Dejiny tuberkulózy, ktorá sa označuje aj ako suchoty, výstražným spôsobom odzrkadľuje hlavne diskusia a vývoj medicíny pri prechode od starých tradícií k prírodovedne orientovanej modernej medicíne.
Prehľad Tuberkulóza, nazývaná aj suchotami, je chronicky prebiehajúcou infekčnou chorobou, ktorá je rozšírená na celom svete, a ktorej význam v súčasnosti opäť rastie aj v priemyselných štátoch kvôli vírusu HIV a imigrácii. Na celom svete zomierajú ročne na následky tuberkulózy 3 milióny ľudí. Zlá situácia týkajúca sa výživy, nízke sociálne pomery a oslabený imunitný systém podmieňujú infekciu a ochorenie. Spúšťačmi ochorenia sú baktérie tuberkulózy (Mykobakterium tuberkulosis), ktoré sa prenášajú kvapôčkovou infekciou.
Krátko po infekcii vzniká primárna tuberkulóza, ktorá je charakteristická izolovaným zápalovým ložiskom väčšinou v pľúcach, ktoré sa následne opúzdri. Pôvodcovia ochorenia sa však môžu v tele aj nepozorovane rozširovať a po mnohých rokoch vzniká potom v dôsledku reaktivácie postprimárna tuberkulóza s progresívnym zápalom v pľúcach, obličkách, kostiach alebo iných orgánoch.
zdravé pľúca môžu dosiahnuť veľký objem
pľúca postihnuté tuberkulózou majú malý objem
Tuberkulóza sa stáva nákazlivou, keď zápalové ložisko praskne a pôvodcovia sa dostanú von. Vtedy sa hovorí o otvorenej tuberkulóze, ktorá sa musí nahlásiť zdravotnému úradu a ktorá si vyžaduje izoláciu postihnutého. Diagnóza sa stanovuje pomocou röntgenovania pľúc a pomocou často obtiažneho dôkazu pôvodcov ochorenia. Liečba pozostáva z kombinácie viacerých liekov, ktoré zabraňujú rastu baktérií, tzv. tuberkulostatiká, a musí sa prevádzať konzekventne viac ako deväť mesiacov. Možnosť ochranného očkovania sa vtedy odporúča len rizikovým skupinám.
Z histórie Kvôli značnej hustote obyvateľstva v mestách súčasnej priemyselnej revolúcie, zohrávala tuberkulóza veľkú úlohu pri úmrtnosti ľudí, hlavne v poslednom storočí a prvých desaťročiach tohto storočia.
Pozornosť verejnosti a postihnutie ľudí bolo istotne porovnateľné so súčasným záujmom a postihnutím obyvateľstva, čo sa týka AIDS. Choroba okrem toho získala titul kultúrneho ochorenia, čo o. i. dosvedčuje Čarovný vrch Thomasa Manna alebo „partnerka pri samovražde“ Heinricha Kleista, Henrietta Vogel, ktorá sa spolu s ním zabila v roku 1811. Podobne ako pri začiatkoch ochorenia na AIDS sa dlho diskutovalo o príčinách. Prevládajúcim názorom pritom spočiatku bolo, že tuberkulóza je sociálnym ochorením, čiže následkom životných podmienok a následkom podmienok na bývanie prostých ľudových vrstiev.
Zvažovala sa aj dedičnosť. V roku 1882 ukončil túto diskusiu Robert Koch v Berlíne objavením baktérie tuberkulózy Napriek tomu zohrávajú ešte i dnes stále dôležitú úlohu sociálne komponenty, lebo dobre živení ľudia ochorejú na tuberkulózu nerovnako zriedkavejšie ako podvýživení ľudia žijúci v zlých sociálnych pomeroch. Približne 40 rokov po objave Roberta Kocha bola pre ľudí k dispozícii očkovacia látka.
V 70-tych rokoch 20. storočia sa verilo, že sa tuberkulózu podarilo poraziť a že by prinajmenšom pre vyspelé krajiny nemala zohrávať žiadnu úlohu. Táto nádej klamala; od 80-tych rokov možno v priemyselných krajinách zaznamenať silný vzostup ochorení a smrteľných prípadov na tuberkulózu, podmienený vírusom HIV a imigrantmi z tretieho sveta a východnej Európy. Napríklad v Nemecku bolo podľa správy Inštitútu Roberta Kocha v Berlíne v roku 2001 presne 7 866 hlásených nových ochorení. Podľa správy Inštitútu je z toho okolo 6,5 % imigrantov, hlavne z Ruska a iných krajín bývalého Sovietskeho zväzu.
V krajinách Tretieho sveta zohráva tuberkulóza ešte stále veľkú úlohu pri úmrtnosti obyvateľstva. Okrem toho je v posledných rokoch badateľný dramatický vzostup hlavne v krajinách bývalého Sovietskeho zväzu. Mimoriadne zlá situácia je najmä vo väzeniach tejto krajiny. Vychádza sa tak z toho, že v mnohých väzniciach tejto krajiny je infikovaných takmer 100 % zatknutých. V roku 2001 bolo len v Rusku zatknutých cca. 1 milión ľudí.
Na celom svete ročne na následky tuberkulózy zomierajú cca. 3 milióny ľudí; to je viac než ročne spolu zomiera na maláriu a AIDS. Vychádza sa z toho, že tretina svetového obyvateľstva je infikovaná baktériami tuberkulózy, z ktorej má väčšina zavreté, čiže neinfekčné ochorenie. Pre osobu so zavretou tuberkulózou vtedy existuje pravdepodobnosť približne 10 %, že tuberkulóza sa opäť stane aktívnou a táto osoba potom sama zjavne ochorie.
Nasledujúca tabuľka veľmi jasne predstavuje ešte stále dôležitú úlohu celosvetového boja proti tuberkulóze. Uvedené čísla sú absolútnymi číslami a vzťahujú sa vždy na 1 milión obyvateľov.
Oblasť Počet ochorení Mŕtvi
Juhovýchodná Ázia 2400 840
Afrika 2140 850
Východná Európa 470 70
Priemyselné krajiny 220 20
Spolu 1460 490
Na tuberkulózu tak napr. v Afrike zomiera takmer 40 % chorých, pričom v priemyselných krajinách je to len okolo 9 %; ešte stále značný počet.
Z medicíny Tuberkulóza je chronickou infekčnou chorobou prebiehajúcou vo dvoch štádiách:
Rozlišujeme:
Primárnu tuberkulózu: To sú všetky chorobné prejavy v rámci prvotnej infekcie spôsobenej baktériami tuberkulózy. Postprimárnu tuberkulózu: To je izolovaná tuberkulóza orgánov po prekonanej primárnej tuberkulóze, nazývaná aj ako reaktivizujúca choroba. Pôvodca ochorenia Vo väčšine prípadov je pôvodcom ochorenia Mykobakterium tuberkulosis, zriedkavo (0,1 % všetkých infekcií tuberkulózy) aj Mykobakterium bovis, ktorá je na človeka prenášaná hlavne hovädzím dobytkom (infekcia mliekom).
Obe baktérie sú nepohyblivé, acydorezistentné tyčinkovité baktérie.
Pri intaktnom imunitnom systéme ochorejú na tuberkulózu len cca. 3 % infikovaných, u pacientov s oslabeným imunitným systémom (pacienti s AIDS a imunosuprimovaní pacienti, alkoholici a toxikomani) sa počet chorých naproti tomu drasticky zvyšuje.
Infekcia Ak sa baktérie dostanú z organizmu chorého človeka von, hovorí sa o „otvorenej tuberkulóze“. Vylučovanie nastáva podľa lokalizácie vykašliavaným hlienom (spútum, tuberkulóza pľúc) alebo žalúdočnou šťavou močom (tuberkulóza močových ciest) alebo stolicou (tuberkulóza čriev).
Infekcia nastáva väčšinou kontaktom s chorými, ktorí trpia na otvorenú TBC, a síce prevažne prostredníctvom kvapôčkovej infekcie, t. zn. pri hovorení, kýchaní alebo kašľaní.
Ľudia s otvorenou tuberkulózou musia byť včas zaregistrovaní a – ak je to potrebné – izolovaní, aby sa zabránilo rozšíreniu. Inkubačná doba činí cca. 4-6 týždňov.
Primárna tuberkulóza V 95 % všetkých prípadov sa baktérie pacienta s otvorenou tuberkulózou dostávajú inhaláciou kvapôčiek obsahujúcich pôvodcu ochorenia do pľúc, kde sú prijímané tam sídliacimi makrofágmi (fagocytmi). V normálnom prípade sa pôvodcovia vo vnútri fagocytov zneškodnia, mykobaktérie však môžu na základe špecifickosti ich stavby bunkovej steny v makrofágoch prežiť a rozmnožovať sa. Po rozpadnutí fagocytov sa pôvodcovia uvoľnia a makrofágy ich opäť príjmu.
Rozpadom fagocytov vzniká zápalové ložisko, ktoré sa označuje aj ako primárny afekt. Odtiaľ pôvodcovia ochorenia prechádzajú do najbližšie ležiacich lymfatických uzlín, ktoré kvôli tvorbe špeciálnych obranných buniek vzápätí napuchnú. Primárny afekt a napadnutie lymfatických uzlín baktériami tuberkulózy sa označuje ako primárny komplex.
Ložiská pôvodcu ochorenia sa v priebehu zápalovej reakcie vo väzivovom tkanive opúzdria a v priebehu jedného roku skôrnatejú. Skôrnatený primárny komplex sa dá potom dokázať napr. na röntgenovej snímke. Vo vnútri týchto opúzdrených ložísk však môžu existovať ešte stále životaschopné baktérie tuberkulózy, ktoré sa môžu neskôr reaktivovať (pozri postprimárnu tuberkulózu).
Symptómy Štádium primárnej tuberkulózy, v ktorom stagnuje cca. 50 % prvotných infekcií, nespôsobuje väčšinou takmer žiadne ťažkosti alebo sa vyskytnú len veľmi netypické ťažkosti ako je mierne zvýšenie teploty, kašeľ, nočné potenie alebo strata chuti do jedla.
Vychádzajúc z primárneho komplexu sa môžu hlavne u pacientov s oslabeným imunitným systémom vyvinúť aj ďalšie nasledovné obrazy chorôb:
Pri rozšírení baktérií tuberkulózy na lymfatickej ceste do vzdialenejších lymfatických uzlín hrudného koša: tzv. tuberkulóza lymfatických bronchiálnych uzlín. Tým sa môžu priedušky odtlačiť, a časti pľúc sa tým menej prevzdušňujú. Pri spoluúčasti pohrudnice (pleury) na zápalovej reakcii primárneho komplexu: Pleuritis Exsudativa, takzvaný „mokrý“ zápal pohrudnice, ktorý nahromadením tekutiny v pľúcach môže vyvolať dýchacie ťažkosti. Pri rozšírení baktérií tuberkulózy na krvnej ceste: rozptýlenie na iné orgány a tvorba malinkých ložísk, ktoré síce nerobia žiadne ťažkosti, ale kvôli pôvodcom, ktoré obsahujú, sa môžu neskôr eventuálne stať východiskovým bodom postprimárnej tuberkulózy. Pri zlej obranyschopnosti pacienta a veľkom počte pôvodcov ochorenia vznikajú v rôznych orgánoch mnohé ložiská. Pritom sa rozlišuje o. i. miliárna tuberkulóza s mnohými ložiskami v pľúcach, ktoré sú na röntgenovej snímke viditeľné ako „snehové víchrice“ a Meningitis tuberculosa, zápal mozgových blán vyvolaný ložiskami tuberkulózy. Postprimárna tuberkulóza Ak sa ložiská v orgánoch, ktoré vznikli počas „rozsevu“ pôvodcov ochorenia na krvnej ceste, nezahoja, vyvinie sa po rozlične dlhom čase tuberkulóza orgánov.
Pritom ložiská pôvodcov ochorenia v centre skvapalnia, vzniká dutina naplnená tekutinou, takzvaná kaverna.
Ak pri rozplývaní ložísk vznikne spojenie kaverny s kanalikunárnym systémom, ako sú napr. krvné alebo lymfatické cievy, priedušky alebo močovod, môžu sa baktérie rozšíriť do iných oblastí a opätovne založiť ložiská, alebo sa samozrejme môžu hlienom alebo močom dostať aj do okolitého prostredia („otvorená tuberkulóza“).
Ak pľúcne ložisko susedí s krvnými cievami, môžu byť tieto pri jeho rozplývaní poranené, takže dochádza ku krvácaniu z pľúc s krvavým kašľom.
Okrem tuberkulózy pľúc, ktorá s cca. 85 % predstavuje najčastejšou tuberkulózu orgánov, existuje okrem iného tuberkulóza obličiek, kostí, kôry nadobličiek, oka a mozgu.
Diagnóza Pretože je symptomatika tuberkulózy predsa len skôr necharakteristická, pričom v 10 % prípadov neexistujú žiadne ťažkosti, sú chybné diagnózy relatívne časté.
Prvé príznaky ochorenia na tuberkulózu poskytne anamnéza, ako sú ochorenia v rodine alebo v bližšom okolí, oslabený organizmus kvôli iným ochoreniam, momentálne ťažkosti (mierne zvýšené teploty, nočné potenie, strata telesnej hmotnosti, kašeľ) ako aj röntgenové snímky. Konečnú diagnózu môže podať len klinický mikrobiologický dôkaz pôvodcov ochorenia.
Ako vyšetrovací materiál sa podľa predpokladanej lokalizácie používa vykašľaný hlien, žalúdočná šťava, sekrét z priedušiek alebo moč. Pomocou špeciálneho farbenia (Ziehl-Nelsonovo, luminiscenčné farbenie), sa v materiále zisťujú baktérie tuberkulózy najprv mikroskopicky, súčasne sa zakladá bakteriálna kultúra, lebo pri malej koncentrácii pôvodcov je mikroskopia veľmi nespoľahlivá.
Terapia Každá aktívna tuberkulóza sa musí liečiť. Otvorené tuberkulózy sa spočiatku liečia dokonca stacionárne.
Liečba nastáva proti symptómom antitustikami, čiže liekmi, ktoré potláčajú dráždenie na kašeľ, platí zákaz pitia alkoholu a fajčenia, a kvôli posilneniu organizmu sa liečia i sprievodné ochorenia, ktoré ho oslabujú.
Aby sa zabránilo vývoju rezistencie baktérie proti účinnej látke, bojuje sa proti samému pôvodcovi tuberkulózy kombináciou nasledujúcich liekov:
Isoniazid Rifampicin Ethambutol Streptomycín Pyrazinamid Štandartná terapia sa prevádza po dobu cca. 9 mesiacov, pri priebehu bez komplikácii sa pacient potom sleduje po dobu 2 rokov. Ako bolo spomínané, môže predčasné prerušenie liečby viesť k rezistentným pôvodcom. Pri opätovnom prepuknutí choroby nie sú použité lieky už účinné. To platí aj pre osoby, ktoré boli potom touto osobou infikované. Aby sa mohlo účinne bojovať proti nákaze aj v rozvojových a prahových krajinách, vsádza WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) od roku 1992 na stratégiu s názvom DOTS. Je to skratka pre Directly Observed Treatment Short Course. Pritom musí pacient užívať svoje lieky pod stálym dohľadom až do uzdravenia. V súčasnosti sa však podľa tejto schémy lieči len cca. 10 % chorých. Vojny, chýbajúce lekárske infraštruktúry, lekárska neznalosť, korupcia a predovšetkým samozrejme nedostatok peňazí sú toho hlavnými dôvodmi.
Profylaxia Okrem opatrení zaznamenania a príp. izolovania ľudí chorých na otvorenú TBC sa používa ochranné očkovanie, takzvané BCG-očkovanie (Bacille- Calmette-Guerin).
Týmto očkovaním sa však infekcii baktériami tuberkulózy nedá vyhnúť, možno len podmieniť tvorbu špeciálnych obranných buniek. Tým klesá riziko ochorenia, resp. miera komplikácií. Ochranné očkovanie BCG sa okrem iného odporúča nasledovným skupinám osôb:
Kojenci a deti, ktoré žijú v oblasti s vysokým rizikom ochorenia na TBC, resp. z takýchto oblastí pochádzajú ich rodičia. Deti pri plánovanom „vyradení“ imunitného systému pri určitých terapiách, ako napr. pri terapii leukémie alebo ťažkej neurodermitídy. Súrodenci a rodičia menovaných osôb. Personál v zdravotníckych službách, hlavne v oblastiach pediatrie, starostlivosti o tehotné ženy a o ľudí s oslabenou imunitou. Personál v zariadeniach starostlivosti o deti. Pred každým očkovaním sa musí previesť tuberkulínový test (napr. Tubergen®-Test, Tuberkulin TINE TEST®), aby sa zabránilo reaktivizácii ložiska spôsobenej očkovacou látkou pri už infikovaných osobách. Pri tuberkulínovom teste sa do kože v malom množstve injektuje zložka usmrtenej baktérie, tuberkulín.
Ak sa v priebehu nasledujúcich 24-72 hodín ukáže opuch s červenaním s priemerom okolo 6 mm, je test pozitívny, čo môže poukazovať na infekciu baktériami tuberkulózy, ale aj na prevedené ochranné očkovanie BCG. Podozrenie na infekciu existuje pri veľmi silnej reakcii na test (napr. veľká zápalová oblasť o priemere viac než 13 mm), pri pozitívnom kontrolnom vyšetrení predtým negatívne testovanej nezaočkovanej osoby a pri každom pozitívnom výsledku testu nezaočkovaného dieťaťa mladšieho než 5 rokov.
Úspešnosť očkovania sa preveruje 3 mesiace po ochrannom BCG očkovaní tiež pomocou tuberkulínového testu. U viac než 90 % zaočkovaných ľudí treba počítať s pozitívnym testom, ktorý sa o 3-5 rokov postupne stáva negatívnym. Ochrana očkovaním dosiahnutá prostredníctvom očkovania BCG však vydrží po celý život.
