Prehľad Najčastejším zhubným tumorom, ktorý pochádza z vaječníka, je rakovina vaječníka. Má veľký význam, pretože - hoci je síce v porovnaní s inými nádorovými ochoreniami, ako napr. s rakovinou prsníkovej žľazy alebo s rakovinou pľúc, zriedkavý, patrí na druhej strane však k hlavným príčinám úmrtí na rakovinu u ženy.
Príčiny vzniku nie sú ešte známe, častejší výskyt v rodine však poukazuje na genetické príčiny. Žiaľ, neexistujú žiadne typické znaky pre včasné rozpoznanie ochorenia. Ak je u ženy podozrenie na rakovinu vaječníkov, začína sa diagnostika vždy gynekologickým vyšetrením, a vzápätí sa urobia zobrazovanie vyšetrovacie metódy ako ultrazvuk, počítačová a magnetorezonančná tomografia. Terapia pozostáva z operácie s následnou chemoterapiou alebo liečbou ožarovaním. Prognóza ochorenia je celkovo skôr nepriaznivá.
Definícia Vaječník je východiskovým orgánov pre množstvo rôznych tak nezhubných ako i zhubných tumorov. Vaječníky sú okrem toho často napádané metastázami iných nádorových ochorení, ako napr. rakoviny prsnej žľazy, pľúc, žalúdka alebo čreva.
Z histologického pohľadu sa rozlišujú tri rôzne formy, mucinózna, endometriálna a serózna rakovina. Prognóza pacientky je okrem iného závislá aj od týchto foriem a opísaným poradím sa zhoršuje. Cca. 10-15 % rakovín vaječníkov nemajú svoj pôvod vo vaječníkoch, ale v určitých bunkách podbrušnice. Má veľký význam, pretože - hoci je síce v porovnaní s inými nádorovými ochoreniami, ako napr. s rakovinou prsníkovej žľazy alebo s rakovinou pľúc, zriedkavá, patrí na druhej strane však k hlavným príčinám úmrtí na rakovinu u ženy.
Anatómia Vaječník, latinsky ovar, je párový ženský pohlavný orgán, ktorý leží v malej panve napravo a naľavo do maternice, je fixovaný podbrušnicou a spojený s maternicou pomocou väzby vaječníkov. Vaječník má formu mandle, hmotnosť má cca. 5-8 g, dĺžku 25-50 mm a hrúbku 15-50 mm. Možno rozlišovať vonku sa nachádzajúcu cca. 2 mm hrubú kôru a vnútri sa nachádzajúcu dreň.
V kôre vaječníka sa nachádzajú Graafove folikuly, to sú mechúriky naplnené tekutinou, ktoré obsahujú vajíčka rôzneho stupňa zrelosti. Pri narodení sa vo vaječníkov nachádza 500 000 až 1 milión vajíčok. Počas pohlavnej zrelosti ženy dozrieva ročne v Graafových folikuloch cca. 12-13 týchto vajíčok. Spravidla dochádza každé 4 týždne k ovulácií, to znamená, že folikul praskne a uvoľnené vajíčko sa vzápätí dostáva do vajíčkovodu a je transportované k maternici. Vyprázdnený folikul sa potom zmení na žľazu produkujúcu hormóny, na takzvané žlté teliesko. Ak nenastúpi tehotnosť, žlté teliesko sa rozpadne a zmení sa na belavú jazvu. Pri úspešnom oplodnení sa naproti tomu žlté teliesko zachová až do cca. 10. – 12. týždňa tehotenstva.
Funkcia vaječníka podlieha riadeniu hypofýzy ako i hypotalamu, čiže nadradeným centrám mozgu.
Príčiny Príčiny vzniku rakoviny vaječníkov nie sú ešte známe. Predpokladá sa však, že význam na jednej strane má stále sa opakujúca ovulácia. Tento predpoklad sa opiera o pozorovanie, že rakovina vaječníkov sa častejšie objavuje u žien, ktoré nikdy neboli tehotné, resp. nikdy nebrali lieky, ktoré potláčajú ovuláciu, ako napr. antikoncepčné pilulky. Na druhej strane sa zdá, že istú úlohu zohrávajú kontakty so škodlivými látkami, ako napr. azbestom alebo mastencom.
Osobitosťou rakoviny vaječníkov je tumor „borderline“. Označenie borderline, čiže medzný prípad, pochádza z vlastností tohto tumoru, ktoré ho jednoznačne nepriraďujú ani k nezhubným a ani k zhubným tumorom. Po dlhšom prechodnom období, sa však tieto tumory „zvrhnú“, to znamená, že sa stávajú jednoznačne zhubnými a z tumoru „borderline“ vzniká rakovina vaječníkov.
Okrem toho poukazuje častejší výskyt rakoviny vaječníkov v rodine na geneticky podmienené príčiny. Ďalší náznak existencie genetických faktorov pozostáva z koindicencie, čiže zo súčasného výskytu s inými nádorovými ochoreniami, ako napr. s rakovinou prsnej žľazy alebo rakovinou čreva.
Vychádza sa z toho, že cca. 10 % prípadov rakoviny vaječníkov je geneticky podmienených. Riziko ochorenia u nádorových syndrómov v rodine sa odhaduje na 60 %. Sú známe mutácie v génoch pri rakovine prsníkovej žľazy BCRA 1 a BCRA 2, pričom doteraz nie je jasné, nakoľko určité mutácie rakovinu prsníkovej žľazy a/alebo vaječníkov vyvolávajú.
Častosť Rakovina vaječníkov patrí ku skôr zriedkavým nádorovým ochoreniam ženy, na rozdiel od rakoviny prsníkovej žľazy alebo rakoviny pľúc. Na druhej strane preberá rakovina vaječníkov kvôli zlým šanciam na vyliečenie vedúcu úlohu pri príčinách úmrtí na rakovinu.
Incidencia, čiže počet nových ochorení za rok, sa v severnej Európe pohybuje pri 14:100 000, kým v Japonsku činí napr. len 3:100 000. V Spolkovej Republike Nemecko teda na rakovinu vaječníka ochorie cca. každá 66. žena, pri rakovine prsnej žľazy je to každá 8. – 10. žena. Rakovina vaječníka vzniká prevažne v druhej polovici života po menopauze, čiže po poslednom menštruačnom krvácaní, pričom vekový vrchol leží v 7. a 8. desaťročí života.
Vychádza sa z toho, že cca. dve tretiny všetkých tumorov na vaječníkoch sú rakovinotvorné. Asi polovica všetkých rakovín vaječníkov sa vyskytuje na oboch stranách.
Symptómy Žiaľ, neexistuje žiadny typický príznak pre skoré zistenie ochorenia. Prvé príznaky sú skôr necharakteristické, ako napr. bolesti v podbruší alebo zápcha. Príležitostne sa hlavne u už starších pacientiek objaví znovu krvácanie, podobné menštruačnému krvácaniu. Neskorším symptómom pokročilého ochorenia je zväčšenie objemu brucha s alebo aj bez úbytku na telesnej hmotnosti. Pacientky vtedy hovoria, že sukne a nohavice sú im zrazu úzke. Tento nárast objemu brucha je podmienený väčším nahromadením tekutiny v brušnej dutine, v medicíne označovanom ako ascites, kvôli karcinomatóznej peritonitíde.
Rozšírenie, metastázovanie U cca. polovice prípadov sú rakovinou napadnuté obidva vaječníky. Ak rakovina prerazí obal vaječníka, môže sa rozptýliť priamo na celý povrch voľnej brušnej dutiny, zhora od podbrušnice až dole k Douglasovmu priestoru, k priestoru medzi maternicou a konečníkom. Následne vzniká karcinomatózna peritonitída, čiže napadnutie podbrušnice mnohými metastázami.
Krvnou cestou vznikajú metastázy hlavne v pohrudnici, pečeni a zriedkavejšie aj v kostre, obličkách, mozgu alebo koži. Lymfatickým tokom môžu vznikať metastázy lymfatických uzlín v paraaortálnych a iliackých lymfatických uzlinách, čiže pozdĺž brušnej tepny a aj pozdĺž krížových ciev.
Podľa rozšírenia choroby sa v klasifikácii FIGO (Fédération Intarnationale de Gynécologie et d’ Obstétrique) rozlišujú 4 štádiá tumorov:
Figo I ochorenie obmedzené na vaječník Figo II ochorenie rozšírené v panve Figo III karcinomatózna peritonitída resp. metastázy v lymfatických uzlinách Figo IV vzdialené metastázy
Diagnóza Ak je u ženy podozrenie na rakovinu vaječníkov, začína sa diagnostika vždy gynekologickým vyšetrením, pri ktorom sa vaječníky ohmatajú a vzápätí sa cez brušnú stenu a cez pošvu urobí vyšetrenie ultrazvukom. Ďalšie údaje týkajúce sa rozšírenia ochorenia vyplynú z počítačovej a magnetorezonančnej tomografie.
Pred začiatkom každej terapie by sa mal v krvi určiť nádorový marker CA 125, pričom ide o proteín bunkového povrchu. Tento nádorový marker má pri prvotnej diagnóze len menší význam, oveľa dôležitejší je ako parameter priebehu po ukončení liečby. Nárast hodnoty vtedy poukazuje na recidívu, čiže na návrat ochorenia, alebo na metastazovanie. Úloha HER-2/nového onkogénu, objaveného začiatkom 90-tych rokov je pri diagnostike, resp. pri kontrole priebehu doteraz nejasná.
Pre liečbou treba vylúčiť vzdialené metastázy pomocou vhodných vyšetrení, ako napr. počítačovou tomografiou hrudného koša a brušného priestoru alebo magnetorezonančnou tomografiou.
Diagnóza sa s absolútnou istotou však môže určiť len histologicky na operatívne odstránenom tkanive.
Terapia Na liečbu rakoviny vaječníkov je k dispozícii operácia, chemoterapia a liečba ožarovaním. Voľba liečebnej metódy závisí v prvom rade od štádia tumoru. U prevažnej väčšiny pacientiek nastáva terapia ako kombinácia operácie a následnej chemoterapie.
Operácia Operácia zahŕňa odstránenie oboch vaječníkov, maternice a aj veľkej predstierky, čiže časti podbrušnice. Odchýlky od tejto operácie treba zvažovať len výnimočne, ako napr. pri jednoznačne jednostrannom napadnutí rakovinou. Okrem - podľa možnosti – úplným odstránením metastáz nasledujú po operácii aj diagnostické ciele. Napríklad sa môžu odobrať vzorky z podozrivo zväčšených lymfatických uzlín a systematicky preskúmať celú brušný priestor.
Chemoterapia Rakovina vaječníka reaguje relatívne citlivo na chemoterapeutiká. Pretože má väčšina pacientiek už pokročilejšiu formu ochorenia, nie je liečenie možné len samotnou operáciou. Ak pri operácii nebolo možné odstrániť všetky miesta výskytu tumorov, musí sa bezpodmienečne po operácii zaviesť chemoterapia.
Chemoterapia by sa mala po operácii začať čo najskôr, v ideálnom prípade v priebehu prvých dvoch týždňov. Najúčinnejšie sú látky obsahujúce platinu, ktoré sa podávajú v kombinácii s inými látkami. Kedysi nasledovala kombinácia s cyklofosfoamidom alebo antracyklínmi, dnes sa odporúčajú taxány, ako napr. Paclitaxel (taxol). Spravidla sa podáva 6 cyklov v odstupe 3 týždňov. Množstvo štúdií skúma ďalšie schémy chemoterapie, ktoré obsahujú napr. gemcitabin alebo topotecan.
Liečba ožarovaním Rádiosenzibilita rakoviny vaječníkov, čiže jej citlivosť na ionizujúce lúče, je známa. Pred zavedením chemoterapií s obsahom platiny boli chemoterapia a radiačná terapia účinné asi rovnako. Dnes radiačnú terapiu vytlačili do úzadia nové vzory chemoterapie. Pri existencii kontraindikácií pri chemoterapii alebo pri odmietnutí chemoterapie pacientkou sa však radiačná terapia naďalej nasadzuje. Ak sa po intenzívnej polychemoterapii objaví recidíva, je radiačná terapia jedinou ešte ostávajúcou možnosťou liečby.
Po operácii radiačná terapia zahŕňa ožarovanie celej brušnej dutiny od podbrušnice až po dno panvy, pričom sa v rôznych oblastiach - pri zohľadnení rizikových orgánov - podávajú aj rôzne dávky žiarenia.
Nové liečebné metódy U pacientiek so skorými recidívami sa skúša, nakoľko sa dajú dosiahnuť úspechy pomocou hormonálnej terapie, napr. Tamoxifenom, Medroxyprogesteronacetátom alebo analógami GnRH. Počas experimentov sa okrem toho skúma, či sa nedajú vyvinúť nové terapeutické možnosti pomocou imunoterapie protilátkami alebo vakcínami proti nádorom.
Profylaxia Doteraz nie sú známe žiadne preventívne opatrenia proti rakovine vaječníkov. Zatiaľ neexistuje ani osvedčené skríningové vyšetrenie, ktoré umožňuje včasné rozpoznanie tejto rakoviny.
Výnimku tvoria nádorové syndrómy v rodine. Pri známych formách rakoviny vaječníkov v rodine sa zdravým nositeľkách génu, ktoré už majú ukončené svoje plánované rodičovstvo, odporúča preventívne odstránenie vaječníkov.
Prognóza Pre prognózu ochorenia majú význam viaceré parametre, ako napr. rozšírenie choroby resp. štádium tumoru, histológia, veľkosť nádorových zostatkov po operácií.
U pacientiek s ochorením obmedzujúcim sa na vaječník leží 5-ročná miera prežitia medzi 70 a 90 %. Ak sa rakovina už rozšírila v panve, znižuje sa 5-ročná miera prežitia na 45-57 %. Pri existencii karcinomatóznej peritonitíde resp. pri metastázach v lymfatických uzlinách sa 5-ročná miera prežitia zhorší na 17-24 %. Ak už krvnou cestou vznikli vzdialené metastázy, prežije ďalších 5 rokov už len 5-12 % pacientiek.
Čas prežitia sa okrem toho skracuje v závislosti od nádorových zostatkov po operácii. Pritom je skôr dôležitejší objem veľkého ložiska než počet ostávajúcich ložísk. Pri nádorových zostatkoch menších než 1 cm by mali byť dosiahnuteľné 5-ročné miery prežitia medzi 60 a 70 %.
U cca. 60-70 % pacientiek s pokročilou rakovinou vaječníkov sa objavuje recidíva, pričom 90-95 % recidív sa objaví počas prvých 5 rokov. Čím skôr sa recidíva objaví, o tom nepriaznivejšia je prognóza pre pacientku. Hlavnou príčinou úmrtia u pacientiek s rakovinou vaječníkov je karcinomatózna peritonitída.
