Všeobecný opis ochorenia
Bolesti v chrbte sú “ľudovým ochorením”. Po infekte je to druhý najčastejší dôvod na vyhľadanie lekára. Prvé ťažkosti často síce miznú spontánne a bez liečenia, ale u viac ako 60 % sa objavujú nové ťažkosti. O chronifikácii sa hovorí, ak symptómy pretrvávajú viac než dvanásť týždňov. Osobitosťou bolestí v chrbte sú často ťažko rozčleniteľné, vzájomne sa striedavo ovplyvňujúce komponenty z organických a psychických príčin.
V počiatočnej fáze ochorenia sa ešte často objavujú nešpecifické ťažkosti. Tie sa môžu prejavovať rannou meravosťou, napätím alebo slabosťou. Tákéto symptómy sa väčšino bagatelizujú alebo sa potlačia aktivitou. V neskorších štádiách sa potom symptómy objavujú s väčšou prudkosťou a dlhším trvaním ochorenia. V tejto súvislosti možno rozlišovať náhle sa vyskytujúcu bolesť v chrbte (lumbago) od stimulačného syndrómu koreňa (lumbálna ischialgia) s bolesťami v krížoch, ktoré sa tiahnu aj do nôh. Najťažšiu formu ochorenia predstavuje prolaps medzistavcových platničiek.
Príčiny / diferenciálne diagnózy
Diferenciálne diagnózy, čiže ochorenia s podobnými symptómami, sú pri bolestiach v chrbte veľmi početné. Tým je zrejmé, že tu ide o komplexné ochorenie, pri ktorom sa aj môžu objaviť rôzne príčiny súčasne. Tabuľka poskytuje prehľad o veľkom počte možných organických príčin.
- Vrodené príčiny - Spina bifida (otvorený miechový kanál)
- Príčiny podmienené zranením - Hyperextenzné poranenie krčnej chrbtice (HWS), fraktúra tela stavca, posunutie stavcov, prerušenie nervového koreňa
- Novotvar / tumor - Neurinóm, meningeóm (tumor nervového púzdra, tumory na telách stavcov mimo miechy, matastázy (rozptýlené matastázy tumorov)
- Zmeny látkovej výmeny - Zápal nervov u diabetidov, funikulárna myelóza
- Otrava - Odvykanie od alkoholu, opiátov a prípravkov proti bolesti
- Zápal - neurobolerióza, neurolues, spondylitis, discitis, epidurálny absces
- Opotrebovanie / degenerácia - lumbosakrálna spondylóza, lumbosakrálna stenóza, zúženie nervového vývodu, morbus Bechterew, morbus Paget, bolesti v bedrovom kĺbe, odvápňovanie kostí (osteoporóza)
- Cievy ako príčina - neuryzma aorty (chorobné rozšírenie tepny), arteria spinalis
- Mechanická príčina - Zovretie nervu, pooperačné zmeny, meningomyelokéla, pseodomeningokéla
- Poperačné zmeny - Meningomyelokéla, pseudomeningokéla
Dôvodom časť ťažkostí je chybné držanie tela a nesprávne zaťažovanie chrbtice. Nevedomá kompenzácia bolestivého držania tela svalovou kontrakciou vedie k napínaniam a k novým bolestiam. Klasický pekelný kruh sa začína.
Bolesti pritom spôsobuje zadný pozdĺžny väz, ktorý sa nachádza na zadnej strane tiel stavcov pozdĺž osi tela. V tomto čase sa vyvýšenou medzistavcovou platničkou ešte presunie intaktný väzivový prstenec. Pri syndróme miechového koreňa vystujpuje medzistavcová platnička natrhnutým anulus fibrosus, vláknintým pevným prstencom, ktorý spája mäkké jadro medzistavcovej platničky so stavcami, dozadu a dráždi nervový koreň. Pritom vo vnútri nervového tkaniva dochádza ku komplexným zmenám. Okrem toho bola pozorovaná porucha prekrvenia, chronický zápal, nervový opuch a vylúčenie určitých bielkovín. To posledné zohráva v rámci bolestí “posolskú” rolu.
Z psychosomatického hľadiska neexistuje nijaký jednotný model osobnosti alebo konfliktu. U postihnutých pacientov však možno často dokázať isté štruktúry osobnosti. Týkajú sa spracovávania konfliktov závislosti a nezávislosti. Ďalej sa objavuje túžba po činnosti a pracovné úsilie. Označuje sa to aj ako “syndróm výdrže / nevzdávania sa”.
Diagnóza
Práve kvôli úzkemu vzťahu bolesti a psyché je starostlivá anamnéza obzvlášť dôležitá. Istú úlohu môže zohrávať aj anamnéza povolania, pretože napr. povolania, kde sa výlučne stojí alebo sedí, môžu ťažkosti zosilniť alebo v prípade skladníka, ktorý musí zdvíhať ťažké bremená, dokonca spôsobiť. Na posúdenie bolestí a kontrolu neskoršej liečby sú nevyhnutné anamnézy bolestí a denné záznamy o bolestiach. V obidvoch prípadoch pacient dokumentuje svoje vnímanie bolestí v priebehu dňa pomocou analogickej stupnice.
Na vylúčenie eventuálneho poškodenia nervov alebo na určenie jeho rozsahu je potrebné neurologické vyšetrenie. Priradenie pocitu bolesti istému nervu uľahčuje aj cielená diagnostika hĺbkového snímkovania (CT a MRT) a rozhodnutie o ďalšej liečbe.
Rádiologickú základnú diagnostiku predstavuje röntgénové snímkovanie chrbtice na dvoch úrovniach. Poskytuje informácie o držaní chrbtice a o prípadných kostných zmenách. Pri určitých nejasných otázkach môžu byť nápomocné priečne a funkčné snímky, pretože napr. poskytujú informácie o pohyblivosti. Dodatočne môžu byť hĺbkovými snímacími metódami cielene vyšetrené určité úseky chrbtice. Na to sú vhodné CT a MRT. Za normálnych okolností stačí vyšetrenie bez kontrastných látok. Ak sa predsa len predpokladá zápal alebo tumor, nemožno do kontrastnej látky upustiť. Na získanie informácií o miechovom kanále a spinálnych nervoch sa môže v mimoriadnych prípadoch previesť myelografia. Tu sa do durálneho vaku vstrekuje kontrastná látka. Tým sa v ňom ležiaca miecha a korene nervov na röntgénovej snímke ukážu nepriamo ako vyčlenenia kontrastnej látky. Počítačovou tomografiou nasledujúcou po myelografii sa miecha môže v mimoriadnych prípadoch lepšie posúdiť.
Terapia
Terapia bolestí v chrbte nie je z pohľadu chronického charakteru jednoduchá a vyžaduje si spoluprácu pacienta.
Organické príčiny
Liečba začína, pokiaľ to nález povoľuje, najprv takzvanou konzervatívnou terapiou, čiže liečbou s prípravkami proti bolestiam a znehybnením. Na odbremenenie iritovaných nervov môže byť nevyhnutné polohovanie v špeciálnej posteli. V oblasti krčnej chrbtice sa zakladá stabilizujúci korzet.
Ako prípravky proti bolesti sa nasadzujú nesteroidné antiflogistiká. Kombinujú zmiernenie bolesti s protizápalovým efektom. Ako veľmi efektívne sa na liečbu akútnych a chronickým bolestí osvedčili CT-riadené injekcie s lokálne účinkujúcimi prípravkami proti bolesti eventuálne v kombinácii s kortikoidmi. Tu sa pod dohľadom CT nanesie na bolesti spôsobujúcu štruktúru prostriedok proti bolesti – kontrolovaný kanylou. V závislosti od východiskového miesta bolesti môžu byť prostriedkami proti bolesti „obstrekované“ korene nervov, facetové kĺby alebo epidurálny priestor/dutina. Prípravky proti bolesti a kortikoidy by však mali podľa možnosti byť užívané len obmedzenú dobu, pretože inak treba rátať s vedľajšími účinkami alebo vôbec s trvalými poškodeniami.
Na posilnenie chrbtového svalstva sa aplikujú fyzioterapeutické opatrenia (napr. „školenie chrbta“). Usiľujú sa o posilnenie chrbtového svalstva, o odbremenenie oporného aparátu chrbtice. Prostredníctvom masáže môže byť dosiahnuté uvoľnenie svalstva. Toto sa dodatočne podporuje éterickými olejmi a aplikáciou tepla. Osobitné formy masáží – ako shiatsu a reflexná masáž – zdôrazňujú jednotu tela, ducha a duše. Ich základom je iné chápanie tela ako u obvyklých metód, ktoré sú silne mechanické.
Ďalej sa odporúča športová činnsoť. Tu sú vhodné skôr druhy športu, ktoré odbremeňujú chrbticu (napr. plávanie) a ktoré rovnomerne zaťažujú krvný obeh.
Operácia sa v súčasnosti prevádza len veľmi zdržanlivo, pretože našťastie existuje tendencia spontánneho odznenia symptómov. Operácia je absolútne nevyhnutná pri ťažkých poškodeniach nervov masívnym prolapsom medzistavcových platničiek, motorickými ochrnutiami ako aj pri poruchách sfinktera močového mechúra kompresiou krčnej miechy. Operácia sa môže zvažovať, ak konzervatívna liečba zlyhá alebo ak sa prolapsy medzistavcových platničiek často opakujú. Okrem veľkej otvorenej operácie boli vyvinuté aj minimálne invazívne metódy, ktoré sa však stále používajú len v menej vážnych prípadoch a môžu sa aplikovať len pri určitých príčinách bolestí. Patrí sem chemonukleóza, t.zn. chemické rozpustenie medzistavcovej platničky enzýmami, alebo ak ďalšia metóda odparenia častí medzistavcovej platničky laserom. Ďalej existujú endoskopické metódy.
Psychosomatika
Príslušne k úzkemu spojeniu psyché a organickej príčiny sa pri liečení navrhuje úzke spojenie fyzioterapie a psychoterapie. Tu sa ako vhodný osvedčil trojfázový model.
Vo fáze všeobecného uvoľnenia sa pacientovi umožňuje regresia pokojom na lôžku, aplikáciou tepla a prípravkov proti bolesti.
V druhej fáze sa cielene pôsobí na uvoľnenie postihnutého úseku chrbtice. Tu sa používa aj fyzioterapia.
V tretej fáze leží váha na školení vlastného vnímania tela s cieľom rozpoznať tak telesné ako aj duševné záťaže a zaobchádzať s nimi s pokojom. Pacient sa má naučiť ako zaobchádzať so svojou aktivitou a ako rozpoznávať možné príčiny nadmernej aktivity.
Rehabilitačné opatrenia
Najdôležitejšími opatreniami sú školenie správneho držania tela a fyzioterapia.
Čo môžeme robiť sami?
V prípade chronických bolestí môže pacient svoje celoživotné trápenie v značnej miere priaznivo ovplyvniť vlastnou iniciatívou. V prvom rade sem patrí redukcia telesnej hmotnosti a športová činnosť. Obzvlášť vhodné sú druhy športov, ktoré podmieňujú výdrž a ktoré priveľmi nezaťažujú chrbát, ako napr. jogging. V tejto súvislosti treba tiež obzvlášť spomenúť „školenie chrbta“. Jeho cieľom je osobitnými gymnastickými cvičeniami posilniť oporný svalový aparát chrbtice, aby sa odbremenili väzivá a medzistavcové platničky.
Vedomím ovládaním všedného dňa sa môže zabrániť recidívam podmieneným zaťažovaním. Sem napríklad patrí zdvíhanie bremien z bedier s vyrovnaných chrbátom. Pri vysávaní a čistení sa dostatočne dlhými pracovnými nástrojmi môže dosiahnuť správne držanie tela, ktoré rovnako odbremeňuje chrbát.
Na podporu uvoľnenia prichádzajú do úvahy rôzne metódy. Popri masáži je vhodná aj autosugescia a meditácia.
