trvalej neplodnosti.
Adnexitída vzniká prevažne následkom zápalu pošvy, keď pribudnú ďalšie faktory, ktoré umožnia postup pôvodcov ochorenia, väčšinou baktérií, do maternice a vajíčkovodov. Ochorenie začína náhle silnými bolesťami v podbruší, horúčkou a zjavným pocitom choroby. Rýchlo nasadenou liečbou možno zabrániť nielen akútnym komplikáciám ale aj prechodu do chronického štádia. Ak sa však vyskytli komplikácie, alebo ak ide o chronickú adnexitídu, nedá sa operatívnej liečbe väčšinou už vyhnúť.
Definícia
Pod adnexitídou rozumieme zápal vajíčkovodu a vaječníka. Obidva orgány patria pod spoločný výraz adnexy, ktorý znamená asi toľko ako „maternicové prívesky“. Obidva vajíčkovody sú trubice hrubé približne ako ceruza, ktoré bočne vychádzajú z maternice, a svojim voľným lievikovitým koncom priliehajú na vaječníky. Odtiaľ odoberajú vajíčko a transportujú ho k maternici. Oplodnenie vajíčka nastáva už vo vajíčkovode.
Zápal len samotného vajíčkovodu by sa označoval ako salpingitída, zápal len samotného vaječníka ako ooforitída. Pretože izolovaný zápal vaječníka sa takmer nikdy nevyskytuje, ale vzniká prevažne následkom zápalu vajíčkovodu, hovorí sa všeobecne len o adnexitíde.
Význam adnexitídy spočíva na jednej strane v mnohokrát dlhej dobe ochorenia s často značným narušením domáckeho a pracovného života, na druhej strane je adnexitída častou príčinou ženskej neplodnosti.
Pôvodca ochorenia
Adnexitída je prevažne následok infekcie spôsobenej baktériami, zriedkavejšie vírusmi. Približne tretina zápalov býva spôsobená gonokokmi, pôvodcami gonorey resp. kvapavky. Vo väčšine prípadov však ide o zmiešané infekcie, spôsobené napr. stafylokokmi, streptokokmi, kolibaktériami, chlamýdiou trachomatis, klostrídiami ako i anaeróbmi, čiže baktériami, ktoré prežijú bez kyslíka. Rovnako je možná adnexitída spôsobená mykobaktériou tuberculosis v rámci tuberkulózy.
Cesta šírenia infekcie
Pôvodcovia zápalu vajíčkovodu a vaječníka sa môžu do adnexov dostať rôznymi cestami. Podľa miesta pôvodu sa rozlišuje ascendentná, čiže vzostupná infekcia od descendentnej, čiže zostupnej infekcie. Ak sa pôvodcovia ochorenia dostanú k adnexom krvnom cestou, označuje sa to ako hematogénna infekcia.
Ascendentná infekcia
Táto cesta šírenia infekcie sa prakticky vyskytuje len počas pohlavnej zrelosti a spočíva vo vystúpení pôvodcov ochorenia z pošvy cez maternicu až k vajíčkovodom. Musia teda existovať určité predpoklady. Jednak sa musia pôvodcovia vyskytovať v pošve, ako napr. pri zápale pošvy. Jednak musia existovať podmienky, ktoré pôvodcom umožnia prekonať prirodzene existujúce bariéry, ako je napr. vonkajšia a vnútorná bránka krčka maternice, a dostať sa do maternice. Patria k nim:
- menštruačné krvácanie
- pôrody a potraty
- zákroky na maternici cez pošvu, ako napr. vkladanie pesarov
- zmeny na sliznici krčka maternice
- nadmerne zvýšená tvorba alkalického hlienu z krčka maternice
- existencia myómov alebo polypov, čiže nezhubných nádorov, v oblasti bránky krčka maternice a krčka maternice
Descendentná infekcia
O descendentnej infekcii sa hovorí, keď pôvodcovia ochorenia „zostúpia“ zo zapálených susedných orgánov, napr. pri apendicitíde alebo proktitíde, na adnexy. To sa stáva buď per continuitatem, čiže priamym kontaktom oboch orgánov, alebo lymfatickou cestou.
Hematogénna infekcia
Infekcia krvnou cestou je typická pre adnexitídu spôsobenú mykobaktériou tuberculosis v rámci tuberkulózy. Niekedy sa môžu pôvodcovia ochorenia dostať k adnexom krvnou cestou aj pri iných infekčných ochoreniach a tak vyvolať adnexitídu, napr. pri vírusovej chrípke, pri mumpse alebo šarlachu.
Častosť
Adnexitídou bývajú postihované prevažne ženy v plodnom veku medzi 20. a 35. rokom života. Častosť adnexitídy závisí vo vysokej miere od sexuálneho správania sa ako i od osobnej hygieny. U dievčat v puberte ako i u žien po menopauze, čiže po poslednej menštruácii, je adnexitída veľmi zriedkavá. Vychádza sa z toho, že cca. 10 % všetkých ochorení ženských pohlavných orgánov sú zápaly adnexov.
Symptómy
Ťažkosti pri adnexitíde závisia od rozsiahlosti zápalu ako i od úspechu terapeutických opatrení. Možno rozlišovať akútne a chronické štádium adnexitídy.
Akútne štádium
Adnexitída začína náhle sa objavujúcimi silnými bolesťami v podbruší, pričom brucho je naduté a brušné steny napnuté. Celkový zdravotný stav je silne zhoršený. Pacientky mávajú horúčku a okrem toho sa sťažujú na nutkanie na vracanie a nevoľnosť. Často sa vyskytuje hnisavý výtok z pošvy. Maternica je často zväčšená a bolestivá na tlak. Pohyby na krčku maternice pacientky pociťujú mimoriadne bolestivo. Rýchlosť sedimentácie krviniek je značne zvýšená.
Chronické štádium
O chronickom štádiu sa hovorí, keď sa po odznení akútneho zápalu naďalej resp. opätovne vyskytnú ťažkosti. Tie súvisia buď s naďalej pretrvávajúcim zápalom pri neúspešnej terapii, alebo sú následkom zmien po jazvách po vyliečenom zápale. Jazvami a zrastmi adnexom so susednými orgánmi môžu byť vyvolané necharakteristické bolesti v krížoch, ktoré sa obzvlášť často vyskytujú po pohlavnom styku. Mnoho pacientiek sa však sťažuje aj na zápchu, nadúvanie, bolesti pri menštruácii ako i na nepravidelnosť pri menštruácie. V tomto štádiu je nebezpečenstvo trvalej neplodnosti obzvlášť vysoké. Chronické štádium môže trvať mesiace až roky.
Diagnóza
Diagnostika zápalu vajíčkovodu a vaječníka začína anamnézou. Pri vyšetrení gynekológom možno potom zistiť zmeny opísané už pri ťažkostiach, ako napr. zväčšená a na tlak bolestivá maternica s adnexami.
Na dôkaz pôvodcov sa z krčka maternice odoberie ster a vyšetrí sa priamo pod mikroskopom. Okrem toho sa vzorka steru pošle do laboratória na kultiváciu pôvodcov a na určenie miery rezistencie. Na základe krvného vyšetrenia možno dokázať zvýšenú sedimentačnú rýchlosť ako i leukocytózu, čiže nárast bielych krviniek.
Laparoskopia, endoskopia brušnej dutiny v narkóze, umožňuje priame posúdenie adnexov, ako i susedných orgánov. Týmto spôsobom možno priamo z povrchu adnexov získať materiál na dôkaz pôvodcov.
Terapia
Liečba adnexitídy nastáva v prvom rade konzervatívne. Operačné metódy sa naproti tomu aplikujú až pri zlyhaní konzervatívnych opatrení resp. pri komplikáciách.
Konzervatívna terapia
Pod konzervatívnou liečbou rozumieme podávanie liekov ako i nasadenie opatrení fyzikálnej terapie.
Medikamentózna liečba
Akonáhle sa potvrdí podozrenie na adnexitídu, zavádza sa terapia antibiotikami. Tá sa začína širokospektrálnym antibiotikom, čiže prípravkom, ktorý je účinný proti viacerým pôvodcom. Keď je k dispozícii výsledok určenia pôvodcu a miery rezistencie, prejde sa na najlepšie účinný prípravok.
Okrem antibiotík sa nasadzujú lieky, ktoré pôsobia antiflogisticky, čiže pôsobia proti zápalovému procesu, a majú analgetický, čiže bolesti zmierňujúci účinok. Patria k nim kortikoidy, ako napr. prednisolon, ktorého nasadenie je však otázne, alebo lieky proti bolesti z veľkej skupiny takzvaných nesteroidných analgetík, ako napr. diclofenac.
Na liečbu nepravidelností menštruácie sa môžu nasadiť hormonálne prípravky.
Fyzikálna terapia
Pacientky s adnexitídou v akútnom štádiu by mali dodržiavať prísny pokoj na lôžku. Vrecko s ľadom nepôsobí len na zmiernenie bolesti. Chladom sa pôsobí aj proti zvýšeniu prekrvenia spôsobeného zápalom a predchádza sa ďalšiemu rozšíreniu zápalu. Strava by mala byť čo najmenej zaťažujúca a bohatá na tekutiny.
Po odznení akútneho štádia sa prechádza na fyzikálnu terapiu. Od aplikovania chladu, ktoré malo za cieľ zníženie prekrvenia v zapálenej oblasti, sa prechádza na liečenie teplom, ktoré spôsobuje mierne zvýšenie prekrvenia Toto zvýšenie prekrvenia je nutné, aby sa redukovalo zápalom zmenené tkanivo a pôsobilo proti neskorším zjazveniam.
Aplikujú sa vlažné / teplé obklady na podbrušie, sedacie kúpele alebo krátkovlnná diatermia. Rozumie sa pod tým zahriatie tkaniva priložením elektromagnetického poľa. Tieto postupy smú byť nasadené len pokiaľ neexistuje žiadny náznak na opätovný zápalový proces. Na to musí byť pravidelne kontrolovaná telesná teplota a rýchlosť sedimentácie krviniek. Ak sa prechod na liečenie teplom zvolí príliš skoro, vzniká nebezpečenstvo recidívy, čiže opätovného návratu ochorenia.
U pacientiek, u ktorých sa vyvinulo chronické štádium ochorenia, sa odporúča pobyt v bahenných kúpeľoch a bahenné zábaly.
Komplikácie
Komplikácie adnexitídy sa prejavia, keď sa zápal rozšíri na susedné orgány a obrazy choroby akútneho abdoménu, ako napr. zápal pobrušnice, spôsobia črevnú nepriechodnosť alebo „zápal slepého čreva“.
Ak ochorenie prejde do chronického štádia, má to pre postihnuté pacientky za následok zdĺhavé ťažkosti, ako napr. bolesti, a môže viesť k trvalej neplodnosti.
Profylaxia
Isté predchádzanie adnexitíde je možné dobrou sexuálnou a osobnou hygienou. Zápalu pošvy, ktorý je častým predpokladom apendicitídy, možno predchádzať používaním kondómov. Zákroky na krčku maternice ako i na bránke krčka maternice by sa mali robiť mimoriadne opatrne.
Prognóza
Pri rýchlo nasadenej, úspešnej terapii je prognóza zápalov vajíčkovoda a vaječníka dobrá. Okolo 80 % pacientiek je po konzervatívnej terapii bez ťažkostí. Dôležité je, aby sa ochorenie nestalo chronickým.
