Pre PRIMAR.sk: MUDr. Katarína Bergendiová, PhD.
Pneumo - Alergo centrum , Uzbecká 16, 821 06 Bratislava
Dátum uverejnenia článku: 4. apríl 2008
Súhrn
Bronchiálna astma je reverzibilná alebo parciálne reverzibilná bronchiálna obštrukcia, zápal a bronchiálna hyperreaktivita na rôzne stimuly. Nové poznatky poukazujú na zápalovú podstatu ochorenia a komplex vzájomných interakcii zápalových buniek a mediátorov, ktoré sú príčinou typických histopatologických zmien v dýchacích cestách. U viac ako 50% pacientov je hlavným spúšťačom záchvatov bronchiálnej astmy alergické ochorenie, ale veľmi často však môže byť jedinou príčinou fyzická záťaž, čo sa charakterizuje ako tzv. námahou vyvolaná astma (EIA – exercise induced asthma). Na vzniku záchvatov sa podieľa zrýchlené dýchanie pri námahe s následným zvýšeným vyplavovaním zápalových mediátorov , čo spôsobuje stiahnutie dýchacieho svalstva s opuchom dýchacích ciest. Toto je príčinou záchvatu dusivého kašľa s pocitom dychovej tiesne až počuteľnými piskotmi.
Pri diferenciálnej diagnostike využívame hlavne funkčné vyšetrenia pľúc – a to základné spirometrické vyšetrenie, bronchomotorické testy, prípadne stanovovanie frakčnej exkrécie NO (FeNO) vo vydychovanom vzduchu. Pri dlhodobom riešení tohto problému napomáhajú antileukotriény-protizápalové lieky, ktoré síce nie sú efektívne tesne pred fyzickou záťažou, ale pôsobia ako dlhodobá liečba AB. Pri závažnejších ťažkostiach sa podávajú inhalačné kortikoidy. Pri ťažkostiach pri športovom výkone sa tesne pred cvičením môže podávať inhalačná dávka tzv. uvoľňovačov, ktoré zvyšujú prietok vzduchu prieduškami. Tieto lieky musia byť prísne ordinované odborníkom pre liečbu bronchiálnej astmy, čiže imuno-alergológom alebo pľúcnym lekárom.
CHARAKTERISTIKA BRONCHIÁLNEJ ASTMY
Bronchiálna astma je chronické zápalové ochorenie tkaniva dýchacích ciest (DC), ktoré vzniká na podklade genetickej predispozície a za účasti včasnej senzibilizácie vedie k zápalu sprostredkovanému Th2 bunkami, ktorý spôsobuje bronchiálnu hyperreaktivitu a vedie k prestavbe dýchacích ciest s príznakmi astmy. Priebeh astmy je rovnaký, bez ohľadu na jej atopický alebo neatopický pôvod. Stupeň závažnosti astmy klasifikujeme na základe klinických a funkčných príznakov, od ktorých sú odvodené aj zásady stupňovitej liečby.
EPIDEMIOLÓGIA
Je dokázateľné, že výskyt bronchiálnej astmy v posledných desaťročiach stúpa a stáva sa závažným celospoločenským problémom. V súčasnosti postihuje približne 4-8% populácie, pričom v poslednom desaťročí sa prevalencia astmy nezávisle od demografických faktorov zvýšila o 25%. Prevalencia ponámahovej astmy je hlavne u športovcov vysoká, pričom dosahuje od 9% do 50% a veľmi často je nedostatočne diagnostikovaná, pričom okolo 9% jednotlivcov s EIA nemajú žiadnu anamnézu alergie alebo astmy. Napríklad pri dôkladnom lekárskom vyšetrení športovcov pred olympijskými hrami v roku 1984 z 597 členov olympijského tímu USA bolo pozitívnych na EIA 67, čo je 11% [3,9].
ČO MÔŽE SPÔSOBOVAŤ ZÁCHVATY BRONCHIÁLNEJ ASTMY
U viac ako 50% pacientov je hlavným spúšťačom záchvatov bronchiálnej astmy alergické ochorenie a záchvat sa môže objaviť napr. po vdýchnutí (pele v peľovej sezóne...) alebo požití (kravské mlieko, burské oriešky, morské ryby u potravinovej alergie) alergénu.
Veľmi často môže byť jediným spúšťačom fyzická záťaž, čo sa charakterizuje ako tzv. námahou vyvolaná astma (EIA – exercise induced asthma). Väčšia telesná námaha vyvolá obštrukciu v dýchacích cestách u 40-90 % astmatikov, u vrcholových športovcov je to okolo 12% [3,9]. U pacientov na protizápalovej inhalačnej liečbe môže byť ponámahová bronchiálna astma jediným symptómom nedokonalej kompenzácie bronchiálnej astmy.
PATOFYZIOLÓGIA PONÁMAHOVEJ ASTMY
V roku 1986 bola známa teória Mc Faddena, tzv. „Tepelná hypotéza“, predpokladajúca, že sa najviac uplatňuje ochladenie bronchiálnej sliznice a následné rýchle oteplenie v dôsledku lokálnych zmien v pľúcnej cirkulácii. Predpokladom je, že kapiláry, ktoré zásobujú sliznicu bronchov sú viac reaktívne k termálnym stimulom. Prudké ochladenie vyvolá vazokonstrikciu a reaktívnu hyperémiu bronchiálnej mikrocirkulácie spolu s edémom bronchiálnych ciest, čo spôsobí zúženie dýchacích ciest. Proti tejto teórii svedčí však pozorovanie, že k bronchospazmu dochádza i pri hyperventilácii teplého, ale i suchého vzduchu [3,8].
Tento poznatok podporuje druhú teóriu prof. Andersonovej, tzv. „Osmotická hypotéza“, ktorá je známa od roku 1982-1992. Predpokladá sa pri nej, že v dôsledku straty tekutiny v bronchiálnej sliznici a zvýšenia osmolarity periciliárnej tekutiny dochádza k následnému uvoľneniu mediátorov zo žírnych a iných buniek, uvoľneniu neuropeptidov a stimulácii senzitívnych nervov. Tak dochádza k následnej bronchokonstrikcii a rozvoju edému bronchiálnej sliznice. Túto teóriu podporuje hlavne dôkaz niektorých mediátorov, napr. leukotriénov LTE4 v moči po fyzickej záťaži [3,13,14].
DIAGNOSTIKA BRONCHIÁLNEJ ASTMY
Veľmi dôležitá je ANAMNÉZA, čiže dôkladné vypočutie pacienta so zistením všetkých ťažkostí jeho, ale aj ťažkostí v jeho rodine.
FYZIKÁLNE VYŠETRENIE a analýza symptómov ako je kašeľ, tieseň, tlak alebo pálenie na hrudníku, piskoty, ťažkosti s dýchaním a ťažkosti s dýchaním po námahe nám pomôže stanoviť v akom stupni je ochorenie.
K skorej diagnostike napomáhajú FUNKČNÉ DIAGNOSTICKÉ METÓDY, pomocou ktorých zisťujeme akého typu a v akom štádiu je bronchiálna astma. Patrí k nemu aj základné funkčné vyšetrenie pľúc. Týmto vyšetrením sa však nemusia zachytiť žiadne zmeny funkčných parametrov.
Špecifickými vyšetreniami sú bronchomotorické testy. Ide o provokačné testy, kedy sa pacientovi podá histamín, acetylcholín, alebo sa zaťaží fyzickou námahou a porovnávaním jednotlivých funkčných parametrov zistíme, či nastala zmena, ktorá je typická pre bronchiálnu astmu.
K dôkazu EIA sa používa bronchomotorický test po námahe, kedy sa bronchospazmus vyvíja v priebehu fyzickej aktivity 10 – 15 minút od začiatku záťaže, pričom vrchol má v 5 – 10 minúte po námahe, pretrváva do 30 minút a veľmi často spontánne odoznie.
Na začiatku sa robí orientačná spirometria formou krivky úsilného výdychu resp. krivky prietok/objem. Táto krivka sa porovnáva s krivkami po námahe a hodnotí sa zmena objemu (FEV1) po submaximálnej záťaži (beh, bicykel), trvajúcej 6-8 minút, pričom tepová frekvencia by mala byť 80% maximálnej hodnoty. Je to vlastne nepriamy podnet na vyvolanie bronchokonstrikcie, spôsobenej uvoľnením mediátorov a aktiváciou nervových stimulov.
Ako pozitívny hodnotíme výsledok, ak pri teste FEV1 klesne aspoň pri dvoch po sebe idúcich manévroch krivky prietok/objem po ukončení záťaže o viac ako 10% RH (referenčnej hodnoty) v porovnaní s východiskovou hodnotou FEV1. Potom dochádza k miernemu vzostupu a znovu poklesu FEV1, pričom vzniká obraz dvojitého „W“, ktorý je charakteristický pre pozitivny ponámahový test.
Test má veľmi nízku senzitivitu a vysokú špecificitu pre diagnostiku ponámahovej bronchiálnej astmy [5,10,11].
V poslednom desaťročí stúpa záujem o hodnotenie zápalu dýchacích ciest na základe analýzy zápalových parametrov vo vydychovanom vzduchu, najmä vydychovaného oxidu dusíka (FENO) - NIOX a analýzy kondenzátu vydychovaného vzduchu. Analýza oxidu dusnatého (NO) je časovo nenáročná, pacienta nezaťažujúca neinvazívna metóda, ktorá umožňuje hodnotiť aktivitu alergického zápalu pri astme a kontrolu účinnosti protizápalovej liečby. NO sa tvorí pľúcach zdravého človeka len v minimálnom množstve. Pri alergickom zápale tvorba NO stúpa, pričom pôvod má v alergickým zápalom zmenených epiteliálnych bunkách dýchacích ciest. Koncentrácie vydychovaného NO dobre korelujú so zápalovými markermi a normálne hodnoty NO vo vydychovanom vzduchu sú definované v rozmedzí 10-20 ppb. Veľmi rýchlo reagujú na liečbu alebo exacerbáciu ochorenia, pričom pozitívne hodnoty FENO poukazujú na alergickú bronchiálnu astmu a vyššiu pravdepodobnosť pozitívneho bronchomotorického testu po námahe. Predpokladá sa, že pri atopickej predispozícii a vyšších hodnotách FENO je vyššie riziko vzniku EIA [7,14].
LIEČBA U VRCHOLOVÉHO ŠPORTOVCA A DOPING
PROTIZÁPALOVÉ LIEKY - K protizápalovým liekom pri liečbe EIA patria antileukotriény a inhalačné kortikoidy [4].
ANTILEUKTRIÉNY Nový nesteroidný prístup ponúkajú antileukotriény. Súčasné medziná¬rodné návody na liečbu AB – GINA2006 - odporúčajú zaradenie antileukotrié¬nov pri liečbe AB v prvom kroku liečby pri ľahkej perzistujúcej a ponámahovej AB ako monotera¬piu. Tiež sa používajú ako aditívne lieky (kombinovaná liečba) pre druhý stupeň – ľahkú perzistujúcu AB a tretí stupeň – stredne ťažkú perzistujúcu AB [6]. Veľmi výhodná je možnosť, či prednosť podávania per os jeden alebo dvakrát denne, pričom podľa Dohovoru proti dopingu Rady Európy z roku 2007, nie sú antileuktriény zaradené medzi zakázané látky, ani medzi látky, ktoré je možné používať len s výnimkou [14]. Podávanie antileukotriénov je veľmi dobre znášané, bez zaznamenania nežiadúcich účinkov a ani pri dlhšom po¬dávaní sa nezaznamenal vznik tolerancie. Pri liečbe antileukotriénmi u ľahkej perzistentnej a ponámahovej AB v monoterapii je potrebné dôkladné vyhodnotenie účinku liečby po troch mesiacoch podávania, napr. stanovením FENO, pri ktorom ihneď vidíme účinok liečby. Ak nie je dosiahnutá úplná kontrola ochorenia, je nutné pacienta previesť na liečbu INHALAČNÝMI KORTIKOSTEROIDMI. Aj keď v liekových molekulách kortikoidov sú ich hormonálne účinky potlačené (akcentovaný je ich protizápalový účinok), pri dlhšom podávaní, resp. pri podávaní vyšších dávok sa ich hormonálna aktivita môže prejaviť istým spektrom nežiadúcich liekových účinkov, ale malé dávky inhalačných kortikosteroidov typu - beklometazon, budezonid, flutikazon,mometazon - u naprostej väčšiny pacientov žiadne vedľajšie účinky nemajú.
Tieto protizápalové lieky nie sú efektívne tesne pred fyzickou záťažou, ale pôsobia ako dlhodobá protizápalová liečba AB. Podľa Dohovoru proti dopingu Rady Európy z roku 2007 sú inhalačné kortikosteroidy zaradené medzi lokálne glukokortikosteroidy, ktoré nie sú zakázané, ale vyžadujú udelenie výnimky na terapeutické použitie [12].
UVOĽŇUJÚCE LIEKY Pri ťažkostiach pri športovom výkone sa tesne pred cvičením môže podávať inhalačná dávka tzv. uvoľňovačov, ktoré zvyšujú prietok vzduchu prieduškami. Medzi rýchlo účinkujúce úľavové lieky patria bronchodilatancia s rýchlym nástupom účinku, ktoré spôsobujú uvoľnenie bronchokonstrikcie so sprievodnými príznakmi ako sú piskoty, tlak na hrudníku a kašeľ. (SABA: salbutamol, fenoterol, terbutalín, ACH: ipratropium bromide, oxitropium bromide, alebo ich kombinácia: ipratropium bromide/salbutamol, ipratropium bromide/fenoterol) [4,5]. Medzi dlhodobo účinkujúce úľavové lieky patria bronchodilatanciá s dĺžkou účinku až do 12 hodín a to je formoterol a salmeterol. Podľa Dohovoru proti dopingu Rady Európy z roku 2007 si uvoľňujúce lieky vyžadujú udelenie výnimky na terapeutické použitie. Napriek udeleniu akejkoľvek formy výnimky na terapeutické použitie, je považovaný nález salbutamolu vyšší ako 1000 ng/ml za nepriaznivý analytický nález [12].
ZÁVER
Cieľom každého lekára pri liečbe astmy je zachovanie absolútnej kvality života pacienta. V tomto prípade to znamená, že správne liečený astmatický pacient má byť schopný vyrovnať sa, aj pokiaľ ide o fyzickú námahu, ostatným. Medzi pacientmi liečenými na bronchiálnu astmu je aj niekoľko vrcholových športovcov, ktorí dosahujú fantastické výsledky. Napríklad strelec Jozef Gönczi, plavec Mark Spitz sa tešia aj medailám z olympijských hier, a pritom sa liečia na astmu ...
LITERATÚRA
1. Anderson SD, Daviskas E.:The mechanism of exercise-induced asthma is... J.Allergy Clin.Immunol.,2000 Sep, 106 (3):453-9.
2. Backer V.: Bronchial hyperrespensiveness in children and adolescents. Dan Med Bull.1995,Nov;42(5):397-409.
3. Dickinson JW, Whyte GP, McConnell AK, Harries MG.: Screening elite winter athletes for exercise induced asthma: a comparison of three challenge methods.Br J Sports Med. 2006 Feb;40(2):179-82; discussion 179-82
4. Dzúrik R., Trnovec T., Štandardné terapeutické postupy, Osveta 1997, 165 s.
5. Gibson G.J., Respiratory Medicine 3rd edition, Sanders 2003, 1306 s.
6. Global strategy for asthma management and prevention, revised 2006, http: //www.ginasthma.org.
7. Kharitonov S., Alvong, K., Barnes, P.J :Exhaled and nasal nitric oxide measurements-recommendations. The European Res[piratory Society Task Force. Eur. Respir.J, 1997, 10, 1683-1693.
8. McFadden ER Jr, Lenner KA, Strohl KP: Postexertional airway rewarming and thermally induced asthma. New insights into pathophysiology and possible pathogenesis. J Clin Invest, 1986, 78, 15-25.
9. Mehta H, Busse WW: Prevalence of exercise induced asthma in the elite athlete. In:Weiler JM, ed. Allergic and Respiratory Disease in Sports Medicine. New York, NY, Marcel Dekker, Inc, 1997, 81-86.
10. Milgrom Henry and Taussig Lynn M.:Keeping children with exercise induced asthma active.Pediatrics, Vol.104, No.3, September, 1999, p.38.
11. Rice SG, Bierman CW, Shapiro gg, et al. Identification of exercise-induced asthma among intercellogiate athletes. Ann.Allergy 1985
12. Svetový antidopingový kódex-Zoznam zakázaných látok 2007, www.antidoping.sk .
13. Varner AE, Busse WW: Inflammatory mediators in exercise-induced asthma. In: McFadden ER Jr, ed.Exercise-induced asthma. Vol.130.New York, NY:Marcel Dekker, Inc, 1999, 137-166.
14. Verges Samuel a kol.: Bronchial hyperresponsiveness, airway inflammation and airflow limitation in endurance athletes. Chest, 2005, 127, 1935-1941.
15. Zeidler M.R., Curr Opin Pulm Med/CS 2004; 2:25-29.
