Pravé kiahne sú vysoko nákazlivou, život ohrozujúcou chorobou, ktorá je spôsobovaná vírusmi.
Kiahne sú charakteristické typickými zmenami na koži, pričom sa rozlišujú dve formy ochorenia, nebezpečné pravé kiahne a neškodný alastrim. Liečenie pacienta nastáva výlučne symptomaticky.
Najlepšia liečba pozostáva zo zabránenia ochoreniu ochranným očkovaním, ktoré sa rozhodnutím Svetovej zdravotníckej organizácie v roku 1967 stalo povinné na celom svete.
Vďaka tomuto opatreniu sa posledný prípad kiahní objavil v roku 1977 v Somálsku a svet mohol byť v roku 1980 WHO vyhláseným za “oslobodený od pravých kiahní”.
Pravé kiahne sú vysoko nákazlivým, život ohrozujúcim infekčným ochorením spôsobovaným vírusmi, ktoré vedie k typickým kožným zmenám. Kvôli vysokému potenciálu nákazlivosti sa kiahne medzi nechráneným obyvateľstvom šíria veľmi rýchlo. Následkom boli epidémie pravých kiahní. Epidémiou označujeme priestorovo a časovo znásobený výskyt ochorenia.
Ešte v roku 1967 bolo Svetovou zdravotníckou organizáciou na celom svete registrovaných až 15 miliónov ochorení na pravé kiahne.
Pravé kiahne patrili k povinným karanténnym ochoreniam, ako dnes ešte mor, žltá zimnica, ebola a cholera. Pod karanténou rozumieme prísnu izoláciu osôb a následne súbor opatrení, ktorými sa snažíme zabrániť šíreniu pôvodcu nákazy časovo obmedzenú na inkubačnú dobu ochorenia.
Dnes už nemá praktický význam, pretože pravé kiahne sa považujú za vyhubené. Posledný prípad na celom svete sa objavil v októbri 1977 v Somálsku. 8. mája 1980 bol svet Svetovou zdravotníckou organizáciou vyhlásený za “eradikovaný od pravých kiahní”.
Z histórie
Pravé kiahne sú ochorením starým mnoho tisíc rokov.
Telo faraóna Ramsesa V., ktorého múmia leží v egyptskom múzeu v Káhire, javí jednoznačné znaky jaziev po pravých kiahňach. Prvé epidémie pravých kiahní boli známe už 1000 rokov pred Kristom v Číne, na indickom subkontinente, ako aj na Arabskom poloostrove.
Prvý presný opis pravých kiahní podal čínsky lekár Ko Hung už v roku 340 po Kristovi. Prvá historicky podložená epidémia pravých kiahní vládla v Európe v 6. storočí. Ďalšie epidémie sa objavili v 13. storočí v Anglicku, ako aj v 15.storočí v Nemecku.
Spolu so španielskymi dobyvateľmi prišli pravé kiahne do Ameriky a zohrávali tam pravdepodobne značnú úlohu pri zániku starých indiánskych kultúr Inkov a Aztékov, s mnohými miliónmi mŕtvymi.
Začiatok týchto epidémií je historicky podložený chorým africkým otrokom španielskeho kapitána Panfila de Navaraeza, ktorý okolo roku 1520 zakotvil na východnom pobreží Mexika, v blízkosti dnešného Vera Cruz.
Iste najprominentnejšou osobou, ktorá ochorela na pravé kiahne, bola rakúska cisárka Maria Terézia (13.5. 1717 – 29.11. 1780), ktorá ochorela v roku 1768 vo veku 50 rokov a ochorenie prežila. Ale aj Johann Wolfgang von Goethe (1749 – 1832) ochorel na pravé kiahne. V jeho diele “Poézia a pravda” opísal veľmi pôsobivo jeho vlastný priebeh ochorenia.
Prvé poznatky o možnom ochrannom očkovaní proti pravým kiahňam boli známe v Číne už v 10. storočí a skôr. Už vtedy sa zistilo, že nanesenie sekrétu z kožných zmien chorých na nosovú sliznicu resp. na kožu zdravých osôb vedie k menej silnému ochoreniu pravých kiahní.
Môžeme to považovať za určitú formu imunizácie (tzv. variolizácie). V Európe bola zavedená v roku 1674. U takto zaočkovaných osôb sa však často vyskytli smrteľne komplikácie po variolizácii, takže sa od tejto metódy zase upustilo.
Vražda Indiánov pravými kiahňami
Nasadenie pravých kiahní ako biologickej zbrane je historicky podložené napr. z indiánskych vojen v Amerike.
V pevnosti Detroit na rieke Ohio boli v roku 1763 obkľúčení Angličania Indiánmi spojenými s Francúzmi. Nato daroval veliteľ pevnosti, plukovník Henry Bouquet, dvom utečencom zdržiavajúcim sa v pevnosti niekoľko prikrývok infikovaných pravými kiahňami ako znak svojho uznania.
O nejaký čas neskôr vypukla v okolí medzi úplne nechránenými indiánskymi obyvateľmi a bojovníkmi epidémia pravých kiahní s mnohými mŕtvymi. Európania boli tejto nákaze vystavení už skošími epidémiami pravých kiahní, a preto boli relatívne málo ohrození.
V roku 1796 sa Angličanovi Edwardovi Jennerovi podarilo účinné očkovanie proti pravým kiahňam. Pozoroval ochorenia pravými kiahňami na hovädzom dobytku a na očkovanie použil tekutinu získanú z pľuzgierov kravských kiahní.
Jennerov objav vytvoril základ pre dnešné celosvetové vyhubenie pravých kiahní, tzv. eradikáciu. Prvá svetová verejná očkovacia stanica proti pravým kiahňam, bola otvorená v roku 1802 v Berlíne pruským kráľom Friedrichom-Wilhelmom III. (1777-1840) a jeho ženou Luiseou (1777-1813) pod názvom “Kráľovský Pruský Inštitút ochranných chráničiek”.
Kráľ nechal na svoj príkaz proti pravým kiahňam zaočkovať svojho najmladšieho syna Wilhelma. 8. apríla roku 1874 bolo vo vtedajšej Nemeckej Ríši očkovanie proti pravým kiahňam ustanovené za povinné očkovanie ríšskym zákonom o očkovaní.
Tento zákon bol zrušený a nahradený zákonom z 18. mája 1976. Povinné očkovanie proti variole bolo uzákonené aj v Rakúsko-Uhorskej monarchii v roku 1876. Až 1. júla roku 1983 bolo potom zákonne definitívne ukončené povinné očkovanie proti pravým kiahňam.
V roku 1970 sa v Meschede v Eifel objavilo veľkú epidémiu pravých kiahní s 20 chorými a 4 mŕtvymi. V Nemecku sa posledný prípad tejto infekcie pravými kiahňami vyskytol v roku 1972 v Hannoveri. Zahraničný robotník z Kosova zavliekol odtiaľ ochorenie do Nemecka.
V roku 1977 sa v Spolkovej Republike uskutočnili posledné väčšie masové očkovania. V Bavorsku bolo však kvôli testovaniu menej reaktogénnej očkovacej látky ešte do začiatku 80-tych rokov zaočkovaných cca 150 000 ľudí. Výsledky tohto testovania však neboli vedecky použiteľné, pretože cca 50 000 zaočkovaných osôb už bolo očkovaných predtým starou očkovacou látkou.
Pôvodcami pravých kiahní sú vírusy z rodu vírusov poxviridae. K rodu poxviridea patria druhy orthopoxvirus a parapoxvirus. Pôvodcovia pravých kiahní u človeka ako aj pôvodcovia kravských kiahní patria k druhu orthopoxvirus.
Pri pravých kiahňach u človeka možno rozlišovať medzi vlastnými pravými kiahňami a neškodným alastrimom. Pôvodcom pravých kiahní je orthopoxvírus variola a pôvodcom alastrimu je orthopoxvírus alastrim.
Vírusy pravých kiahní sú najväčšie vírusy, ktoré môžu u človeka vyvolávať ochorenia. Majú tvar škridle resp. tehly s dĺžkou až 400 nm (1 nm = 1 miliardina metra) a sú tak na hranici schopnosti svetelného mikroskopu.
Vírusy pravých kiahní sú vysoko komplexné vírusy, ktoré obsahujú DNA a sú obklopené pomerne odolným bielkovinovým obalom. Ich genóm obsahuje okolo 200 génov, ktoré sú rozdelené na ca. 187 000 párov báz. Na porovnanie – vírus HIV má len 10 génov!
Infekciozita jednej osoby sa nezačína až prvými symptómami, ale už začiatkom takzvaného iniciačného štádia nastupujúceho po inkubačnej dobe a končí ca. 3 týždne neskôr zahojením vyrážiek.
Najdôležitejšou cestou šíreia vírusov pravých kiahní je kvapôčková infekcia. Pod tým rozumieme šírenie pôvodcov ochorenia jemnými kvapôčkami sekrétu vzduchom, napr. pri hovorení, kýchaní alebo kašľaní.
Avšak už počas iniciačného štádia boli pozorované infekcie až do vzdialenosti okolo 20 m. Táto skutočnosť znamená najprísnejšie bezpečnostné opatrenia pri izolácii chorých. Ochorenie však môže byť prenášané aj ako kontaktná infekcia, čiže predmetmi, ako napr. posteľná bielizeň, oblečenie alebo dokonca kľučky dverí.
Od roku 1977 nie sú viac na pravé kiahne choré žiadne osoby, popísané však boli prípady laboratórnej nákazy v polovici 80-tych rokov.
Symptómy
Podľa ťažkostí pacientov možno rozlišovať medzi pravými pravých kiahňami a alastrimom.
Pravé kiahne
Pravé kiahne sa označujú aj ako variola vera alebo variola major. Kiahne vedú k typickým kožným zmenám, ktoré môžu prechádzať rôznymi štádiami. Pojem varriola pochádza z latinského slova varia pre rôzny a rozmanitý, a mohol vzniknúť z mnohotvárnych kožných zmien.
Ochorenie začína niekoľkými necharakteristickými ťažkosťami, ako napr. horúčkou, bolesťami v krížoch a bolesťami končatín, ako aj zápalom dýchacím ciest, ktoré pretrvávajú ca. 2 až 4 dni. V tomto štádiu sa objavujú už aj dočasné kožné vyrážky.
Po krátkom klesnutí horúčky dochádza k typickým kožným zmenám. Objavujú sa v tomto poradí: makula, pupence (papula), vesikula, pustula, ktorá potom vedie ku krustám. Pod pupencami (papulami) rozumieme menšie pevné kožné vyrážky s pevným okrajom, pod vezikulami také kožné vyrážky, ktoré sú naplnené tekutinou, a pod pustulami také, ktoré sú naplnené hnisom.
Najprv sa tvoria bledo červené, svrbiace pľuzgieriky (papule), ktoré potom prechádzajujú do vezikúl. Z týchto uzlíkovitých vezikúl potom vznikajú pľuzgieriky (vesikula) ktoré sa zmenia na pustuly naplnené hnisom. Tieto pustuly potom za tvorenia sa krúst resp. chrást vyschnú. Hojenie týchto chrást je spojené so silným svrbením. Preto ostávajú najmä na tvári jazvy, takzvané jazvy po kiahňach. Kožné zmeny sa najprv objavujú na hlave a potom sa rozšíria na celé telo. Pritom sú postihnuté najmä končatiny, trup je naproti tomu postihnutý menej. Počas tejto doby pacienti trpia vysokou schodkovito sa zvyšujúcou horúčkou s delíriami, čiže s blúznením, dezorientáciou a halucináciami.
Ako čierne kiahne alebo variola haemorrhogica sa označuje osobitá forma priebehu kiahní. Pri tejto forme ochorenia je skrátená inkubačná doba. V priebehu niekoľkých dní dochádza k rozsiahlym ťažkým krvácaniam slizníc ako aj vnútorných orgánov. Pacienti zomierajú už v prvom týždni ochorenia, často už počas prvých 48 hodín.
Alastrim
Alastrim alebo variola minor predstavujú menej nebezpečné ochorenie než pravé kiahne. Ale aj na alastrím možno zomrieť, úmrtnosť sa pohybuej len pri 1 až 5 %. Je dôležité vedieť, že kto bol chorý na alastrím, nemá ochranu pred infekciou spôsobovanou pôvodcami pravých kiahní.
Diagnóza
Diagnóza sa pri výskyte typických kožných symptómov spojených s vysokou horúčkou stanovuje už klinicky. Dôkaz vírusov kiahní je možný viacerými spôsobmi.
Vírusy kiahní možno zviditeľniť elektrónovým mikroskopom v hmote, ktorá bola získaná z pľuzgierikov a pustulí. Tento test je možný v priebehu niekoľkých hodín ako rýchlotest. Kultivácia vírusov je možná na kuracích embriách.
Môžu byť však použité aj sérologické metódy, ktoré dokaujú špecifické protilátky proti vírusom kiahní. Veľmi dobré výsledky sú aj pri reťazovej reakcii polymeráz (PCR). V súčasnosti sa v mnohých krajinách konajú kvôli obavám z teroristického útoku intenzívne školenia lekárov, aby sa rožšírili resp. obnovili ich poznatky o diagnóze kiahní.
Terapia
Príčinná liečba, čiže boj proti vírusom kiahní v ľudskom tele, nie je možná. Antibiotíká sú účinné len proti baktériám ale nie proti vírusom. Existujú však údaje, že na zlepšenie symptomatiky by mohol byť účinný cidofovir s obchodným názvom Vistide® od firmy Pharmacia, ktorý sa nasadzuje pri liečbe HIV. Ale koniec-koncov sa liečba predsa len najviac obmedzuje na symptomatické opatrenia, ako napr. pokoj na lôžku, podávanie liekov znižujúcich horúčku, vyvážený prísun tekutín, ako aj kalorická ale ľahko stráviteľná strava.
Aby sa zabránilo ďalšiemu šíreniu ochorenia, musia byť pacienti, ošetrovateľský lekársky personál ako aj kontaktné osoby prísne izolované. Takpovediac je uložená karanténa. Okrem toho musia byť dezinfikované obývacie miestnosti, šatstvo a spotrebné predmety pacientov, aby sa zabránilo ďalšiemu šíreniu ochorenia.
Komplikácie
Čierne kiahne predstavujú obávanú komplikáciu pravých kiahní. V rámci ochorenia na kiahne môže dôjsť k účasti vnútorných orgánov, ako napr. pečene a srdca, ale aj mozgu a miechy.
Úmrtnosť
Ako už bolo spomínané, úmrtnosť sa pri pravých kiahňach pohybuje pri asi 8-15 %, pri alastrime len pri 1-5 %. Čierne kiahne sú smrteľné v 100 % prípadov.
Možno vychádzať z toho, že pri prvotnom výskyte kiahní u nezaočkovanej skupiny obyvateľstva, sa táto skupina zredukuje o ca. jednu tretinu jej pôvodnej veľkosti. Tragickým príkladom toho bola veľmi vysoká miera úmrtí medzi indiánmi v Severnej Amerike.
Úspešná ochrana pred nákazou kiahňami môže byť dosiahnutá len ochranným očkovaním. Pravé kiahne sú doteraz jediným príkladom na vyhubenie ochorenia konzekventným očkovaním obyvateľstva na celom svete. To bolo možné tým, že len človek, sa môže infikovať vírusmi pravých kiahní. V zaočkovaných osobách sa vírus nemôže rozmnožovať a hynie.
Posledné väčšie očkovania proti kiahňam sa na celom svete naposledy konali v roku 1979. Ochrana očkovaním z tejto doby už pravdepodobne neexistuje, preto sa očkovanie musí obnovovať každých 5-10 rokov a títo ľudia sa v prípade teroristického útoku vírusmi kiahní majú nechať znovu zaočkovať. Je však možné, že priebeh ochorenia kiahňami u týchto osôb bude miernejší než u nezaočkovaných ľudí.
Na očkovanie sa používa vakcinia vírus. Ide o vírus, ktorý si svoju aktivitu síce zachoval, avšak má len veľmi malú patogenitu pre človeka. Pod patogenitou rozumieme schopnosť pôvodcu ochorenia vyvolávať chorobné prejavy.
Po očkovaní, po 3-4 dňoch, dochádza na mieste očkovania ku kožnej reakcii s tvorbou svrbiacej červenej resp. červenkastej hrčky, ktorá sa zmení na hnisavú pustulu alebo pľuzgier, a po 2-3 týždňoch sa vytvorí chrasta, ktorá sa za tvorenia malej trvalej jazvy celkom zahojí.
Počas trvania hrčky resp. pustuly je očkovaná osoba pre iné osoby infekčná, a to priamym kontaktom s miestom očkovania. Ale aj pri vlastnom kontakte, napr. rukami, na mieste očkovania môže dôjsť k infekcii s ťažkými následkami na iných miestach tela, ako napr. v prípade kontaminácie očí vírusom hrozí až oslepnutie.
Preto si treba v prípade takéhoto kontaktu, ak nie je k dispozícii žiadny vhodný dezinfekčný prostriedok, poriadne umyť ruky vodou a mydlom. Väčšina ľudí dnes viac ako 25-ročných má na pravom alebo ľavom ramene takúto jazvu. Očkovalo sa raz pred dovŕšením 2. roku života a druhý raz v 12. roku života. Po vyhubení kiahní bola očkovacia povinnosť zrušená.
Nebezpečenstvo smrteľného prípadu zapríčineného očkovaním sa pri dnes používaných očkovacích látkach pohybuje približne pri 1-2 % na 1 000 000 očkovaných ľudí.
Ťažšie poškodenia zapríčinené očkovaním, ako napr. zápal mozgových blán, sú o čosi častejšie, pritom by sa u 80 miliónov očkovaných ľudí muselo rátať s niekoľkými stovkami ťažkých poškodení zapríčinených očkovaním. Prvá verejná očkovacia stanica na svete bola otvorená v roku 1802 v Berlíne pruským kráľom Friedrichom-Wilhelmom III. a jeho ženou Luiseou pod názvom “Kráľovský pruský inštitút ochranných chráničiek”. Kráľ nechal na svoj príkaz proti kiahňam zaočkovať svojho najmladšieho syna Wilhelma. Prvý zákon, ktorý ako povinnosť nariaďoval očkovanie proti kiahňam, bol v Nemeckej Ríši uzákonený v roku 1874.
Na celom svete oficiálne existujú už len dve laboratóriá, kde sa so súhlasom WHO uchovávajú vírusy kiahní na výskumné účely, sú to tieto:
“Center of Disease Control and Prevention” v Atlante, Gerogia, USA
“Ruské výskumné centrum pre virológiu a biotechnológiu” (Vector) v Koltsove pri Novosobirsku v Rusku
Prognóza
Pri ochorení na kiahne ide o ťažké, život ohrozujúce ochorenie. Prognóza pri ochorení na pravé kiahne je celkovo zlá, pričom 8-15 % infikovaných zomiera a tí, čo prežijú, sú väčšinou celoživotne zohyzdení ťažkými jazvami. Či sa letalita pri nezaočkovanom a už nenakazenom obyvateľstve drasticky nezvýši sa nedá predpovedať.
Koho neočkovať
Nasledovné osoby by podľa možnosti nemali byť očkované, iba ak by existovala veľká pravdepodobnosť infekcie:
pri známych alergiách na zložky očkovacej látky
pri ťažkých alergických reakciách, ako napr. citlivých reakciách po predchádzajúcom očkovaní proti kiahňam
pri oslabení imunity z rôznych dôvodov, napr. pri infekcii vírusom HIV, pri ekzémoch, pri neurodermitíde
pri rade kožných ochorení, napr. pri popáleninách až do odznenia symptómov
pri akútnych ochoreniach vyžadujúcich si liečbu, ako horúčkovité infekty
pri chronických ochoreniach CNS, ako napr. epilepsia alebo ochrnutia
pri akútnych zápalových ochoreniach centrálneho nervového systému (CNS)
pri terapeuticky nezvládnuteľných ochoreniach orgánov, ako napr. diabetes, astma, ťažké ochorenia srdcového obehu alebo autoimunitné ochorenia
