Prehľad
Systémový lupus erythematosus (SLE) je autoimunitnou chorobou zo skupiny kolagenóz, ktorá postihuje prevažne mladé ženy. Z neznámych príčin pritom dochádza k obranným reakciám proti telu vlastným bunkám a následne k zápalom v rôznych orgánoch (v prvom rade k zápalom kože, krvných ciev, obličiek a kĺbov). Typický je motýľovitý erytém (erytém = sčervenanie) tváre, ktoré sa slnečným žiarením zhoršuje. Okrem toho dochádza k bolestiam kĺbov, poruchám prekrvenia prstov na rukách a k celkovým chorobným príznakom. Postihnutie obličiek môže viesť ku chronickému zlyhaniu obličiek. Diagnóza nastáva určením protilátok v krvi a histologickým vyšetrením vzorky kože. Vývojom nových liekov (glukokortikoidy, imunosupresíva) by sa mohla prognóza zlepšiť. Po 10 rokoch stále žije 80 % pacientiek.
Zvláštnymi formami sú anti-fosfolipidový syndróm a liekmi vyvolaný lupus erythematosus.
Definícia Systémový lupus erythematosus (SLE) je chronická zápalová systémová, čiže celý organizmus postihujúca, autoimunitná choroba, ktorá často postihuje kožu, kĺby, obličky, nervový systém, serózne obaly (pohrudnicu, osrdcovník a. i.) a iné orgány ľudského tela. Zaraďuje sa do skupiny kolagenóznych chorôb.
Častosť
V strednej Európe trpí na toto ochorenie cca. 10-30 ľudí na 100 000 obyvateľov. Najčastejšie začína medzi 25. a 35. rokom života, pričom asi 9 z 10 chorých ľudí sú ženy.
Motýľovitý erytém na tvári
Vznik SLE je autoimunitnou chorobou, t. zn., že imunitný systém reaguje proti zložkám vlastného tela a spôsobuje tým chronický zápal. Dôležitú úlohu tu zohrávajú hlavne protilátky, čiže obranné bielkoviny ako auto-protilátky. Auto-protilátky sú pri SLE namierené najmä proti častiam bunkového jadra. Pri SLE možno napr. nájsť protilátky proti dvojzávitnici DNA, čiže proti molekulám, ktoré obsahujú genetickú informáciu, tak často, že sa o. i. používajú ako diagnostické kritérium.
Prečo tieto autoimunitné reakcie vznikajú, nie je zatiaľ dostatočne známe. Predpokladá sa síce, že spúšťacími faktormi sú infekcie, dôkazy na to však zatiaľ neexistujú. Nápadné však je, že náchylnosť na SLE alebo iné autoimunitné ochorenia sa v niektorých rodinách vyskytuje častejšie, takže tu môže ísť o veľký genetický faktor. Existujú tak napríklad príznaky genetickej poruchy programovanej nekrózy buniek, takzvanej apoptózy, ktorá je zodpovedná za odstraňovanie imunitných reakcií.
Zdá sa, že ďalšiu úlohu tu zohráva ultrafialové žiarenie, napr. slnečné svetlo, lebo silným slnečným žiarením môžu byť vyvolané exacerbácie ochorenia.
Symptómy
Vaskulitída kožných ciev na prstoch rúk
Raynaudov syndróm
SLE môže postihovať rôzne orgány, takže klinický obraz je často veľmi rôznorodý. Existujú však isté veľmi typické symptómy, pri ktorých spoločnom výskyte by sa malo uvažovať o SLE:
Koža: Typický je motýľovitý erytém na tvári, ktorý sa zosilňuje slnečným žiarením. Vyskytujú sa však aj symptómy ako kruhové vypadávanie vlasov, väčšinou ireverzibilné vypadávanie vlasov, zápal malých ciev kože (vaskulitída) alebo zápal sliznice ústnej dutiny. Cievy: Pri podráždení chladom vzniká spazmus ciev prstov na rukách, ktorý prsty sfarbuje na bielo a sčasti na modrasto (Raynaudov syndróm). Tento symptóm, ktorý majú v slabšom „prevedení“ aj mnohí zdraví ľudia, možno pozorovať pri mnohých ochoreniach zo skupiny kolagenóz (SLE, sklerodermia a i.) Pohrudnica: Stále sa opakujúca pleuritída so silnými bolesťami toraxu pri dýchaní. Kĺby: Väčšinou ranné bolesti veľkých a malých ciev (artralgie), čiastočne s opuchmi (artritída) a deformáciami kĺbov (tenosynovitída). Pri röntgénovaní však pritom nemožno dokázať – ani po dlhoročnom priebehu – žiadne zmeny susediacej kosti, ako je to napr. pri reumatoidnej artritíde. Celkové príznaky: Pacienti sa takmer vždy cítia unavení, chorí a „ubití“, niekedy existuje horúčka alebo subfebrilné teploty.
Častosť symptómov pri SLE
postihnutie pečene 30 %
neurologické sympt. 30 %
pleuritída, perikarditída 35 %
postihnutie obličiek 35 %
vypadávanie vlasov 40 %
Raynaudov syndróm 50 %
lymfadenopatia (zväčšenie lymfat. uzlín) 50 %
motýľovitý erytém 50 %
kožné zmeny (spolu) 70 %
všeobecné príznaky (horúčka, malátnosť) 90 %
artralgie, artritída, tenosynovitída 90 %
Diagnóza Krvné vyšetrenia
Rôzne, sčasti veľmi špecifické laboratórne vyšetrenia, pomáhajú pri diagnóze SLE. Najdôležitejšie sú nasledovné protilátky, ktoré možno dokázať v krvi:
anti-nukleárne protilátky (ANA) s homogénnou vzorkou v imunofluerscenčnom teste pozitívne u viac než 90 %
protilátky proti dvojzávitnici-DNA (anti-DNA)
veľmi špecifické pre SLE
anti-Sm-protilátky
veľmi špecifické pre SLE
protilátky proti fosfolipidom (protilátky proti kardiolipínu)
spájané s rizikom trombóz a embólií
protilátky proti histónu
v prípade, že sú pozitívne samotné (bez anti-DNA), sú špecifické pre lupus vyvolaný liekmi
Okrem toho sa v krvnom nátere zistí zvýšená sedimentácia krviniek a často znížený počet hemocytov s redukciu bielych krviniek (leukocytov), krvných doštičiek (trombocytov) a s málokrvnosťou (anémiou).
Viazané protilátky (imunokomplexy) môžu aktivovať a spotrebovať bielkoviny takzvaného komplementového systému. To vedie k zníženému dôkazu faktorov komplementu C3 a C4 ako i celkového komplementu CH50 v krvi. Tým možno dobre sledovať hlavne zápalovú aktivitu SLE počas priebehu.
Vyšetrenia moču
Dôkaz červených krviniek usporiadaných do valca v močovom sedimente (cylinder erytrocytov) a/alebo dôkaz bielkoviny v moči ako i dôkaz zvýšeného krvného tlaku hovorí za postihnutie obličiek v rámci SLE (lupusová nefritída).
Odbery tkaniva
Koža Hlavné prejavy SLE možno histologicky skúmať po odbere malého kúsku kože. Pritom sa hlavne na tých miestach na koži, ktoré sú vystavované svetlu pri imunohistológii zistí typický tzv. lupusový pruh, ktorý dokazuje ukladanie imunokomplexov v koži.
Obličky Účasť obličiek (lupusová nefritída) má rozhodujúci význam pre plánovanie liečby a pre prognózu vývoja ochorenia. Preto je niekedy nutné získať materiál pre histologické vyšetrenie punkciou obličiek. WHO klasifikovala lupusovú nefritídu podľa histologického obrazu nasledovne:
trieda I normálny nález
trieda II mezangiálna glomerulonefritída
trieda III fokálna segmentálna glomerulonefritída
trieda IV difúzna proliferatívna glomerulonefritída
trieda V difúzna membranózna glomerulonefritída
trieda VI chronicky sklerotické zmeny
Zlá prognóza je hlavne pri stupni IV a VI, pretože často dochádza k zlyhaniu obličiek. Pri triede IV s ešte aktívnymi zápalovými zmenami však môže postupovaniu ochorenia eventuálne zabrániť intenzívna terapia liekmi potláčajúcimi imunitný systém.
Terapia Terapia SLE závisí od orgánových prejavov ochorenia, t. zn., ako ťažko je ktorý orgán postihnutý a ako sa manifestuje momentálna aktívnosť ochorenia. Najdôležitejší pokrok pri liečbe SLE prinieslo zavedenie glukokortikoidov, čiže derivátov kortizónu, lebo SLE takmer vždy reaguje na vyššie dávky glukokortikoidov. Často sú však nutné dodatočné terapie, ktoré potláčajú imunitný systém (imunosupresívne lieky, ako cyklofosfamid alebo azatioprin). Indikáciou pre imunosupresíva je hlavne ťažká lupusová nefritída, ale aj istá účasť centrálneho nervového systému, ako napr. cerebrálna vaskulitída, ktorá môže tvoriť rôznorodý obraz neurologických symptómov - od mozgovej porážky po psychózy. Imunosupresíva sa nasadzujú aj pri iných život ohrozujúcich postihnutiach orgánov, ako napr. pri zápale srdcových chlopní, tzv. Libmanova-Sachsova abakteriálna endokarditída.
Medikamentózna terapia SLE
Liek zvyčajná dávka najčastejšie nasadenie lieku
nízka dávka glukokortikoidov (napr. Decortin ®, Urbason ®, a mnoho iných) 5 až cca. 20 mg ekvivalentu prednizonu/ deň p.o. mierne, život neohrozujúce prejavy alebo ako udržiavacia terapia
vysoká dávka glukokortikoidov (napr. Solu-Decortin H ®, Urbason roztok ®, alebo iné) ako „megadávka steroidov“ napr. 250 až 1000 mg prednizolonu i.v. po dobu viacerých dní napr. lupusová nefritída WHO stupeň IV podporne súčasne s imunosupresívnou liečbou a iné akútne a ťažké prejavy
cyklofosfamid (Endoxan ®)
600 – 1000 mg i.v. každé 3-4 týždne alebo 1-2 mg/kg telesnej hmotnosti p.o. denne („Fauci-schéma“) lupusová nefritída WHO trieda IV alebo iné ťažké manifestácie
azatioprin (napr. Imuran ®) 1-2 mg/kg telesnej hmotnosti p.o.
pri stredne ťažkých prejavoch a ako udržiavacia liečba po cyklofosfamide
hydroxychlorochin (Quensyl ® alebo chlorochin (Resochin®) 1-2 x 200 mg p.o. 1 - 1 x 250 mg p.o
hlavné prejavy, mierna artritída, pleuritída, môže zabrániť exacerbáciam ochorenia
metotrexat (napr. Lantarel ®, Metex ® o.a.)
15 – 27,5 mg 1x/týždeň p.o., i.m. alebo i.v.
hlavne lupusová artritída
cyklosporin A (Sandimmun neoral ®)
2-5 mg/kg telesnej hmotnosti p.o.
mezangiálna lupusová nefritída (WHO trieda II) a iné
i.v. = intravenózne, i.m. = intramuskulárne, p.o. = per os čiže perorálne
Dodatočne sa v niektorých prípadoch aplikuje zvláštna forma dialýzy, takzvaná plazmaferéza. Podľa možnosti sa tu hneď po liečbe cyklofosfamidom odstraňujú z kvapalných krvných zložiek (plazmy) protilátky. Táto liečba môže byť účinná vo veľmi ťažkých prípadoch, je však sporná kvôli ťažkým infekciám, ktoré sa občas vyskytli.
Zvláštne formy lupusu erythematosus Anti-fosfolipidový syndróm
Protilátky proti fosfolipidom (napr. protilátky proti kardiolipínu) sú autoprotilátky, ktoré sú namierené proti zložkám bunkovej steny a ktoré sa pri SLE často vyskytujú. Aktiváciou systému zrážania spôsobujú trombózy, embólie a artériové upchatia ciev. Pacienti, ktorí majú tieto protilátky a ktorí utrpeli takýto tromboembolický jav, ako napr. pľúcnu embóliu, musia väčšinou celý život podstupovať anti-koagulačnú liečbu, čo má za následok, že zrážaniu krvi sa musí zabraňovať liekmi.
Lupus erythematosus vyvolaný liekmi
Osobitná forma lupus erythematosus môže byť spôsobená liekmi. Bolo pritom objavené množstvo úplne rozličných látok, ktoré môžu ochorenie spôsobovať. Typickým je, že liekmi vyvolaný lupus erythematosus prebieha miernejšie než normálny SLE, často postihuje len kožu, kĺby a niekedy pohrudnicu a po vysadení liekov (aj keď pomaly) opäť sám zmizne. Silné imunosupresívne terapie nie sú nutné. Postihnutie obličiek alebo nervového systému však hovorí proti lupusu erythematosus vyvolaného liekmi.
V laboratóriu sa napriek pozitívnym anti-nukleárnym protilátkam (ANA) nezistia žiadne protilátky proti dvojzávitnici DNA, ktoré sú inak pre SLE typické, ale namiesto toho protilátky proti histónu.
Kutánny lupus erythematosus (Lupus erythematosus kože)
Lupus erythematosus napáda niekedy výlučne len kožu. Ani len v krvi vtedy nemožno často nájsť inak typické autoprotilátky. Okrem prísnej ochrane pred svetlom a prípadne kortizónových prípravkov sú možnými prípravkami hydroxychlorochin alebo chlorochin (oba aj ako prípravky proti malárii).
Prognóza SLE je vážne ochorenie, na ktoré pred objavením účinných liekov dokonca mnoho pacientov zomieralo. Ochorenie je najproblematickejšie pri postihnutí obličiek. Priaznivú prognózu naďalej stále nemá hlavne lupusová nefritída podľa WHO trieda IV (pozri hore) a nezriedka môže viesť k zlyhaniu obličiek s nutnosťou dialýzy.
Našťastie SLE väčšinou veľmi dobre reaguje na kortizónové prípravky ako i na imunosupresívum cyklofosfamid. Cyklofosfamid, ktorý by sa mal podávať len pri veľmi ťažkých manifestáciách SLE, má však žiaľ veľkú nevýhodu, že do istého percentuálneho podielu, a síce v závislosti od užívaných celkových množstiev, môže spôsobovať zhubné ochorenia, najmä rakovinu močového mechúra a leukémiu. Potláčaním imunitného systému sa okrem toho „napomáha“ mnohým infekciám. Tie sú okrem ochorení obličiek a ciev najčastejšími príčinami úmrtia pacientov so SLE.
Pacienti so SLE by mali byť bezpodmienečne v pravidelnej opatere reumatológov, ktorí majú s ochorením skúsenosti, a príp. nefrológov. Pri vhodnom dohľade a terapii činí pravdepodobnosť 10-ročného prežitia chorých v súčasnosti viac než 80 %.
Ale ako i pri mnohých iných ochoreniach, nie je pre kvalitu života bez významu ani vnútorný postoj postihnutého k ochoreniu; preto by sa o. i. malo dbať na nasledovné pravidlá správania:
snažiť sa o principiálne pozitívny postoj k životu akceptovať ochorenie (moje „domáce zviera“ lupus) nezabúdať sa smiať naučiť sa akceptovať a vysporiadať s bolesťou aj bez liekov nepiť alkohol športovať s mierou vyhýbať sa slnku, ultrafialovému svetlu dbať na dobrú ochranu pred chladom (vreckový ohrievač) najmä na jeseň a v zime
