logo
Sme.sk | Primar.sk | Téma | Za porážku často môže srdce

Mávate závraty, búši vám srdce, cítite úzkosť, slabosť a bolesť na hrudi? Môžete mať poruchu srdcového rytmu označenú ako fibrilácia predsiení srdca. Tá môže spôsobiť vážnu katastrofu nielen vo vašom srdci, ale aj v mozgu.

Riziko cievnej mozgovej príhody (CMP) – ľudovo povedané porážky, až päťnásobne zvyšuje fibrilácia predsiení srdca. Odborníci odhadujú, že asi 15 percent všetkých cievnych mozgových príhod spôsobuje práve fibrilácia predsiení (FP). A fibrilácia predsiení stojí aj za zhruba tretinou mozgových príhod u pacientov nad 65 rokov.

Čo sa vlastne pri fibrilácii predsiení odohráva? Dala by sa opísať ako veľmi rýchle a nekoordinované chvenie svaloviny srdcových predsiení, ktoré majú za úlohu vstrekovať krv do srdcových komôr. V dôsledku toho ani komory nepracujú pravidelne a ich práca je menej efektívna. Môže to viesť až k zlyhaniu srdca a krvného obehu.

Riziko vzniku fibrilácie predsiení srdca stúpa s vekom, keď sa stupňuje aj výskyt rôznych rizikových faktorov ochorení srdca a ciev. Fibrilácia je teda často dôsledkom iných ochorení: diabetes mellitus (cukrovky), obezity, z ďalších srdcovo-cievnych ochorení  je to napríklad artériová hypertenzia, nedokrvenie svaloviny srdca (zúženie koronárnych ciev), chlopňové chyby, zápaly srdcového svalu. Fibrilácia predsiení môže nastať napríklad aj po operáciách srdca. Niekedy dokonca môžu stáť za jej vznikom aj ochorenia iných orgánov - štítnej žľazy alebo pľúc a pod...

Trpia ňou mnohí

Pozornosť lekárov púta toto ochorenie už takmer 400 rokov. Fibrilácia predsiení je najčastejšou pretrvávajúcou arytmiou, ktorá má dopad nielen na zdravie obyvateľov, ale i na ekonomiku. Podľa súčasných údajov postihuje 1 - 2% obyvateľstva, čo v prepočte na populáciu nášho svetadielu znamená, že arytmiou trpí 5 - 6 miliónov Európanov. Je to však len špička ľadovca, keďže sa odhaduje, že tretina pacientov svoju arytmiu ani nevníma a prebieha u nich v tichej - asymptomatickej forme, a tým pádom často aj nediagnostikovanej poruchy rytmu.

Ako ju spoznáme?

Ak máte nečakané záchvaty chvenia, často sprevádzané nepríjemnými pocitmi, napríklad závratmi, slabosťou, trombus.jpgbúšením srdca, zadýchavate sa a pociťujete úzkosť a bolesť na hrudi, s najväčšou pravdepodobnosťou môžete mať fibriláciu predsiení. Ak sa nepermanentná (teda nie trvalá) fibrilácia predsiení nelieči, dôsledkom môže byť, že prejde do trvalej (permanentnej) a jej komplikáciou je aj spomínaná cievna mozgová príhoda. Vznikne – laicky povedané - vďaka trombu - krvnej zrazenie, ktorá sa uvoľní pri chvení srdca a následne upchá niektorú z mozgových ciev.

Nebezpečná kombinácia

Tromboembolické mozgové príhody majú pomerne závažné dôsledky. Pacienti s fibriláciou predsiení, ktorí mali mozgovú porážku sú v nevýhode oproti tým, ktorých postihla mŕtvica a boli bez fibrilácie predsiení. Tí prví bývajú dlhšie a častejšie hospitalizovaní,  mávajú častejšie funkčné postihnutia i častejšie recidívy a aj vyššiu úmrtnosť.

V liečbe pacientov s fibriláciou predsiení sa využívajú účinné látky, ktorých úlohou je buď obnoviť normálny sínusový rytmus (antiarytmiká), alebo kontrolovať frekvenciu srdcových komôr pri permanentnej fibrilácii predsiení. Súčasťou liečby je aj užívanie antiagregancií – účinných látok, ktoré znižujú zrážanlivosť krvi narušením funkcie krvných doštičiek a antikoagulancií - liekov na riedenie krvi.

Na základe čoho sa však lekár rozhoduje pre liečbu antiagreganciami a antikoagulanciami?

Kardiologička z Oddelenia arytmií a trvalej kardiostimulácie, NÚSCH a.s. v Bratislave MUDr. Anna Vachulová, PhD., vysvetľuje, že liečba takýchto pacientov sleduje dva základné ciele, ktoré však treba uskutočňovať súbežne: redukciu symptómov a prevenciu závažných tromboembolických komplikácií spojených s fibriláciou predsiení. Voľba konkrétneho terapeutického postupu u daného pacienta je prísne  individuálna. Lekár musí najprv zvážiť viacero dôležitých faktorov, napríklad príčinu poruchy rytmu, závažnosť symptómov, vek, kardiálnu kompenzáciu pacienta.

Lekárka dopĺňa, že prevencia komplikácií, ktoré s fibriláciou súvisia, spočíva v dôslednej antikoagulačnej, resp. antitrombotickej liečbe (zrieďovanie krvi a prevencia vzniku krvných zrazenín), v kontrole komorovej frekvencie a adekvátnej liečbe pridružených srdcovo-cievnych  ochorení. Do popredia sa teda dostal antitrombotický, resp. antikoagulačný manažment pacienta.

Znamená to, že treba znížiť všetky riziká, ktoré môžu viesť k vzniku trombov – krvných zrazenín. Ak sa vzniknuté tromby uvoľnia, môže ich krvný prúd odniesť napríklad do mozgu, tam upchajú cievu a výsledkom je cievna mozgová príhoda. Preto je potrebné u pacienta určiť riziko takejto tvorby a uvoľnenia krvných zrazenín do krvného obehu - tromboembolizmu.

„Samozrejme,“ dodáva kardiologička Anna Vachulová, „pri rozhodovaní o antikoagulačnej liečbe je potrebné zhodnotiť klinický stav pacienta a prihliadnuť nielen na všetky indikácie, ale i na možné kontraindikácie liečby.“  Na zhodnotenie rizika tromboembolizmu je v klinickej praxi niekoľko indexov, ktoré zohľadňujú napr. prítomnosť srdcového zlyhávania, artériovej hypertenzie, vek nad 75 rokov, diabetes mellitus, predchádzajúcu cievnu mozgovú príhodu.

Tromboembolické mozgové príhody, ktoré postihujú pacientov s fibriláciou predsiení, sú pomerne závažné. Takíto pacienti sú často dlhšie hospitalizovaní, častejšie umierajú ako tí, ktorí mali porážku, ale netrpeli fibriláciou predsiení. Čím možno vysvetliť túto podmienenosť?

Fibrilácia predsiení predstavuje „protrombotický stav“. Tvorba trombov nesúvisí iba s aktiváciou faktorov krvnej zrážanlivosti, ale i s predispozíciou na ukladanie trombov. Takýmto najčastejším miestom tvorby a ukladania trombov – krvných zrazenín, je uško ľavej predsiene srdca, odkiaľ môžu byť tromby transportované do systémového obehu.

Súčasne je tu prítomná porucha mechanickej funkcie ľavej predsiene a navyše sa ukazuje, že aj samotná fibrilácia predsiení môže mať prokoagulačný účinok (podporuje tvorbu krvných zrazenín). Výskyt cievnych mozgových príhod u nevalvulárnej fibrilácie (t. j. bez prítomnosti poškodenia chlopní srdca) je 5-krát vyšší ako u pacientov bez FP. Vznik cievnej mozgovej príhody nezávisí od typu fibrilácie predsiení, teda či je paroxyzmálna, perzistentná alebo permanentná.

Tridsaťdňová úmrtnosť pacientov s fibriláciou predsiení je 25 %, do roka umiera až 50 % pacientov s cievnou mozgovou príhodou, ktorá bola podmienená fibriláciou predsiení. Najhoršia prognóza CMP viazanej na fibriláciu predsiení je u pacientov mladších ako 55 rokov. Taktiež u pacientov s FP sa častejšie vyskytuje opakovaný výskyt (rekurencia) cievnej mozgovej príhody.

Tento poznatok nie je nový. Preto už niekoľko desaťročí prebiehajú snahy o zamedzenie tvorby krvných zrazenín a ich prenosu do mozgových ciev, do ciev srdca a ostatných častí cievneho systému počas fibrilácie predsiení.

cmp.jpg

Prenos krvnej zrazeniny zo srdca do mozgu

Novinkou v liečbe fibrilácii by mali byť antikoagulanciá v tabletovej forme. Doteraz sa v liečbe využívali antagonisti vitamínu K, warfarin. V čom sa líši mechanizmus účinku a rýchlosť nástupu účinku warfarinu v porovnaní s novými antikoagulanciami?

Warfarin je klasické perorálne antikoagulans a používa sa na prevenciu pred trombózou, alebo na liečbu trombózy a tromboembolických komplikácií. V bežnej klinickej praxi sa používa už viac ako 50 rokov. Po požití sa warfarin rýchlo absorbuje z gastrointestinálneho traktu, má vysokú biologickú dostupnosť (využiteľnosť v organizme), dosahuje maximálnu koncentráciu 90 minút po užití.

Polčas warfarinu je 36 - 42 hodín, cirkuluje v plazme viazaný na plazmatické proteíny najmä na albumín a akumuluje sa v pečeni. Vzťah medzi dávkovaním warfarinu a biologickou odpoveďou je modifikovaný genetickými a vonkajšími faktormi, ktoré môžu ovplyvniť absorpciu warfarinu, jeho farmakokinetiku a farmakodynamiku.  Dávkovanie warfarinu nie je jednotné, warfarin sa dávkuje 1x denne.

Účinok warfarinu je ovplyvňovaný veľkým množstvom liekov a jedál. Uvedené interakcie môžu zosilňovať i zoslabovať účinok warfarinu. Warfarin je liek, ktorý má tzv. „úzke terapeutické okno“ (teda také dávkovanie warfarinu, pri ktorom je krv zriedená už účinne až po maximálnu dávku warfarinu, nad ktorou je už krv zriedená nadmerne a hrozí krvácanie).

Pravidelný laboratórny monitoring je dôležitý na dosiahnutie účinnej liečby warfarinom v správnom terapeutickom rozpätí, a tým možno dosiahnuť minimalizáciu nežiaducich príhod. Predchádzame teda poddávkovaniu a ohrozeniu pacienta tromboembolickými komplikáciami, ako aj predávkovaniu, keď hrozia krvácavé komplikácie.

Za účelom monitorovania účinnosti liečby warfarinom bol stanovený krvný parameter: protrombínový čas, a aby bol medzinárodne porovnateľný, v bežnej praxi sa používa tzv. INR (International Normalised Ratio). Stanovuje sa z venóznej krvi pacienta, preto je potrebné, aby „warfarinizovaní pacienti“ chodili na pravidelné kontroly INR približne raz do mesiaca. Pacienti nastavení na liečbu warfarinom uvedený parameter dobre poznajú.

Aké sú teda výhody nových liekov?

V súčasnosti prebieha vývoj viacerých nových antikoagulačných liekov na prevenciu CMP pri fibrilácii predsiení. Nové molekuly zasahujú na rozličné miesta koagulačnej kaskády. Ich výhodou je, že nevyžadujú pravidelné kontroly krvných testov. A ako ukazujú výsledky nových veľkých klinických randomizovaných štúdií, tieto nové lieky nemajú slabšiu účinnosť ako warfarin, ba dokonca niekedy sú účinnejšie v prevencii tromboembolizmu pri nižšom výskyte krvácavých komplikácií.

Na trh nastupuje účinná látka dabigatran, ktorá sa už používa v ortopédii na prevenciu žilového tromboembolizmu. Metabolizmus je nasledovný: účinná látka dabigatranetaxilát sa po perorálnom podaní rýchlo a kompletne premení na dabigatran, čo je aktívna forma v plazme. Dabigatran je potrebné užívať 2-krát denne, k dispozícii budú dve rôzne sily.

Ďalšou novou molekulou, ktorá nastupuje na trh, je rivaroxaban. Taktiež sa už od roku 2008 používa v prevencii venózneho tromboembolizmu u dospelých pacientov podstupujúcich plánovanú náhradu bedrového alebo kolenného kĺbu.

Výhodou nových perorálnych antikoagulačných liekov je, že počas liečby  dabigatranom ani rivaroxabanom nie je potrebné v bežnej klinickej praxi monitorovať u pacienta parametre zrážanlivosti. 

Znamená to teda podstatne viac komfortu v užívaní a menej kontrolných vyšetrení. Bude však možné nahradiť antitrombotickú liečba warfarínom týmito tabletami u každého pacienta bez rozdielu? Aké sú kontraindikácie v prípade tabliet, ktoré budú - ľudovo povedané – riediť krv?

Opätovne sa vrátim k citácii Európskych odporúčaní pre manažment fibrilácie predsiení, v ktorom sa už v minulom roku (august 2010) uvádza: Možné je, že v krátkom časovom horizonte budeme zvažovať aj liečbu novými perorálnymi antikoagulanciami (liekmi na zriedenie krvi), ktoré by sa mohli stať životaschopnou alternatívou warfarinu.

Ako ukazuje súčasná situácia vo vývoji antikoagulačných liekov, ten krátky časový horizont už uplynul a vo svete (napr. USA, Kanada, Japonsko) sa už nové perorálne antikoagulanciá používajú. Aj na Slovensku už máme od augusta 2010 registrovaný liek s účinnou látkou dabigatranetaxilát. Liek je určený pre prevenciu mozgovej príhody a systémovej embolizácie u dospelých pacientov s nevalvulárnou FP s jedným alebo viacerými rizikovými faktormi:

  • prekonaná mozgová príhoda, prechodný (tranzitórny) ischemický atak alebo systémová embolizácia,
  • porucha funkcie ľavej komory srdca < 40 %,
  • symptomatické srdcové zlyhávania ≥ NYHA trieda 2
  • vek ≥ 75 rokov
  • vek ≥ 65 v kombinácii s niektorým z ochorení, ako sú cukrovka, ochorenie koronárnych artérií, hypertenzia.

Kontraindikácie sú precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok, liek by nemali užívať pacienti s ťažkým poškodením funkcie obličiek, ani v prípade aktívneho významného krvácania, poškodenia orgánov s rizikom krvácania, pri samovoľnej alebo liekmi navodenej poruche krvného zrážania, pacienti s poškodením pečene alebo ochoreniami pečene s očakávaným vplyvom na prežitie, ani pri súčasnej liečbe chinidínom.

Liek má kratší biologický polčas ako warfarin (11 hodín u zdravých starších jedincov, po opakovanom podaní sa pozoroval terminálny polčas 12 - 14 hodín). Dabigatran je potrebné trvale užívať 2-krát denne, bez nutnosti úpravy dávkovania podľa výsledkov krvných testov. K dispozícii budú dve rôzne sily (110 mg a 150 mg).

Ďalší nový prípravok tiež obsahuje účinnú látku rivaroxaban. Toto liečivo má už dve odporúčania, a to jednak v USA: 8. septembra 2011, nezávislý poradný panel FDA (Food and Drug Administration) odporučil tento liek na schválenie v prevencii mozgovej príhody u pacientov s fibriláciou predsiení.

V Európe je zatiaľ pozitívne odporúčanie od European Medicine Agency (EMA), ktorá 22. septembra 2011 schválila liek v dávke 15 mg a 20 mg v prevencii cievnej mozgovej príhody a systémovej embolizácie u dospelých pacientov s nonvalvulárnou fibriláciou predsiení s jedným alebo viacerými rizikovými faktormi:

  • srdcové zlyhanie,
  • artériová hypertenzia,
  • vek ≥  75 rokov,
  • diabetes mellitus,
  • predchádzajúca cievna mozgová príhoda alebo prechodný (tranzitórny) ischemický atak.

Oficiálne znenie indikácie bude až v novembri tohto roku, a až potom bude k dispozícii Súhrn charakteristických vlastností lieku (SPC) s presným znením indikácií. To platí aj pre iné krajiny Európskej únie.

Kontraindikácie tohto lieku sú precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, klinicky významné aktívne krvácanie, ochorenie pečene súvisiace s  poruchou zrážanlivosti krvi a výrazným rizikom krvácania, ako aj gravidita a laktácia.

Čo boli najväčšie nedostatky liečby warfarinom?

Warfarin je perorálne antikoagulans, ktoré bolo doposiaľ na trhu po dobu 50 rokov. Napriek limitáciám, ktoré sťažujú jeho použitie v praxi (nepredpovedateľná odpoveď, pomalý nástup a ústup účinku, nutnosť rutinného monitorovania koagulácie, častá úprava dávky, početné interakcie lieku s potravinami, rezistencia na warfarín) sa používa na liečbu veľkého množstva pacientov. Podľa Súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC) sú kontraindikácie pre liečbu warfarinom nasledovné:

  • gravidita (najmä prvý a posledný trimester),
  • všetky krvácavé poruchy: (von Willebrandova choroba, hemofília, trombocytopénia, poruchy funkcie krvných doštičiek),
  • ťažká porucha funkcie pečene, cirhóza pečene,
  • neliečená alebo nekontrolovaná artériová hypertenzia,
  • nedávno prekonané vnútrolebečné krvácanie alebo predispozícia k nemu, ako sú aneuryzmy mozgových artérií,
  • poruchy rovnováhy,
  • operácie centrálnej nervovej sústavy alebo očí,
  • predispozícia ku krvácaniu do tráviaceho (GIT) a močovopohlavného traktu, napríklad krvácanie do GIT v anamnéze, divertikulóza alebo malignity,
  • infekčná endokarditída, alebo perikardiálny výpotok,
  • demencie, psychózy, alkoholizmus a podobné stavy, keď sa nedá zaručiť bezpečnosť antikoagulačnej terapie.

Známe sú nežiaduce reakcie s potravinami, ako je to s bylinnými preparátmi?

Lieky rastlinného pôvodu môžu účinok warfarínu buď zosilniť, napr. ginko biloba, cesnak, papája alebo čínska šalvia, alebo oslabiť, napr. ženšen. Účinok warfarínu sa oslabuje aj súčasným užívaním ľubovníka bodkovaného. Preto sa čaje, ktoré ho obsahujú, nesmú kombinovať s užívaním warfarinu. Vplyv môže pretrvávať až dva týždne po ukončení podávania ľubovníka.

Problematický je aj prísun vitamínu K, preto musí byť príjem potravy s obsahom tohto vitamínu počas terapie warfarinom čo najkonštantnejší. Najbohatšie na vitamín K sú zelená a listová zelenina: listy amarantu, avokádo, brokolica, ružičkový kel, kapusta, kanolový olej, čajotové listy, pažítka, koriander, uhorková šupka (nie však olúpané uhorky), endívia, kučeravý kel, kiwi, hlávkový šalát, listy mäty, horčicové semená, olivový olej, petržlen, hrach, pistácie, červené morské riasy, špenát, jarná cibuľka, sója, sójový olej, čajové lístky (ale nie čaj), listy zeleru alebo žerucha potočná. vegetable.jpg

Niektoré druhy zeleniny sú pre tých, čo sa liečia warfarinom tabu.

Aké sú teda výhody novej liečby?

Výhody nových antikoagulačných liekov sú najmä v ich omnoho väčšej bezpečnosti pri rovnakej účinnosti liečby. U pacientov nie je potrebné pravidelne kontrolovať krvnú zrážanlivosť a nemajú toľko liekových ani potravinových interakcií ako warfarin. Majú kratší nástup/ústup účinku, čo umožňuje lepší perioperačný manažment, teda liečbu antikoagulanciami v príprave na operáciu a po operácii. 

Na Slovensku zatiaľ nie sú veľké skúsenosti s novými antikoagulanciami. Hoci niektoré molekuly už sú v SR registrované, ešte neprešli Kategorizačnou komisiou Ministerstva zdravotníctva SR v indikácii fibrilácia predsiení. K dispozícii sú však skúsenosti z iných krajín. Napríklad v Kanade v prvom roku používania nových antikoagulancií prešlo z warfarinu na nové antikoagulačné lieky až 70 % pacientov.

Môžu tieto lieky užívať aj deti?

Nové molekuly rivaroxaban ani dabigatran sa neodporúčajú používať u detí mladších  ako 18 rokov, pretože chýbajú údaje o bezpečnosti a účinnosti liečby v uvedenej vekovej skupine pacientov.

Interakcie s liekmi

Warfarin má veľké množstvo interakcií s ostatnými liekmi. Pri nasledovných liekoch sú publikované údaje o ich vplyve na účinok warfarínu:

Zosilnenie účinku: kyselina acetylsalicylová, allopurinol, amiodarón, amoxicylín, argatroban, azapropazón, azitromycín, bezafibrát, celekoxib, cefamandol, cefalexín, cefmenoxim, cefmetazol, cefperazón, cefuroxim, cimetidín, ciprofloxacín, cyklofosfamid, dextropropoxyfén, digoxín, disulfiram, doxycyklín,  erytromycín, etopozid, fenofibrát, fenylbutazón, feprazón, flukonazol,  fluorouracil, flutamid, fluvastatín, gemfibrozil, grepafloxacín, chinín, chinidín, chloralhydrát, indometacín, interferón alfa a beta, ifosfamid, intrakonazol, karboxyuridín, ketokonazol, klaritromycín, klofibrát, kodeín, kyselina nalidixová, kyselina vaproová, latamoxef, leflunomid, lepirudín, levofloxacín, lovastatín, metolazón, metotrexát, metronidazol, mikonazol (aj v gélovej forme na perorálne podanie), norfloxacín, ofloxacín, omeprazol, oxyfenylbutazón, paracetamol (prejaví sa po 1 až 2 týždňoch súčasného používania), piroxikam, proguanil, propafenón, propranolol, rofekoxib, roxitromycín, simvastatín, sulfafurazol, sulfametizol, sulfametoxazol-trimetoprim, sulfafenazol, sulfinpyrazón, sulfofenur, sulindak, steroidné hormóny (anabolické a androgénne), tamoxifén, tegafur, tetracyklín, tolmentín, trastuzumab, troglitazon, (dextro)tyroxín, vakcína proti chrípke, vitamín A, vitamín E, zafirlukast.

Oslabenie účinku: azatioprin, (barbituráty), cyklosporín, dikloxacilín, disopyramid, grizeofulvín, fenobarbital, chlórdiazepoxid, chlórtalidon, izoniazid, karbamazepín, kloxacilín, merkaptopurín, mesalazín, mitotan, nafcilín, nevirapín, primidón, rifampicín, spironolaktón, trazodón, vitamín C.

 

streda 9. 11. 2011 | Miriam Vojteková | FOTO - Johnson & Johnson, Flickr.com
© 2011 Petit Press. Autorské práva sú vyhradené a vykonáva ich vydavateľ. Spravodajská licencia vyhradená.