logo
Sme.sk | Primar.sk | Bolesť | Bolesti tváre, neuralgia trigeminu
Všeobecné informácie

Všetky bolesti na tvári sú sprostredkované trigeminom. Doslovne preložené znamená trigeminus “trojklanný nerv”, čím je opísané, že sa tento nerv po výstupe z lebečnej spodiny delí na tri vetvy, z ktorých tá prvá sprostredkováva pocity z čela, očí a čelovej dutiny, druhá z líc a hornej čeluste spolu k nej prináležiacimi zubami a tretia sprostredkováva pocity z oblasti spodnej čeluste.

Z totho práve povedaného je zrejmé, že pri výskyte bolestí tváre musia byť najprv vylúčené ochorenia očí, prinosových dutín a zubov, predtým ako sa vôbec čo len pomyslí na ochorenie tvárového nervu. Potom čo tento nerv začína ďaleko v mozgu a zanecháva za sebou dlhšiu trasu v lebke, predtým ako vychádza na lebečnej spodine, môžu aj iritácie nervu pozdĺž tejto dráhy spôsobovať bolesti v oblasti zásobenia nervom – napríklad tumor .

 

Neuralgia trigeminu

Nie každá bolesť na tvári, ktorá nie je symptómom špeciálneho orgánového ochorenia (napr. chorý zub), môže byť hneď označená ako neuralgia trigeminu; nato je potrebná existencia celkom určitých symptómov, ako je následne uvedené. Presné rozlišovanie je dôležité hlavne preto, lebo z toho vyplývajú rozdielne terapeutické konzekvencie.

 

Príčiny

Nerv trigeminus – piaty nerv mozgu – vychádza z uhla medzi malým mozgom a takzvaným mostom, potom prechádza úsekom na lebečnej spodine, tvorí nervový uzol, ganglion Gasseri (názov podľa anatóma, ktorý ho zaznamenal), aby potom, pod a trochu za očnou jamkou, opustil lebečnú dutinu a rozvetvil sa na svoje tri vetvy. Predstava je taká, že nerv je vo svojom priebehu stlačený, a tým sa poškodí jeho nervová pošva, čím potom dochádza k spontánemu “vybitiu” nervu. Tento tlak je – zriedkavo – spôsobený tumorom, častejšie krvnými cievami, ktoré s nervom blízko susedia. Ide väčšinou o tepny (artérie), ktoré asi v rámci kôrnatenia ciev, aké sa často objavuje s pribúdajúcim vekom, tuhnú, tlčú proti nervu, dráždia ho a snáď dokonca poškodzujú nervovú pošvu.

Poškodenie nervovej pošvy je aj charakteristikou sklerózy multiplex, a tak nie je prekvapujúce, že časť – približne 4 % - chorých na sklerózu multiplex ochorie na neuralgiu trigeminu. U týchto pacientov môžu byť napadnuté aj obe polovice tváre. Tento mechanistický pokus vysvetlenia vzniku neuralgie trigeminu sa dá ľahko pochopiť a väčšinou vedie k naozaj úspešnému terapeutickému pokusu. Napriek tomu tým nie je vysvetlené, prečo je spustené periférne dráždenie žuvaním alebo hovorením, alebo prečo sa – aj bez liečby – objavujú medzi záchvatmi dlhé prestávky. A nie u každého pacienta, ktorý trpí na neuralgiu trigeminu, sa pri počítačovej alebo jadrovej tomografii lebky nájdu zodpovedajúce nápaditosti krvných ciev susediacich s nervom. Ako ďalšia príčina vzniku neuralgie trigeminu sa teda predpokladá prehnaná aktivita v samom jadre trigeminu – podobne ako pri epilepsii. Ozajstný dôkaz vzniku neuralgie trigeminu ešte chýba. Napriek tomu viedli práve predstavené úvahy čiastočne k úspešným liečbam.

 

Častosť

Obsiahle epidemiologické vyšetrenia týkajúce sa častosti neuralgie trigeminu ešte chýbajú, napriek tomu možno povedať, že ide o veľmi zriedkavé ochorenie, na ktoré každý rok ochorejú približne štyri osoby zo 100 000. Prvé prejavy sa väčšinou objavia po 50. roku života. Zdá sa, že ženy sú postihované častejšie, okrem toho trpia 4 % chorých na sklerózu multiplex aj na neuralgiu trigeminu. Pravdepodobnosť ochorenia rastie s pribúdajúcim vekom a osoby s vysokým krvným tlakom sú postihované častejšie.

 

Symptómy

Neuralgia trigeminu je príznačná výskytom náhle sa objavujúcich, extrémne silných, “zničujúcich”, veľmi krátko trvajúcich bolestí (zlomky sekúnd až ca. 2 minúty), ktoré sa môžu často a rýchlo opakovať, avšak sú prerušované intervalmi bez bolestí. Tieto bolesti sa často opisujú ako “bleskurýchle vystreľujúce z neba, nárazové, impulzívne”. Tieto záchvaty sa typicky objavujú po dotknutí sa líc, čela, často pri hovorení, čistení zubov alebo pri žutí a prehĺtaní. Pri denne pretrvávajúcich záchvatoch to môže bez odbornej liečby u pacienta viesť k silnej strate telestnej hmotnosti a k nedostatku tekutín, pretože takýto pacient zo strachu pred novými záchvatmi bolestí viac neje a nepije, a neberie ani dôležité lieky.

Niekedy je postihnutá polovica tváre sčervenelá a vzniká zvýšená slintavosť. Ochorenie väčšinou začína silne jednostranne a postihuje najprv jeden z troch nervových vetiev. Pri dlhšie trvajúcej a nedostatočnej liečbe sa bolestivá zóna často rozšíri, takže sú postihnuté viaceré nervové vetvy. Bolesti pri neuralgii trigeminu patria k najsilnejším bolestiam vôbec a v niekoľkých prípadoch už dokonca viedli k sebevraždám.

 

Diagnóza

Kým pri mnohých iných bolestiach hlavy ako migréne alebo hypotonickej bolesti hlavy sa možno aparatívnej diagnostiky zriecť, je pri neuralgii trigeminu nutne potrebná, a síce na jednej strane na vylúčenie symptomatickej neuralgie trigeminu (napr. tumoru), a na druhej strane na rozoznanie iritácií trojklanného nervu v malom mozgu / uhle mostu artériosklerotickými cievnymi vinutiami.

Klinicko-neurologické vyšetrenie je pri typickej neuralgii trigeminu nenápadné. Na vylúčenie iných príčin môžu byť potrebné nosno-ušno-krčné alebo zubné lekárske vyšetrenia, pri podozrení na sklerózu multiplex sa vykonáva lumbálna punkcia (odobratie a vyšetrenie miechového moku).

 

Diferenciálne diagnózy

Pod diferenciálnou diagnózou rozumieme vymedzenie hranice k iným obrazom chorôb s podobnými symptómami a nálezmi. Pri neuralgii trigeminu je dôležité rozlíšenie od atypickej bolesti tváre, ktoré môže byť občas ťažké, a – predovšetkým pri napadnutí prvej vetvy trigeminu, čelovej vetvy – rozlíšenie od postzosterickej neuralgie (tu jednoduchým spôsobom diagnózu uľahčujú predchádzajúce pľuzgierovité vyrážky). Aj pri Clusterových bolestiach hlavy dochádza k záchvatovitým bolestiam, nasledovaným intervalom bez bolestí. Aj tu je typické sčervenanie oka a slzenie. Záchvaty pri Clusterových bolestiach hlavy sa na rozdiel od neuralgie trigeminu často objavujú v noci a sú lokálne ohraničené na oko, kým bolesti (zriedkavej) neuralgie trigemonu čelovej vetvy postihujú celé čelo a oko. Aj artrotické ochorenia čelustného kĺbu (takzvaný Costenov syndróm) a dokonca muskulárne napätia krčného svalstva môžu viesť k bolestiam tváre.

 

Terapia

Prípravky proti bolesti, a síce tak neopioidá (ako napr. acylpirín), ako aj opioidá (valoron, tramal, a dokonca morfín) sú žiaľ väčšinou neúčinné. Ak pacienti užívaním opiátu predsa len profitujú, je to väčšinou nie vďaka bolesť tíšiacim zložkám, ale vďaka sedatívnym (“unavujúcim”) komponentom lieku. Pretože prípravky proti bolesti, užívané spravidla orálne, potrebujú minimálne 30 minút na začatie účinkovania, záchvaty bolestí sú vtedy už ale často preč, nedá sa účinnosť prípravku proti bolesti väčšinou posúdiť, resp. symptóm, ktorému treba zabráni, už neexistuje. Hlavný cieľ spočíva v profylaxii proti záchvatom. Medikamentózna liečba 1. voľby pozostáva z pomalého zvyšujúceho dávkovania carbamazepínu (tegratal, timonil a.i.). Toto nie je nijaký prostriedok na utíšenie bolesti, ale klasický liek na liečbu epileptických záchvatov, a preto sa nasadzuje aj pri týchto bolestiach, ktoré sú nepredvídateľné ako epileptický záchvat. Avšak tu nemožno očakávať žiadne zmiernenie bolestí, ale skôr redukciu častosti záchvatov, najlepšie až na nulu. Ak by sa predsa ešte záchvaty objavovali, nebudú o nič menej bolestivé. Carbamazepín má napriek svojmu veľmi dobrému účinku proti záchvatom u mnohých – tu väčšinou starších pacientov – značné vedľajšie účinky (nevoľnosť, únava, inapatencia), čo má pri rýchlom zvyšovaní dávok za následok odmietanie lieku pacientom, alebo pri veľmi pomalom zvyšovaní dávok lieku posúva očakávaný úspech terapie zodpovedajúco ďalej.

Pravidelné užívanie, najlepšie v spomalenej forme (oneskorené uvoľnenie účinnej látky v tele), je dôležité, carbamazepín nie je “spotrebným” liekom. Iniciačné (objavujúce sa pri prvých užívaniach) vedľajšie účinky odznievajú väčšinou v priebehu prvách 10 dní.

Nasadené môžu byť aj iné lieky na liečbu epilepsie, takzvané antikonvulzíva: phenytoin (prostriedok 2.voľby ), clonazepam (ribotril) a aj baclofen. Používa sa aj farmakum gabapentin (neurotin). Pritom účinnosť presahujúca dobu 5 mesiacov nie je pevne stanovená. Avšak aj u týchto liekov možno očakávať podobné vedľajšie účinky. Aby sa im pokiaľ možno zabránilo, je potrebné pomalé zvyšovanie dávok až k vlastnej hladine účinku. Tá v dôsledku vedľajších účinkov nemusí byť často vôbec dosiahnutá (napr. pri baclofene a lioresale).

 

Medikamentózna terapia (stupňovitá schéma)

  • Carbamazepin
  • Phenytoin
  • Kombinácia carbamazepinu s phenytoinom
  • Kombinácia carbamezepínu alebo phenytoinu s clonazepamom alebo baclofenom alebo nerupleptikom, napr. pimozidom

 

Pri neuralgii trigeminu môžu pomôcť aj blokády nervov, ako všeobecne pri posilňovaní už medzičasom dobre zvládnutej symptomatiky záchvatov. Predovšetkým sú to infiltrácie fossa pterygopalatina (to je malá priehlbina na lebečnej spodine, ktorou prechádza druhá a tretia vetva trigeminu) dlho účinkujúcim lokálnym anestetikom. Pritom lekár vpichne punkčnou kanylou pod jarmový oblúk, v blízkosti čelustného kĺbu. Ďalšou možnosťou je blokáda ganglionu stellatum, čiže injekcia s lokálnym anestetikom vedľa štítnej žľazy, alebo blokáda ganglionu cervikale superius, čiže injekcia cez otvorené ústa do blízkosti vrchného polsu hltanovej mandle.

Zákrok blízky medicínskemu laikovi, ktorý sa predtým aj skutočne častejšie robil, totiž chorý nerv jednoducho celkom predeliť (takzv. exheréza, rizotómia), sa už vôbec nerobieva, pretože popri očakávanej strate citu v polovici tváre boli následkami často ešte horšie a hlavne už absolútne neovplyvniteľné bolesti.

Neurochirurgické invazívne terapie by sa mali prevádzať až pri zlyhaní úplne využívanej dávky medikamentóznej terapie.

Pri mikrovaskulárnej dekompresii (operácii podľa Janetta) sa pacientovi ležiacemu v plnej narkóze cez malú trepanáciu (otvorenie lebky) za uchom uvoľní koreň trigeminu a medzi koreň nervu a krvné cievy, ktoré trojklanný nerv dráždia, sa vloží malá umelá vložka. Operácia podľa Janetta má pritom tú výhodu, že nerv je chránený, a sa nepoškodí – ako sčasti pri termokoagulácii a mikrokompresii, aby sa znížila jeho dráždivosť. Toto poškodenie nervu môže mať totiž za následok poruchy citlivosti na tvári.

Naproti tomu sa termokoagulácia alebo aj kompresívna liečba nervu prevádza v gangliu trigeminale (gangliu Gassen).

Akupunktúrna liečba môže v ojedinelom prípade pomôcť, pritom sa zriedka napichuje v akútnom záchvate a ak, potom na zdravej polovici tváre.

 

Prognóza

U polovici pacientov sa objavujú fázy celkom bez bolestí aj bez užívania liekov, ktoré môžu trvať dlhšie ako šesť mesiacov, u približne 20 % postihnutých aj dlhšie ako jeden rok. Na toto sa musí myslieť, predtým ako sa zvolí operatívna metóda. Na druhej strane, žiadna z menovaných liečebných metód – vrátane operatívnej – nezaručí uzdravenie navždy, aj keď po operácii sú pacienti často na rozlične dlhú dobu celkom bez bolestí.

 

Atypická bolesť tváre

Táto bolesť stojí v protiklade k “typickej tvárovej bolesti”, k neuralgii trigeminu.

 

Symptómy

Najprv dochádza k epizodickým, neskôr k denne sa objavujúcim pálivým, “vŕtavým” bolestiam bez jednoznačného priradenia k nejakej vetve trigeminu. Okrem bolestí sa často objavuje aj necitlivosť (ale žiadne zníženie citlivosti) a značná citlivosť na - za normálnych okolností inak nebolestivé - dráždenia, čiže napríklad pri ľahkom dotyku kože. Ako protiklad k záchvatu pri neuralgii trigeminu, pri ktorom po záchvate vždy nasleduje celkom bezbolestná fáza, trpí pacient pri atypickej bolesti tváre na trvalé bolesti. Často sa vyskytujú následne po zubných alebo nosno-ušno-krčných operatívnych lekárskych zákrokoch, alebo sa nimi zosilnia. Symptómy sa väčšinou podobajú symptómom akútneho zápalu, pričom sa vtedy buď nenájde žiadny nález na zuboch, prinosových dutinách alebo na čelustnom kĺbe, alebo sa tu nevyskytuje žiadny symptómom adekvátny chorobný nález. Zriedka sa pri atypickej bolesti tváre môžu objaviť záchvatovité bolesti ako pri neuralgii trigeminu. Komplikujú zaradenie obrazu bolesti. Nápadné je časté spojenie so psychickými zmenami. Dve tretiny postihnutých trpí súčasne na depresívne rozladenie.

 

Diagnóza

Atypická bolesť tváre je “vylučovacia diagnóza”, t.zn. že nastáva, ak sú vylúčené všetky ostatné bolesti hlavy. Aby sa spoľahlivo vylúčilo ochorenie, pre ktoré bolesť predstavuje len alarmujúci signál, nasleduje vždy podrobná – ale bezpodmienečne nie-invazívna – diagnostika týkajúcich sa odborných častí. Obzvlášť dôležité je rozlíšenie od neuralgie trigeminu, pretože pri tejto môžu pomôcť operácie, naproti tomu sú operácie pri atypickej bolesti tváre kontraindikované. Nie pretrvávajúca bolesť v ďalšom priebehu ochorenia, ale eventuálne novo sa objavujúce zníženie citlivosti, ktoré sa nedá vysvetliť predchádzajúcim chirurgickým zákrokom, musí byť podnetom pre novú diagnostiku.

 

Terapia

Spoľahlivé uprednostňované liečebné odporúčanie pre atypickú bolesť tváre neexistuje. Najdôležitejšie je však zabránenie bolestivým zákrokom, vyšetreniam a vôbec operáciam (“aby sa videlo, či tam predsa len niečo nie je”), pretože sa vzápätí bolesti typicky natrvalo zosilnia. Nie je to jednoduché, pretože pacienti často tak dlho menia lekárov, až kým jeden predsa len nevytrhne zub, nezoperuje čelustnú dutinu alebo neuvoľní nerv. Bolesti sa pri rozptýlení často berú menej vážne.

Psychologické terapie proti bolesti sprostredkúvajú pacientovi aktívne zaobchádzanie s bolesťou.

Aj antidepresíva s nízkym dávkovaním sedatívneho (“unavujúceho”) typu, užívané prednostne večer, by mali bolesti “držať skrátka”. Naproti tomu sa výslovne neodporúča užívanie závislosť spôsobujúcich takzv. trankvilizérov ako válium, adumbran a.i. Zvyšné prípravky proti bolesti – neopioidá rovnako ako opioidá – sú väčšinou neúčinné. Ak pacient predsa len hovorí o zlepšení pri užívaní opioidov, musí sa zistiť, či tento bolesť znižujúci efekt predsa len nejde na konto sedatívnych komponentov opioidu. Vtedy je nasadenie sedatívneho antidepresíva však lepším rozhodnutím.

U časti pacientov môže byť účinná akupunktúra.

Transkutánnou elektrickou nervovou stimuláciou (TENS) sa pacientovi ponúka metóda úplne bez vedľajších účinkov, ktorá môže bolesti celkom oslabiť, pričom je mechanizmus účinku prinajmenšom čiastočne podobný účinnému mechanizmu akupunktúry. Oproti nej má TENS prednosť, že pri predpísaní prístroja môže pacient liečbu prevádzať sám doma a má prístroj vždy – v každej dennej či nočnej dobe – k dispozícii. Tým je oslobodený od stálych návštev lekára. Tieto prístroje dnes majú už väčšinou veľkosť cigaretovej škatuľky a dajú sa ľahko pripevniť na opasok nohavíc, takže pacient môže ostať mobilný. Prístroj vysiela do bolestivej oblasti jemné elektrické prúdy.

Väčšia časť pacientov profituje aj – prinajmenšom na začiatku ochorenia – z blokád nervov, a síce z blokád na ganglione cervicale superius (čiže injekcie cez otvorené ústa do blízkosti horného polsu hltanovej mandle) alebo z blokády hviezdicového ganglia (injekcia s lokálnym anestetikom vedľa štítnej žľazy). Tieto blokády sú väčšinou robené anesteziologicky školeným terapeutom; výsledky týchto blokád sú tým lepšie, čím skôr sa urobia.

V neskoršom priebehu sú pomocnými a zaraďovanými metódami autosugestívne metódy ako autogénny tréning a biofeedback. Možno sa ich naučiť u psychoterapeuta školeného na terapiu proti bolesti.

 

Prognóza

Väčšinou sa nepodarí, aby bol pacient navždy celkom bolestí zbavený. Musí vedieť, že po prechodných zlepšeniach môže dôjsť k recidívam, a že lekári a psychológovia môžu často pomôcť len bolesti zmierniť, lepšie s nimi žiť a predovšetkým zabrániť nezmyselným operáciám.

nedeľa 25. 1. 2004 10:32 | Primar.sme.sk
© 2004 Petit Press. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ. Spravodajská licencia vyhradená.

najčítanejšie
  • 24h
  • 3dni
  • 7dní