Ak ste obézni, jednou z možností je chirurgická liečba

Obezita je jedným z najzávažnejších lekárskych, psychologických, sociálnych a aj ekonomických problémov. V prípade tzv. morbídnej obezity (BMI viac ako 35) je jednou z možností chirurgické riešenie, ktoré sa na Slovensku vykonáva v piatich centrách.

Zákrok sa u indikovaných pacientov po kompletizácii potrebných vyšetrení uhrádza v centrách VšZP. O tom, či je takýto zákrok vhodné vykonať, rozhoduje lekár na základe viacerých vyšetrení.
Obezita a zvlášť jej morbídna forma svojimi komplikáciami, predovšetkým metabolickými a kardiovaskulárnymi, ohrozuje život postihnutého pacienta bez ohľadu na vek. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) preto vyhlásila obezitu pre jej ďalekosiahle zdravotné a celospoločenské dôsledky za epidémiu 21. storočia a boj s týmto ochorením považuje za jednu z priorít.

Základné údaje o obezite sa udávajú formou Body Mass Indexu(BMI = hmotnosť v kg/štvorec výšky vm²).Pre jednotlivé rasy sú vytvorené tabuľky: napríklad, ak pre našu kaukazskú rasu presiahnete BMI 30, tak sa stávate obéznym. Ak presahujete 35, hovoríme o chorobnej obezite. Chorobnej preto, lebo môže spôsobiť ďalšie komplikácie v podobe závažných ochorení. Pridružujú sa bolesti kĺbov, chrbtice, vysoký tlak, cukrovka, ťažkosti s dýchaním, choroby kardiovaskulárneho systému a pod. Obezita teda rozhodne nie je len kozmetickým problémom. Ak BMI presahuje 40, hovoríme už o morbídnej (chorobnej) obezite, ktorá je najťažšou formou obezity. Dôležité miesto v liečbe takýchto pacientov zaujíma práve bariatrická chirurgia.

V prípade chorobnej obezity ide takmer vždy o nepomer medzi množstvom prijatej energie v strave a nedostatkom následného pohybu. Zmenili sme životný štýl, jeme nesprávne pokrmy v nesprávnom čase, pohyb a fyzická aktivita nie sú dostatočné na to, aby sme prijaté kilokalórie spálili, takže sa ukladajú v podobe tuku tak v podkoží, ako aj v brušnej dutine.

Ak pacient s chorobnou obezitou nemá komplikácie, treba sa v prvom rade skúsiť zamerať na zmenu životného štýlu, stravovania a skladby stravy, treba zvýšiť fyzickú aktivitu. Ak to napriek vynaloženému úsiliu pacienta nefunguje, treba navštíviť odborníkov - diabetológa, obezitológa, psychoterapeuta alebo dietológa, ktorí môžu pacientovi pomôcť zmeniť životné návyky. Pridružiť sa môže aj konzervatívna medikamentózna liečba, a až keď zlyhajú všetky tieto mechanizmy a pacient naďalej priberá, nie je schopný schudnúť, alebo sa u neho objaví tzv. jojo efekt, potom by mala prichádzať do úvahy chirurgická liečba.

Kedy operovať?

Základné kritérium pre indikáciu pacienta na chirurgické riešenie obezity je hodnota pacientovho BMI viac ako 35 s pridruženými závažnými ochoreniami spôsobenými obezitou (napr. cukrovka, vysoký tlak krvi, bolesti chrbtice), alebo ak je BMI nad 40(nemusia byť pridružené ochorenia).
Najprv však musí pacient prejsť určitým skrutíniom vyšetrení. Fakt, že má vysoké BMI a dajme tomu cukrovku, automaticky neznamená, že ho ideme okamžite operovať.
Pacient absolvuje sériu rôznych vyšetrení, pri ktorých sa vylúči napríklad závažný nález na pažeráku či žalúdku, dôležité je aj to, aby nešlo o psychiatricky liečeného pacienta - kontraindikáciou je napríklad schizofrénia alebo iné závažné psychické poruchy, pretože pacient musí byť spôsobilý komunikovať po operácii. Pacient môže mať nadváhu aj z endokrinologického hľadiska, takže vylúčiť musíme aj túto hormonálnu, tzv. endogénnu obezitu. Až potom je možné indikovať operačnú liečbu.

Rôzne druhy operácií

Vo svete sa využíva viacero druhov operačných výkonov. Napríklad reštrikčné operácie obmedzujú množstvo stravy a tzv. malabsorpčné zasa spôsobujú, že určité množstvo stravy sa nemôže vstrebávať, pretože sa z pasáže vyradí časť čreva. Ide však o pomerne komplikované zákroky, robia sa predovšetkým v USA. V Európe sa uprednostňujú najmä reštrikčné operácie. Patria k nim aj tie dva typy, ktoré vykonávame na Slovensku. Ide o bandáž žalúdka a tzv. rukávovú sleeve resekciu žalúdka. Iné typy sa k nám zatiaľ nedostali, niektoré sú pomerne náročné a komplikované zákroky a pacient aj chirurg musia byť presvedčení o nutnosti ich realizácie.

Typy operácií pre morbídnu obezitu

Malabsorbčné operácie - ide o pomerne výrazný zásah do tráviaceho traktu pacienta, pričom sa dosiahne zníženie vstrebávania živín z potravy v priebehu tráviaceho traktu. Ide o ireverzibilné (nevratné) operácie, ako je napríklad Roux-Y bypass alebo biliopankreatická diverzia, príp. duodenálny switch, pri ktorých sa buď resekuje alebo preruší časť žalúdka, alebo sa určitými črevnými spojkami vyradí z pasáže veľká časť tenkého čreva. Tým sa dosiahne zníženie vstrebávania živín. Znižuje sa však aj množstvo vstrebávaných vitamínov a minerálov. Pacient všakmáva riedku stolicu niekoľkokrát denne, musí užívať náhrady vitamínov a minerálov. Operácie sa používajú najmä v USA. Dosahujú sa nimi výrazné váhové úbytky, avšak pacient je doživotne nastavený na doplnkovú liečbu minerálmi a vitamínmi a odsúdený na niekoľko objemných zapáchajúcich stolíc denne.

Reštrikčné operácie - pri týchto operáciách sa obmedzuje množstvo jednorazovo prijatej potravy. V podstate ide o bandáž žalúdka a rukávovú resekciu žalúdka - tzv. sleeve resekciu žalúdka. Bandáž žalúdka je reverzibilná (vratná) operácia, čiže v prípade ťažkostí je možné bandáž extrahovať a obnoviť pôvodný stav pacienta. Pri reštrikčných operáciách ide v princípe o obmedzenie jednorazovo prijatého množstva stravy. Nie je obmedzená skladba stravy. Bandáž žalúdka je tzv. „pomocná ruka" - pacientovi pri jeho snahe o zníženie hmotnosti vieme pomôcť tým, že bandáž obmedzuje množstvo prijatej stravy, a tým ho „núti" k zmene životného štýlu. Pacient je nútený jesť malé porcie. Môže ich síce jesť častejšie, ale medzi tým má niekoľkohodinové pauzy, potrebné na prechod stravy z tzv. neožalúdka do zvyšku žalúdka. Množstvo potravy, ktoré je pacient schopný prijať jednorazovo je dostatočne malé na to, aby ho bolo možné po energetickej stránke zužitkovať, a aby sa nadmerné množstvo kilokalórií neukladalo ako nadbytočný zásobný tuk.

obesity-stomach01.jpg

Bandáž žalúdka pomáha pacientovi tým, že obmedzuje množstvo prijatej stravy.

Medzi reštrikčné operácie patrí aj tzv. sleeve resekcia žalúdka - ktorá je však už nevratná. Tu ide o zmenšenie žalúdka o cca 80 - 85 % jeho objemu, avšak bez iných zásahov do črevného traktu - ide len o zmenšenie objemu, nie o zmeny vstrebávania.

Bandáž žalúdka je reštrikčná (obmedzujúca/zmenšujúca) vratná operácia, pri ktorej sa na hornú časť žalúdka umiestni manžeta, ktorá zmenší priechod z hornej do spodnej časti.

Možno ju vykonať klasickou otvorenou operáciou alebo laparoskopickým spôsobom. Klasická operácia je komplikovaná už podstatou ochorenia, obezitou a nutnosťou veľkej operačnej rany. Pri laparoskopickej operácii môžeme tú istú operáciu - bandáž žalúdka, vykonať prostredníctvom 5 malých incízií - rezov.

V prípade bandáže sa nič neresekuje, neodreže, žalúdok ostáva taký, aký je, len sa z neho urobí akási „osmička". Hore je malá časť žalúdka, potom nasleduje časť zúžená bandážou - manžetou, a pod manžetou sa nachádza zvyšná časť žalúdka. Bandáž funguje ako barlička, preto je pred operáciou dôležité aj psychologické vyšetrenie, pretože po operácii musí pacient výrazne spolupracovať. Bandáž spôsobí, že sa do tzv. neožalúdka - do menšej časti osmičky, dostane časť potravy. Ak pacient zje viac, potrava sa zastaví v pažeráku, začne pociťovať nutkanie na zvracanie alebo bude zvracať.

Mal by teda pochopiť, že jednorazovo môže zjesť len malé množstvo. A potom môže jesť znova za tri hodiny. To je celý princíp. Pri malom množstve sa naštartuje celý metabolizmus a ak žalúdok nemá možnosť stráviť viac ako rožok s jogurtom, tak trávi ďalej, čiže pomáha pacientovi chudnúť. Nevyhnutná je však spolupráca pacienta, musí pochopiť, že bandáž mu môže pomôcť schudnúť vtedy, ak chudnúť chce. Takto môžu pacienti schudnúť aj 60 - 80 kg, chudnutie však vždy závisí od primárnej východzej hmotnosti. Celý princíp bariatrickej chirurgie spočíva v tom, že existuje nadváha: čiže ak máte mať podľa tabuliek 80 kg a v skutočnosti máte 120 kg, vaša nadváha je 40 kg. Ak schudnete 50 - 60 percent z tejto nadváhy (20 - 30 kg), operácia bola úspešná.

Adjustovateľná bandáž žalúdka

Ide o originálnu bandáž, ktorá je firemne vyrobená konkrétne na bandáž žalúdka. Princíp operácie je takmer totožný s aplikáciou neadjustovateľnej bandáže, avšak pri tomto type operácie sa okrem bandáže aplikovanej na hornú časť žalúdka aplikuje ešte do podkožia plastická (pôvodne titanová)komôrka, ktorá je spojená s bandážou na žalúdku.

Astomach01.jpg

Bandáž na žalúdku s plastickou komôrkou (velocity port), ktorá sa zavádza do podkožia. Cez komôrku je možné meniť priesvit bandáže.

Komôrka slúži na adjustáciu bandáže u pacientov, u ktorých nie je efekt chudnutia dostatočný. Pomocou adjustačnej komôrky môžeme meniť priesvit spojovacieho kanála medzi neožalúdkom a zvyškom žalúdka, a tým zväčšiť obmedzenie jednorazového príjmu stravy.
Jednou z významných predností adjustabilných bandáží je možnosť ich jednoduchej pooperačnej, ambulantnej nastaviteľnosti. Vzhľadom k regulovateľnosti bandáže je možné peroperačne vytvoriť proximálnu časť žalúdka s menším objemom ako u neadjustabilných bandáží, a tým zvýšiť dlhodobé váhové úbytky, bez toho, aby došlo k vzniku komplikácií.

Za akých okolností možno manžetu odstrániť?

Zakladanie manžety je laparoskopický zákrok, ktorý možno uskutočniť zhruba v priebehu hodiny. Ide teda o reverzibilný proces - po prípadnom odstránení manžety sa pacient dostáva do stavu, v akom bol pred operáciou. Pokiaľ pacient pochopí celý princíp a z chirurgického hľadiska nevzniknú pooperačné komplikácie, manžeta mu môže ostať aj celý život. Je z inertného materiálu a pacientovi sa nedáva s predpokladom, že sa neskôr bude vyberať. Ak si však pacient nedá pozor a je ďalej tak, že roztiahne malý neožalúdok nad manžetou, manžeta prestane fungovať. Taký roztiahnutý žalúdok už nebude mať objem 25 - 30 ml, ale napríklad 100 ml. Strava v ňom bude stáť, pacient môže zvracať, môžu vzniknúť rôzne komplikácie (napríklad aj vredy), manžeta sa môže začať prerezávať. Znamená to, že pacient nepochopil princíp a manžetu „prejedol". V takom prípade sa manžeta buď upraví - umiestni sa na iné miesto, alebo sa úplne odstráni.

Adjustovateľná bandáž žalúdka aplikovaná laparoskopicky

Názov vypovedá o tom, že vo svete sa táto operácia robí laparoskopicky. Sú síce pracoviská, ktoré zavádzajú bandáže aj klasickým spôsobom, pomocou veľkého rezu. Avšak v prípade 150 kilového pacienta by mal taký rez zhruba 30 cm, preto je laparoskopický spôsob vhodnejší. Laparoskopicky možno bandáž aplikovať pomocou piatich malých rezov. Manžeta aj s adjustačnou komôrkou sa umiestni dovnútra a uzamkne. Celý proces trvá cca hodinu, pacient málokedy ostáva v nemocnici dlhšie ako 3 - 4 dni. Potom by mal chodiť pravidelne raz za tri mesiace na kontrolu, pokiaľ má problém zmieriť sa s iným režimom stravovania, je vhodná aj psychoterapia, prípadne navštevuje dietológa, ktorý mu pomôže zmeniť stravovacie návyky.

Postup operácie

Operácia sa vykonáva v celkovej narkóze. Pri laparoskopickej operácii používame 5 rezov ( 2 rezy sú dlhé 0,5 cm, 2 rezy sú cca 1 cm dlhé). Posledný, piaty rez je dlhý cca 3 - 3,5 cm, a tu je umiestnená adjustačná komôrka - najčastejšie nad rebrom, nad hrudnou kosťou alebo nad brušným svalom.

Pri operácii sa vytvorí priestor okolo hornej časti žalúdka, tesne pod prechodom medzi pažerákom a žalúdkom. V tomto priestore sa umiestni manžeta, ktorá sa špeciálnym mechanizmom uzavrie okolo žalúdka. Týmto tzv. „prstencom" získa žalúdok akoby tvar presýpacích hodín. V hornej časti sa vytvorí tzv. malý „neožalúdok" (objem cca 15 - 25 ml), ktorý je s ostatnou časťou žalúdka spojený úzkym prechodom (priemer priechodu je vymedzený práve manžetou bandáže - cca 1,5 - 2 cm). V dôsledku toho sa v malej časti žalúdka strava na určitý čas zastaví, a až zhruba po 2 - 3 hodinách prejde priechodom do zvyšku žalúdka. Po uzavretí bandáže sa z prednej steny žalúdka vytvorí pomocou 2 - 3 stehov nad manžetou tunel, ktorý bráni manžete v posune - dislokácii. Následne sa z brušnej dutiny vyvedie do podkožia spojovacia hadička, ktorá sa v podkoží napojí na adjustačnú komôrku.

Dôležité je pochopiť princíp bandáže

Ak má pacient bandáž a chce naozaj schudnúť, je potrebné, aby pochopil princíp tohto zákroku. Bandáž je len pomôcka. Počas prvých troch mesiacov pacienti schudnú aj 15 - 20 kg. Je to aj logické, pretože prvý mesiac nemôžu jesť, zvracajú, majú tekutú stravu, čiže úbytok hmotnosti je nárazovo naozaj výraznejší, avšak potom sa proces spomalí. Chudnutie po bariatrickej chirurgii by malo byť rozložené na dva roky. Mal by to byť plynulý proces, aby si zvykol metabolizmus, aby pacientovi po príliš rýchlom a výraznom úbytku hmotnosti neprevísala koža a pod. Ak schudne prvých 15 - 20 kg, mal by sa začať hýbať. Musí pochopiť princíp, ktorý spočíva v tom, že nebude jesť večer, nebude jesť veľké množstvá potravy a musí začať cvičiť. Najlepšia je chôdza a plávanie, nie je nič lepšie ako chôdza, v súčasnosti je to aj nordic walking, pri ktorom sa vďaka paličkám zapája do činnosti celé telo. Ak sa teda pacient bude hýbať a následne nebude jesť veľké množstvá potravy, tak to bude fungovať. Celý princíp spočíva v snahe pacienta o fyzickú aktivitu a zmenu stravovacích návykov.

Ďalší typ operácie

Rukávová sleeve resekcia žalúdka je druhý typ bariatrickej operácie, ktorý sa okrem bandáže robí na Slovensku. Takisto sa robí laparoskopicky, avšak v tomto prípade ide o ireverzibilný - nevratný proces, pri ktorom sa odstráni asi 80 percent žalúdka v pozdĺžnom smere od pažeráka smerom dolu. Neodstráni sa časť, ktorá produkuje hormóny, ani časť, ktorá produkuje kyselinu, ale odstráni sa celý vak, v ktorom stojí strava. Je to reštrikčný proces, čo znamená, že sa obmedzí množstvo stravy, ktoré pacient dokáže jednorazovo prijať.

Zatiaľ máme skúsenosti, že pacienti s týmto typom operácie nemajú problém a hmotnostné úbytky sú približne rovnaké, ako pri pochopenej bandáži.

O tom, ktorý z chirurgických výkonov je najlepší, sa neustále vedú medzi odborníkmi diskusie, nie je to jednoznačné. Dva spôsoby, ktoré zatiaľ využívame na Slovensku, nie sú drastické. Je to spomínaná bandáž a sleeve resekcia žalúdka. Sleeve resekcia sa robí najmä v prípade superobezity, keď má pacient 200 - 250 kg. Je to však komplikovanejší výkon, môže mať viac peroperačných (počas operácie) komplikácií, prípadne môže byť problematickejšie hojenie hneď po operácii, krvácanie a pacient ostáva v nemocnici dlhšie, aj 7 - 8 dní. V porovnaní so sleeve resekciou je bandáž jednoduchý výkon a pacient môže ísť domov hneď po operácii, ale tento spôsob má viac pooperačných komplikácií. Takže nevieme jednoznačne určiť, ktorý spôsob je lepší.

Indikácie k bariatrickej chirurgii

Pacienti musia spĺňať tieto objektívne kritériá:

Body Mass Index (BMI) nad 40 alebo nadváha vyššia o 45 kg a viac kilogramov nad ideálnu váhu podľa Metropolitných tabuliek (1983).

BMI medzi 35 - 40, alebo nadváha menej ako o 45 kg podľa príslušných tabuliek, ak trpia závažnou komorbiditou, ktorá vyžaduje redukciu váhy.

Výnimočne môžu byť operovaní pacienti s BMI menej ako 35. Mimoriadne a výnimočne môžu byť indikovaní k operačnému zákroku pacienti medzi 15. - 18. rokom veku.

Kontraindikácie k bariatrickej chirurgii

S rozšírením laparoskopických bariatrických výkonov došlo k redukcii rôznych kontraindikácií. Dnes sa za absolútnu kontraindikáciu považujú predovšetkým psychologické stavy pacientov, neumožňujúce adekvátnu pooperačnú spoluprácu. Kontraindikáciou je aj kardiorespiračné, hepatálne alebo renálne zlyhávanie (znížená funkcia obličiek), malignita, systémové ochorenia, neovplyvniteľná hypertenzia, porucha imunity, neliečená, hormonálne podmienená obezita a gravidita, pacienti s alkoholickou pečeňovou cirhózou, drogovo závislí pacienti a pacienti trpiaci psychózami.

Kedy môže lekár odmietnuť zákrok?

Problém môže byť napríklad technický: mali sme pacientov, ktorí mali 250 kg, žiaľ, na to je potrebný špeciálny stôl, my máme stôl iba do 180 kg. Takže v takomto prípade odmietnem pacienta, lebo ho „technicky" neviem operovať. V druhom prípade je kontraindikáciou to, ak nie som presvedčený, že pacient správne pochopí princíp operácie. Ak vidím, že pacient má fixnú predstavu, že mu založíme bandáž a on bude ďalej nezriadene jesť, tak je zrejmé, že princíp bandáže nepochopil. V takom prípade to nemá zmysel. Takým pacientom sa so skúsenosťami, ktoré už mám, snažím vyhnúť.

Počet operácií na Slovensku a ich úspešnosť

Na našom oddelení sme odoperovali okolo 90 bandáží a pokiaľ mám informácie, tak asi 70 percent pacientov dosiahlo určité hmotnostné úbytky a v podstate boli spokojní. Zmenil sa ich šatník, ich výzor, ako aj pohľad okolitého sveta na nich. Žiaľ, zvyšných 30 percent pacientov princíp zákroku nepochopilo, nefunguje to, nekomunikujú a zbytočne im vysvetľujem, že bandáž je len pomôcka, ktorá za nich neschudne. Bandáž sa dáva ako pomôcka na celý život, vyberá sa v prípade, že vzniknú komplikácie, alebo ak sa pacient rozhodne, že už manžetu nechce. Ak sa žalúdok nad bandážou zväčšil, avšak pacient komunikuje a vidíme, že chce spolupracovať, tak je možné urobiť laparoskopickú repozíciu bandáže - ide o opravu po „prejedení" manžety, ktorá je v dôsledku toho dislokovaná, čiže zmenila svoje pôvodné postavenie.

Treba upozorniť a zdôrazniť, že bariatrická operácia nie je kozmetický zákrok ako napríklad liposukcia. Bandáž alebo akákoľvek bariatrická operácia sa vykonáva len vtedy, pokiaľ má pacient chorobnú obezitu a spôsobuje mu závažné ťažkosti, alebo ho obmedzuje v bežnom živote. Nik na svete nerobí bariatrickú chirurgiu ako kozmetický zákrok.

Index BMI sa vypočíta podľa vzorca: BMI = hmotnosť v kg/štvorec výšky v m²

Rozdelenie hmotnosti, nadmernej hmotnosti a obezity podľa BMI:

  • BMI do 25 - normálna hmotnosť
  • BMI 25 - 30 - nadmerná hmotnosť
  • BMI 30 - 35 - I. stupeň obezity
  • BMI 35 - 40 - II. stupeň obezity
  • BMI nad 40 - III. stupeň obezity (morbídna obezita)
  • BMI nad 50 - super obezita
  • BMI nad 60 - super super obezita

Výsledky BMI sú stanovené pre kaukazskú rasu, pre iné rasy platia mierne odlišné tabuľky.

Podrobné tabuľky BMI berú do úvahy okrem hmotnosti a výšky aj pohlavie.

Medicínske centrá na Slovensku, kde sa vykonáva bariatrická chirurgia
  • FNsP Bratislava - Nem. akademika L. Dérera (Kramáre)
    III. Chirurgická klinika
    MUDr. Marek Vicián
    vicianmarek@gmail.com
  • FN Trnava
    Chirurgická klinika
    MUDr. Igor Keher
    igor.keher@fntt.sk
  • FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica
    Oddelenie miniinvazívnej chirurgie a endoskopie
    MUDr. Ľubomír Marko
    lmarko@nspbb.sk
  • NsP Žilina
    Chirurgické oddelenie
    MUDr. Rastislav Johanes
    johanes@nspza.sk
  • FNsP Košice - Trieda SNP
    I. Chirurgická klinika
    MUDr. Peter Pažinka
    drpazinka@yahoo.com

Najčítanejšie na SME Primár


Inzercia - Tlačové správy


  1. Kedy sa refinancovanie oplatí?
  2. Plug-in, hybrid alebo elektromobil? Poradíme, ako správne vybrať
  3. Bývajte v budove, po ktorej sa prechádzal Schöne Náci
  4. Trenčania to chcú mať všade blízko. Kde kupujú byty?
  5. ENGIE Services odovzdala do prevádzky novú kotolňu v Košiciach
  6. Žilina Voce Magna 2017 – Medzinárodná súťaž zborového umenia
  7. Lokalita pod Kolibou výrazne mení svoju tvár
  8. Poistenci VšZP už nebudú platiť 17 centov v lekárňach za recepty
  9. Potraviny typické pre váš región nájdete už aj v Kauflande
  10. Exotické destinácie s priamym letom z Viedne
  1. Slovenské mestá môžu využiť eurofondy na zelené strechy
  2. Plug-in, hybrid alebo elektromobil? Poradíme, ako správne vybrať
  3. Program obnovy chodníkov v Starom Meste schválený
  4. Stavebná fakulta STU získala certifikát EUR-ACE
  5. Stavebná fakulta STU získala certifikát EUR-ACE
  6. Príďte na Deň otvorených dverí v Novom Ružinove
  7. Študenti sa rozhodli zmeniť svoju školu
  8. Kedy sa refinancovanie oplatí?
  9. Bývajte v budove, po ktorej sa prechádzal Schöne Náci
  10. Samsung Galaxy Note8 umožňuje tvoriť veľké veci
  1. Poistenci VšZP už nebudú platiť 17 centov v lekárňach za recepty 9 306
  2. Exotické destinácie s priamym letom z Viedne 4 730
  3. Lokalita pod Kolibou výrazne mení svoju tvár 2 994
  4. Trenčania to chcú mať všade blízko. Kde kupujú byty? 2 614
  5. Plug-in, hybrid alebo elektromobil? Poradíme, ako správne vybrať 1 767
  6. Potraviny typické pre váš región nájdete už aj v Kauflande 1 578
  7. Zabudnite na nové a neekologické PC. Je tu Refurbished! 1 556
  8. Kedy sa refinancovanie oplatí? 1 217
  9. Bývajte v budove, po ktorej sa prechádzal Schöne Náci 1 214
  10. Päť mýtov, ktoré ste počuli. A možno aj uverili 1 142

Hlavné správy zo Sme.sk

KOMENTÁRE

Ficovi nestačila porážka Danka, potreboval ho úplne zosmiešniť

Čo by Fico nesmel urobiť, ak by postupoval podľa ústavy.

KOMENTÁRE

Zosmiešnil Trump seba či rovno Ameriku?

Lídri Činy, Ruska a Nemecka si Trumpovu reč v OSN neprišli ani vypočuť.

BLOG CAFÉ EURÓPA

Café Európa: Ako dobehnúť západné platy v EÚ?

Môže sa sociálna úroveň medzi východom a západom priblížiť?

Neprehliadnite tiež

Šesť krokov, ktoré by ste mali urobiť, ak plánujete otehotnieť

Ako správne pripraviť telo na počatie a budúce tehotenstvo.

Dĺžka spánku podľa veku. Koľko potrebuje vaše dieťa?

Deti, ktoré spia krátko alebo nekvalitne majú problémy s agresiou a sústredením.

Tetovanie prenikne do celého tela. Ako môže vplývať na zdravie

Problémy s tetovaním nie sú časté, ale môžu byť závažné.

Chemoterapia a vlasy. Prečo padajú a kedy narastú späť?

Vlasy, ktoré človeku prirodzene vypadávajú, prestanú pod vplyvom chemoterapie dorastať.