Prehľad
Prechod nie je u ženy prirodzene žiadnym ochorením. Ale zo systematických dôvodov a preto, že postihnuté ženy často potrebujú liečbu, sme sa rozhodli, predsa len v tejto rubrike zaoberať aj touto tematikou.
Okolo 50. roku života dochádza k pomalej regresii produkcie hormónov vo vaječníkoch. Tento proces trvá viacero rokov a delí sa na rôzne fázy. Na začiatku stoja nepravidelnosti menštruačného krvácania a vegetatívne symptómy ako typické návaly tepla, búšenie srdca, výkyvy nálad a zvýšená nervozita. Potom dochádza ku konečnému zastaveniu krvácania a kvôli nedostatku estrogénu k organickým zmenám, ktoré v prvom rade postihujú sliznicu genitálií. Ďalšími následkami hormonálnej zmeny sú hlavne osteoporóza a zvýšenie krvného tlaku.
2/3 žien sa sťažuje na ťažkosti v prechode, u 1/3 žien je potrebná hormonálna terapia. Na zlepšenie vegetatívnych symptómov sa podávajú prípravky s estrogénmi. Rozhodujúca je voľba správneho preparátu. Diskutuje sa aj o tom, či sa estrogény hodia na profylaxiu proti osteoporóze. Nové lieky (bifosfonáty) sú znášané lepšie.
Všeobecné informácie
Klimaktérium predstavuje celú prechodovú fázu od ešte plnej pohlavnej zrelosti až do senia ženy, t. zn. dobu medzi 45. a 60. rokom života.
Pod menopauzou rozumieme posledné menštruačné krvácanie riadené vaječníkmi. Vek ženy v menopauze sa v priemere pohybuje okolo 50. roku života. Ako perimenopauza sa označuje doba 2 roky pred a po menopauze. Vychádzajúc z termínu menopauzy sa časový úsek cca. 4 – 5 rokov predtým označuje ako „premenopauza“. Doba jedného roku po tomto termíne sa označuje ako „postmenopauza“.
Obidve tieto fázy trvajú viacero rokov, takže klimaktérium by mohlo v priemere trvať viac ako cca. 10 rokov. Po klimaktériu nasleduje už spomínané senium. V týchto rôznych prechodových fázach sa plynulo menia koncentrácie ženských pohlavných hormónov a môžu vyvolávať diverzné klimakterické ťažkosti, ktoré sa spolu zahŕňajú pod pojem „klimakterický syndróm“.
Príčiny
V takzvaných rokoch prechodu sa objavujú charakteristické zmeny vo funkčnom obvode vaječníkov (= ovárií). Zárodočné tkanivo vaječníkov sa počas celej doby pohlavnej zrelosti veľmi opotrebovalo. Oba vaječníky obsahujú pri narodení asi 1 milión vajíčok, ktoré sa až do menopazy „spotrebujú“ na asi 99 %. Po menopauze vaječníky obsahujú už len 5 000 – 10 000 folikulov. Pretože ováriá už nemajú žiadne reakcie schopné folikuly, a tým strácajú aj schopnosť tvorby hormónov, tvorba estrogénov čoraz viac ustáva. Súčasne dochádza k zmenenej produkcii hormónov aj v centrálnom riadení mozgu pomocou hypotalamu (= časť medzimozgu) a hypofýzy (= mozgový podvesok). Na rozdiel od klesajúcej tvorby estrogénov sa viac vylučuje hormón gonadotropín. Hlavnú časť „gonadotropínov menopauzy“ tvorí folikulostimulačný hormón (FSH). Tieto hodnoty sa môžu zistiť v krvnom sére a močom. Kým hormón estradiol, jeden z estrogénov, v priebehu klimaktéria klesá asi na šestinu, koncentrácia FSH stúpa o viac než šesťnásobok.
U niektorých žien sa objavuje viac alebo menej prejavujúce sa zvýšenie funkcie štítnej žľazy a kôry nadobličiek. Organické zmeny v klimaktériu postihujú hlavne cieľové orgány estrogénov, špeciálne maternicu, vagínu, vulvu a prsníkové žľazy. Tie „zažívajú“ rastúcu regresiu, okrem iného aj kvôli zníženému prekrveniu.
Okrem toho sa vyskytujú aj takzvané vegetatívne zmeny, čiže zmeny v oblasti nervového systému, ktorý nepodlieha vplyvu vôle alebo vedomia a ktorý je zodpovedný za riadenie životných funkcií ako dýchanie, trávenie, látková výmena, hospodárenie s vodou a i. Vegetatívny syndróm je určovaný zvýšenou dráždivosťou nervového systému urýchľujúceho krvný obeh a očividne je vyvolávaný výpadkom tvorby estrogénov. Estrogény majú brzdiaci vplyv na vegetatívny nervový systém. Kvôli klesajúcej tvorbe estrogénov sa môžu prejavovať poruchy a ťažkosti.
Tento vývoj sa individuálne mení a pri zistení klimakterických ťažkostí sa rozsiahlejšie lieči.
Častosť
Hlavne po menopauze sa u väčšiny žien, cca. 58 – 84 %, prejavujú klimakterické ťažkosti. Cca. 30 % žien v menopauze potrebuje liečbu. Pri rôznych prejavoch klimaktéria zohrávajú najväčšiu úlohu cievne reakcie ako návaly tepla (70 %), potenie (cca. 55 %) a závrat (cca. 45 %). U viac než polovici žien sa v priebehu prvých dvoch rokov po menopauze vyskytne zvýšenie krvného tlaku. V postmenopauze patrí cca. 25 % žien k osteoporotickej rizikovej skupine. Tu predstavujú ďalšie riziko iné faktory ako napr. výskyt v rodine, veľmi štíhla stavba tela, skorá menopauza, nedostatok pohybu, liečba kortizónom a fajčenie.
Symptómy
Klimaktérium a postmenopauza sú charakteristické vegetatívnymi a organickými zmenami. Premenopauza sa zvyčajne ohlasuje poruchami cyklu. Cyklus nekončí u väčšiny žien na konci pohlavnej zrelosti rýchlo, ale najprv prechádza do porúch pri mesačnom krvácaní. Za charakteristickú anomáliu pri menštruačnom krvácaní sa považuje „klimakterické dlhodobé menštruačné krvácanie“, ktoré sa zakladá na už opísaných hormonálnych výkyvoch. Krvácanie môže byť v menopauze vyvolávané aj nedostatkom estrogénov. Nerovnováha vedie v klimaktériu k poruchám vo vegetatívnej rovnováhe, tie sú poznačené hlavne záchvatovými návalmi tepla s vyrážaním potu a zrýchleným búšením srdca.
Pacientky sa ďalej sťažujú na nespavosť, zníženie výkonnosti, nervozitu, depresie, bolesti hlavy, a nedostatok motivácie. Telesné zmeny postihujú, ako už bolo spomínané, hlavne cieľové orgány estrogénov.
Tkanivá sa môžu zmršťovať, a tým sa stávajú náchylnejšími na infekcie. Pri nadmerne zvýšenej regresii sa vyvíja silné zmrštenie pošvy so zápalovými zmenami. Atrofia tkaniva môže spôsobiť takmer úplné zmiznutie malých a veľkých pyskov ohanbia, sprevádzané bolestivým svrbením zapríčineným zmenenou flórou v pošve, takzvanou craurosis vulvae.
V cievnom systému sa môžu systolické hodnoty krvného tlaku zvýšiť u žien viac než u mužov. To súvisí s látkovou výmenou estrogénov a tukov. Konštitučné faktory, nesprávna výživa, príliš vysoká hodnota cholesterolu ako aj funkčné poruchy látkovej výmeny pečene zohrávajú pravdepodobne dominujúcu úlohu.
V kostnom systéme podporuje hormonálna situácia v klimaktériu artrózy a hlavne osteoporózu spojenú so zvýšenými stratami kostnej masy. Ženy sa často sťažujú na chronické bolesti v chrbte ako aj v rukách a nohách. Počas senia sa môže objaviť zmenšovanie spojené s tvorbou hrbu. Úbytok hustoty kostí jasne závisí od doby poklesu ovariálnych hormónov, t. zn., že aj hospodárenie s kalciom môže byť narušené nedostatkom estrogénov. Od menopauzy sa znižuje obsah minerálov kostry o asi 15 % za dekádu. U mužov je táto hodnota asi 4 %. Častosť zlomenín kostí štatisticky značne rastie u žien od 60. roku života.
K tomuto hojnému komplexu ťažkostí treba nakoniec však ešte dodať, že charakteristické ťažkosti sa nemusia vysvetľovať len na základe hormónov. Pre individuálne prežívanie a zvládnutie klimakterickej periódy prechodu je spolupodmieňujúca aj konštitúcia, situácia v rodine, anamnéza, socio-ekonomické faktory a skoršie hormonálne vplyvy. Pri vnútornej akceptácii v procese starnutia môže klimaktérium prebiehať aj bez ťažkostí alebo len s minimálnymi psychickými a telesnými obmedzeniami. Mnoho žien však prechod viac alebo menej silne pociťuje ako krízu identity, stratu prestíže, narcistické poníženie a konečnú rozlúčku s mladosťou.
Čo sa týka psychiky, tak sa dajú duševné napätia rozlične odvodiť z bojazlivého očakávania. Už predtým, ako je dosiahnutá fáza hormonálnych zmien, sa môže vyskytnúť zvýšená citlivosť a zraniteľnosť. Ako typická kríza prechodu sa opisuje takzvaná „panika z premeškania termínu“. Je to strach, že so zaniknutím funkcie ovárii sa zníži alebo stratí sexuálna orientovanosť, čo sa súčasne hodnotí ako začiatok starnutia.
Pozoruje sa aj obava, že žena trpí na život ohrozujúce telesné ochorenie. Okrem toho môže strata dôverných úloh a životných oblastí v rodine viesť k depresiám. U žien, u ktorých sa jasne prejavuje klimakterický syndróm, je často problematická konštelácia v manželstve, rodine alebo zamestnaní.
Diagnóza
Keď žena kvôli klimakterickým ťažkostiam vyhľadá lekára, tak lekár najprv urobí dôkladné zistenie anamnézy a gynekologické vyšetrenie. K tomu patrí vyšetrenie oblasti genitálií a palpačný nález, ako aj cytologické vyšetrenie vaginálneho tkaniva. Pomocou krvného vyšetrenia sa dajú zistiť ženské pohlavné hormóny ako estradiol, estrón a folikulostimulačný hormón.
Hormonálna liečba klimakterického menštruačného krvácania sa obmedzuje na tie pacientky, u ktorých sa s absolútnou istotou vylúčili organické príčiny krvácania, hlavne rakovina ženských pohlavných orgánov. Ak existuje podozrenie na rakovinu ženských pohlavných orgánov, tak sa to zisťuje pomocou vyšetrenia ultrazvukom, abráziou (= výškrab) alebo laparoskopiou. Včasné zistenie rakoviny ženských pohlavných orgánov je najdôležitejšou úlohou diagnostiky.
Dôležitá je aj diagnostická priebežná kontrola osteoporózy. Merateľným kritériom stupňa osteroporózy je index hustoty kostí. Pomocou merania hustoty kostí a röntgénového vyšetrenia, väčšinou zápästia, sa dá v súčasnosti osteoporóza zistiť.
Terapia
V popredí liečby klimakterických ťažkostí stojí hormonálna terapia estrogénmi, ktoré podľa dávky majú stabilizujúci a vyrovnávajúci účinok na symptómy pri nedostatku estrogénov. Na trhu existujú rôzne kombinované preparáty. Voľba hormonálneho prípravku sa orientuje podľa štádia prechodu, t. zn., či sa ťažkosti objavujú v premenopauze alebo postmenopauze, ako aj podľa intenzity ťažkostí.
Osvedčili sa dnes orálne pôsobiace hormóny vo forme tabletiek a aj depotné prípravky, ktoré sa môžu injekčne vstrekovať do svalu každých 6 až 8 týždňov. U žien s neznášanlivosťou orálnych prípravkov kvôli poruchám žalúdočno-črevného traktu sa osvedčilo aj podávanie hormonálnej náplasti.
Pri opakujúcich sa nepravidelnostiach pri krvácaní, hlavne v perimenopauze a v postmenopauze, sa môže indikovať operatívne odstránenie maternice. Organické zmeny na genitáliách sa zvyčajne objavujú až po vegetatívnej symptomatike. Pri príliš rastúcej regresii sa aj tu odporúča liečba estrogénmi užívanými orálne, kombinovaná s lokálnou liečbou pomocou mastí obsahujúcich estrogény. Zatiaľ čo sa všeobecné podávanie hormónov pred niekoľkými rokmi odmietalo, dnes sa na prechodnú hormonálnu terapiu pozerá ako na dobré preventívne opatrenie na vyhnutie sa osteoporóze. Zlepšením hormonálnych prípravkov a dlhoročnou skúsenosťou sa dnes lepšie dajú kontrolovať aj vedľajšie účinky. Známe vedľajšie účinky však môžu byť nevoľnosť, bolesti hlavy, prírastok na hmotnosti, bolestivé napuchnutie prsníkov a v závislosti od dávky nárast karcinómu sliznice maternice; pravdepodobne to platí aj pre karcinóm prsníkovej žľazy.
Ako už bolo opísané, dlhodobá liečba estrogénmi sa odporúča len pri zvýšenom odbúravaní kostného tkaniva a pri dodatočných rizikových faktoroch. U rizikovej skupiny, ku ktorej patrí približne 25 % žien v postmenopauze, sa usiluje o liečbu estrogénmi trvajúcu maximálne 8 – 10 rokov. Vedľajšie účinky a kontraindikácie však ošetrujúci gynekológ prediskutuje so ženou individuálne.
Liečba estrogénmi sa najlepšie podporí výživou bohatou na bielkoviny a vyváženou telesnou pohybovou liečbou. K tomu pri existujúcej osteoporóze pristupuje aj liečba fluórom a kalciom. Hormonálna terapia sa podľa individuálnej situácie dopĺňa fyzikálnymi opatreniami, psychofarmakmi a psychoterapiou.
