logo
Sme.sk | Primar.sk | Choroby | Zápal kostnej drene, osteomyelitída
Prehľad

Zápalové ochorenia kostí sú infekcie takmer vždy spojené s pôvodcami ochorenia. Väčšinou sa pritom jedná o bakteriálne infekcie spôsobené baktériou Staphylococcus aureus. Hnisavý zápal kostí vyplývajúci z takejto infekcie je často ťažkým ochorením celého tela. Podľa presnej príčiny vzniku sa rozlišuje endogénna a exogénna forma.

Pri endogénnej osteomyelitíde, nazývanej aj hematogénna osteomyelitída, sú zárodky rozvlečené z ložiska infekcie mimo kosti, napr. z čelustnej dutiny, krvnou cestou do kostnej drene, a tam sa usídlia. Endogénny zápal kostnej drene sa vyskytuje prevažne u detí a mladistvých a len ojedinele u dospelých. Obzvlášť obávaným je u dojčiat a malých detí do druhého roku života, pretože sa tu môže – v dôsledku špeciálnych podmienok prekrvenia v kosti – neobmedzene rozšíriť na susedné kĺby.

Pri endogénnom zápale kostnej drene treba rozlišovať akútne a chronické formy priebehu. Okrem toho existujú špecifické formy ako takzvaný Brodieho absces, tuberkulózna osteomyelitída a Morbus Paget.

Exogénna osteomyelitída vzniká ako následok nehôd ( = posttraumatická osteomyelitída) alebo operácií ( = pooperatívna osteomyelitída). Pri nich vnikajú pôvodcovia ochorenia do kosti, a tam sa rozšíria. Obzvlášť ohrozené sú oblasti so zníženým prekrvením. Aj tu sa rozlišujú akútne a chronické priebehy.

Zápaly kosti vykazujú často veľmi premenlivé, často dlhoročné priebehy. V mnohých prípadoch musia byť liečené kombináciou antibiotickej terapie a chirurgického odstránenia ložiska pôvodcu. Aj po dlhších intervaloch bez ťažkostí môže dôjsť k opätovnému prepuknutiu ochorenia. Preto je dôležité využiť všetky opatrenia na zabránenie takejto infekcie.

 

Definícia

Pri osteomyelitíde ide o akútny alebo chroniký zápal kostnej drene.

Až do 14. storočia bolo v nemecky hovoriacich oblastiach používané slovo „Bein“ (= noha) v zmysle „kosti“. Až potom sa postupne začal presadzovať pojem „Knochen“ (= kosť), ktorý sa vzťahuje na strednohornonemecké sloveso „knochen“ s významom „tisnúť, tlačiť“. Slovo „Bein“ (= noha, kosť) ostalo mimochodom v mnohých nemeckých názvoch kostí ako „Hüftbein“ (= bedrová kosť), „Brustbein“ (= hrudná kosť). Klinický pojem osteomyelitída pre zápal kostnej drene sa odvodzuje z gréckeho ostéon = kosť a myelós = dreň.

 

Príčiny

Zápalové ochorenia kosti sú takmer vždy zapríčinené infekciami pôvodcami ochorenia, väčšinou baktériami. Vo väčšine prípadov sa pritom jedná o baktériu Staphylococcus aureus. V detskom veku popri nej zohrávajú rozhodujúcu úlohu aj streptokoky, meningokoky, pneumokoky a Escherichia coli.

Pôvodcovia sú buď do vnútra kosti zavlečení z miesta infekcie krvnou cestou mimo kosti (= endogénna alebo hematogénna osteomyelitída) alebo sa do vnútra kosti dostanú otvorenou ranou po nehodách alebo operáciách (= exogénna osteomyelitída). Priebeh a stupeň vážnosti ochorenia na jednej strane závisí od agresivity daného pôvodcu (= virulencie) a na druhej strane od obranyschopnosti postihnutého pacienta.

 

Endogénna osteomyelitída

Vznik

Pri endogénnej osteomyelitíde (gréc. endo = vnútro, genes = vzniknúť z/zo) sú pôvodcovia ochorenia krvou zavlečení z ložiska infekcie do kostnej drene. Východiskovými bodmi takejto zavlečenej infekcie môžu byť napr. mandle (pri tonzilitíde = zápale mandlí), prinosové dutiny (pri sínusitíde = zápale prinosových dutín), zuby (pri zápale zubných koreňov) alebo koža (pri furunkele = hinsavom zápale tukových žliaz).

Zárodky sa usídľujú v kostnej dreni a vedú k malým abscesom (= nahromadeniam hnisu). Závisí predovšetkým od obranyschopnosti postihnutého pacienta, či sa vzniknuté abscesy rozšíria alebo či ostanú lokálne ohraničené. Tak môže rovnaký typ pôvocu ochorenia vyvolať všetky formy priebehu infekcie - od akútneho, život ohrozujúceho až po chronické ochorenie, ktoré niekedy nespôsobuje takmer nijaké ťažkosti.

Okrem toho závisí priebeh ochorenia, kvôli rôznemu prekrveniu kostí, od veku postihnutého. U dojčiat a malých detí do druhého roka života idú krvné cievy v kostnej dreni priamo z takzvanej metafýzy, rastovej zóny kosti, epifýzovou škárou do epifýzy, koncovej časti kosti na prechode ku kĺbu. Pôvodcovia preto môžu krvou preniknúť z kostnej drene do kĺbov a viesť ku kĺbovej vodnatine (pyarthros). Následkom toho sú podľa okolností ťažké poškodenia kĺbu s deformáciami a poruchami rastu.

U detí a mladistvých v rastovom veku nie je epifýzová škára naproti tomu prekrvená, a predstavuje teda pre baktérie neprekonateľnú bariéru medzi metafýzou a epifýzou. Infekcie kostnej drene sa preto takmer vždy obmedzujú na metafýzu. Len kĺby ako bedrový kĺb, pri ktorých kĺbové púzdro zahrňuje oblasť metafýzy, môžu byť napádané pôvodcami ochorenia.

Ukončením rastu skostnatejú chrupkovité časti kosti, ochranná medzera epifýzovej škáry zmizne. U dospelých sa infekcie preto môžu opäť rozšíriť až do kĺbov a viesť ku kĺbovej vodnatine. Pôvodcovia ochorenia sa často rozšíria cez okostnicu do kostného okolia a tvoria takzvané fistuly, t. zn. hnisavé spojovacie prechody z kostí do iných telových dutín.

Špeciálnymi, často chronicky prebiehajúcimi formami endogénnej osteomyelitídy sú: takzvaný Brodieho absces, tuberkulózna osteomyelitída a Morbus Paget. Sú skôr zriedkavé a predstavujú vlastné obrazy chorôb s typickými modelmi ochorenia a typickými priebehmi.

 

Častosť

Endogénna osteomyelitída sa prevažne vyskytuje u detí a mladistvých. Mimoriadna častosť sa ukazuje v ôsmom roku života, pričom chlapci ochorejú častejšie než dievčatá. Vo väčšine prípadov sa zápal lokalizuje v stehnovej kosti (= femur) alebo v holennej kosti (tibia).

V dospelom veku je endogénna osteomyelitída skôr zriedkavá. Muži sú ochorením postihovaní častejšie než ženy. Popri dlhých rúrovitých kostiach ako holennej kosti napáda endogénny zápal kostnej drene u dospelých predovšetkým chrbticu.

 

Symptómy

Akútna endogénna osteomyelitída začína hlavne v dojčenskom a detskom veku ako ťažké ochorenie celého tela s vysokou horúčkou až 40°, zimnicou a slabosťou. Oblasť postihnutá zápalom je väčšinou silne červená, opuchnutá a bolestivá pri stlačení.

U dospelých sú celkové symptómy pri existencii akútneho zápalu často len málo zreteľné. Pacienti sa sťažujú hlavne na bolesť a obmedzenie funkcií postihnutej končatiny.

Pri chronických priebehoch osteomyelitídy stojí v popredí bolestivosť zapálenej oblasti. Celkové chorobné prejavy ako horúčka a vyčerpanosť sa často vyskytujú len v tlmenej forme. Pacienti tak väčšinou majú normálnu alebo len ľahko zvýšenú teplotu a necítia sa vážne chorí. Končatina postihnutá zápalom je často trochu prehriata.

 

Diagnóza

V chorobopise pacienta sa spravidla ako predchádzajúce ochorenia dajú dokázať iné infekcie, napr. infekcie pupočnej šnúry u dojčiat. Symptómy a nálezy telesnej prehliadky ako silný opuch, sčervenanie a bolestivosť končatiny bez predchádzajúcej nehody naznačujú už akútny priebeh zápalu v kosti. Krvná analýza ukazuje veľmi zvýšenú koncentráciu bielych krviniek ( = leukocytov) a silne zrýchlenú sedimentáciu ( = rýchlosť sedimentácie krvi) ako celkové znaky zápalovej reakcie v tele.

Pri akútnom priebehu sa pôvodcovia dajú niekedy dokázať takzvanou krvnou kultúrou. Okrem toho je dôkaz pôvodcu možný priamou punkciou postihnutého miesta v kosti.

Pri chronických priebehoch ochorenia sú symptómy menej zreteľné. Aj koncentrácia bielych krviniek a rýchlosť sedimentácie krvi sú len mierne zvýšené.

Aj röntgénové vyšetrenie pomôže pri stanovovaní diagnózy často až v neskoršom štádiu ochorenia, pretože rádiologicky, t. zn. röntgénovými lúčmi viditeľné zmeny v kosti, sa dajú rozoznať až po dvoch až troch týždňoch. V neskoršom priebehu ochorenia sa na röntgénovej snímke ukážu fľakaté zosvetlenia a vyvýšenia okostice z kosti a zvápenatení, takzvané osifikácie. Pri chronicky prebiehajúcej osteomyelitíde dochádza uzavretím krvných ciev k zníženému prekrveniu kosti až ku kostným infarktom, pri ktorých časti kosti odumierajú a ako zvyšky, takzvané sekvestery, ostávajú v oblasti infekcie. Reaktívnym, opätovným tvorením kostného tkaniva v okolí odumretých kostných častí sa ako obruba okolo týchto sekvesterov tvorí väzivové tkanivo, ktoré sa na röntgénovej snímke javí ako svetlá obruba a na klinike sa nazýva aj „truhla / rakva“.

Ďalšiu možnosť diagnostiky ponúka takzvaná scintigrafia kostry. Pri nej sa jedná o vyšetrovaciu metódu, pri ktorej sa pacientovi podávajú rádiofarmaká, čiže (veľmi slabo) rádioaktívne preparáty. Pomocou následného rozdelenia týchto rádioaktívne poznačených substancií v kosti sa dajú dokázať zápalové procesy.

Aj vyšetrenie ultrazvukom (= sonografia) sa čoraz viac používa na stanovenie diagnózy endogénnej osteomyelitídy. Niektoré zo zápalových procesov, ako vyvýšeniny okostice z kosti tvorbou abscesov, sú pri ultrazvuku viditeľné skôr než na röntgénovej snímke.

 

Terapia

Pri akútnej endogénnej osteomyelitíde by mal pacient dodržiavať pokoj na lôžku. Postihnutá končatina sa spravidla fixuje dlahou alebo sádrovým obväzom. Nevyhnutne sa vyžaduje liečenie antibiotikami zodpovedajúcimi spektru pôvodcu. Ak sa už vytvorili abscesy, odstraňujú sa operatívne.

Ak existuje chronická osteomyelitída s tvorbou zvyškov, musia byť tieto chirurgicky odstránené. Poprípade musia byť tieto odstránené časti kosti nahradené takzvanými spongióznymi plastikami, aby sa zachovala funkčná schopnosť končatiny. Pritom sa do chorej oblasti transplantuje kostná substancia z vlastnej zdravej kosti pacienta. Následne po operácii sa na postihnuté miesto v kosti lokálne nanášajú antibiotiká. Dodatočne sa antibiotiká podávajú ako tabletky alebo injekcie.

 

Komplikácie

Nebezpečenstvom každej akútnej endogénnej osteomyelitídy je prechod do chronickej formy. Následkom toho sú značné zmeny v štruktúre kosti s kostnými infarktami, tvorbou zvyškov a reaktívnou osteosklerózou (tvorba väzivového tkaniva), ktorá vedie k strate elasticity kosti a s tým spojenému riziku zlomeniny kosti. Chronické zápaly kosti často prestoja liečbu a majú stále sklon k prepuknutiu, k recidíve.

V dojčenskom a detskom veku vedie akútný zápal kosti často k trvalým poškodeniam v oblasti rastovej zóny, metafýzy. Následne môže dochádzať k ťažkým poruchám rastu s deformáciami a skráteniami postihnutej končatiny. U detí mladších ako dva roky je dodatočné nebezpečenstvo, že infekcia prejde na susedný kĺb postihnutej kosti a zanechá tam ťažké poškodenia.

 

Prognóza

Ak sa akútna endogénna osteomyelitída rozpozná včas a konzekventne sa lieči, je možné uzdravenie bez trvalých následkov. Avšak často, najmä pri tvorbe abscesov, dochádza ku chronickému priebehu ochorenia. Chronické endogénne zápaly kostnej drene sú väčšinou len veľmi ťažko liečiteľné a majú sklon k opätovnému prepuknutiu aj po dlhom čase liečenia.

 

Exogénna osteomyelitída

Vznik

Pri exogénnej osteomyelitíde (gréc. exo = vonku) vnikajú pôvodcovia ochorenia do kosti z vonku, buď otvorenou ranou po nehode (= posttraumaticky) alebo chirurgickým obnažením (= pooperatívne). Zárodky sa rozširujú najmä v oblasti rany, takže v prvom rade vzniká miestny zápal kosti. Hlavnými pôvodcami exogénnej osteomyelitídy sú Staphylococcus aureus, Proteus a Escherichia coli.

Priebeh ochorenia závisí od rôznych faktorov. Cudzorodé materiály, ktoré sa zavádzajú pri chirurgickom ošetrení poškodenia kosti pri nehode, poskytujú pôvodcom možnosť rozšíriť sa v kosti a okolitom tkanive. Ak existuje nedostatočné prekrvenie kosti, napr. z dôvodu iného ochorenia ako diabetes mellitus (= cukrovka) alebo artériosklorózy ( = kôrnatenie ciev) resp. z dôvodu poškodenia krvných ciev kosti nehodou, stúpa nebezpečenstvo, že vniknutí pôvodcovia spôsobia infekciu. Obzvlášť ohrození sú aj pacienti so zníženou obranyschopnosťou, napr. pri imunopresívnej terapii po transplantácii. Tak ako pri endogénnej osteomyelitíde sú možné tak akútne, ako aj chronické priebehy ochorenia.

 

Častosť

Exogénna osteomyelitída sa vyskytuje prevažne u dospelých. Pretože jednou z jej hlavných príčin je poškodenie kosti pri nehodách, napr. pri dopravných nehodách, a muži sú častejšie účastníkmi nehôd než ženy, sú muži ochorením postihnutí častejšie než ženy.

 

Symptómy

Pri akútnej forme exogénnej osteomyelitídy sa väčšinou hneď po operácii vyskytuje sčervenaie, opuch a prehriatie postihnutej oblasti. Pacienti sa sťažujú na bolesti, majú horúčku a cítia sa slabí a vyčerpaní.

Chronická osteomyelitída vykazuje celkom premenlivé priebehy s rôznou symptomatikou. Ochorenie tak môže opäť náhle prepuknúť po dlhej fáze nečinnosti a vykazovať všetky symptómy akútneho zápalu. Popritom existujú chronické priebehy, pri ktorých sa len slabo zjavujú celkové symptómy ako zvýšená teplota, únava a bolesti v zapálenej oblasti. Niekedy sa ochorenie preukazuje iba opakovaným tvorením hnisavých chodbičiek v koži (fistule), z ktorých sa uvoľňuje hnis von.

 

Diagnóza

Súvislosť medzi výskytom akútnej zápalovej symptomatiky a predchádzajúcej operácie alebo poškodenia končatiny sa dá vyvodiť už pri existencii exogénnej osteomyelitídy. V krvnej analýze sa ukáže zvýšená koncentrácia bielych krviniek a zvýšená rýchlosť sedimentácie krvi, ktorá sa však pri chronickej forme neprejavuje tak silne ako pri akútnej.

Ak existuje podozrenie na exogénnu osteomyelitídu, je diagnóza určovaná pomocou röntgénového vyšetrenia. Ako pri endogénnej osteomyelitíde sú na röntgénovej snímke viditeľné akútne zápalové reakcie. V neskoršom priebehu choroby resp. pri chronickej forme sa ukazujú zmeny ako pri endogénne spôsobenom zápale, t. zn. odlupovanie okostice, kostné infarkty, tvorba zvyškov a „rakva“.

 

Terapia

Zlé podmienky prekrvenia poškodenej kosti a jeho okolí väčšinou nedovoľujú na zapálenom mieste vytvoriť dostatočne účinnú koncentráciu antibiotík, ak sú antibiotiká podávané injekčne alebo v tabletkách. Preto sa exogénna osteomyelitída spravidla musí liečiť chirurgicky. Pritom je odstránené hnisajúce a odumreté tkanivo a – ak je to potrebné – vyplňuje sa spongióznymi plastikami. Na postihnuté miesta sa často nanášajú antibiotiká. Dodatočne sa podávajú antibiotiká vo forme tabletiek alebo injedcií.

 

Komplikácie

Exogénna osteomyelitída je obávanou komplikáciou po úrazoch alebo operatívnych zákrokoch. Akútna forma je často ťažkým ochorením celého tela, ktorá môže viesť k sepse (= otrave krvi) s následnými ťažkými poškodeniami orgánov. Chronické zápalové reakcie vedú k prejavujúcim sa štruktúrovým zmenám v kosti s výslednými poškodeniami kostnej stability a pohybovými obmedzeniami. Ak ochorenie prejde na susedný kĺb, môže dôjsť k jeho zmeraveniu a ku skráteniu končatiny. V obzvlášť ťažkých, liečbe vzdorujúcich prípadoch musí byť postihnutá končatina úplne chirurgicky odstránená ( = amputovaná).

 

Profylaxia

Aby sa zabránilo vytvoreniu osteomyelitídy po operácii, treba v nemocniciach siahať po prísnych prevenčných opatreniach. K tomu okrem podávania antbiotík pred operáciou kosti patria hlavne hygienické a operačno-technické úsilia. Pri dodržaní prísnych predpisov bolo v minulosti možné znížiť mieru infekcie pri liečbe zatvorených zlomenín na asi 1 % a mieru infekcie pri otvorených poraneniach na asi 5-10 %.

sobota 24. 1. 2004 13:40 | Primar.sme.sk
© 2004 Petit Press. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ. Spravodajská licencia vyhradená.

najčítanejšie
  • 24h
  • 3dni
  • 7dní