Prehľad Apendicitída je zápal červovitého prívesku, ktorý sa hovorovo nesprávne označuje ako zápal slepého čreva. Apendicitída môže mať rôzne príčiny. Pacienti mávajú bolesti a sa cítia zjavne chorí. Diagnózu ochorenia možno stanoviť na základe charakteristických znakov, často už na základe lekárskeho vyšetrenia pacienta. Popri konzervatívnej terapii stojí v popredí operatívna terapia. Ak možno pomocou včasnej terapie zabrániť komplikáciám, je prognóza apendicitídy veľmi dobrá.
Definícia/Anatómia Pod apendicitídou rozumieme zápal appendixu vermiformis, čiže červovitého prívesku. Ľudové označenie „zápal slepého čreva“ nie je správne, ale udomácnilo sa. Slepé črevo je slepo končiaca, začiatočná vakovitá časť stúpajúceho hrubého čreva, ktorá leží pod vývodom tenkého čreva.
U ľudí je dlhá asi ako prst. Na dolnom konci slepého čreva sa nachádza červovitý, 2 až 20 cm dlhý prívesok, červovitý prívesok alebo – odborne nazývaný - apendix vermiformis. Dĺžka červovitého prívesku je veľmi variabilaná. Prívesok môže byť premiestnený so slepým črevom, napr. u tehotných nahor, môže ležať pred alebo za slepým črevom alebo byť dokonca fixovaný na tenkom čreve.
Červovitý prívesok obsahuje mnoho rôznych lymfatických folikúl, a preto sa často označuje ako „črevná tonzila“, podľa hltanovej tonzile, čiže hltanovej mandle. Podobne ako pri ochoreniach z prechladnutia opúcha lymfatické tkanivo hltanovej mandle, môže opuchnúť aj červovitý prívesok pri zápalových črevných ochoreniach.
Príčiny Apendicitída môže mať rôzne príčiny. Objasnenie nastáva v jednotlivých prípadoch väčšinou až pri operácii.
Obštrukcia lumenu
Obštrukcia lumenu, čiže zanesenie vnútorného priemeru resp. dutiny červovitého prívesku, môže byť na jednej strane podmienená črevnými kameňmi, ktoré upchajú vnútrajšok. Na druhej strane však môže poruchu vyprázdňovania spôsobiť ohnutie črevného prívesku, napr. zväzkami jaziev.
Zápalové črevné ochorenia
V rámci zápalov čreva, ako napr. pri morbus Crohn alebo aj pri bakteriálnych infekciách, napr. enterokokmi, proteus- alebo kolibaktériami, môže dôjsť i k zápalu červovitého prívesku. Kvôli jeho vysokému obsahu lymfatického tkaniva môže byť pritom zápal červovitého prívesku silnejší než zápal iných črevných úsekov.
Cudzie telesá
Cudzie telesá vyvolávajú apendicitídu poruchou vyprázdňovania červovitého prívesku. Obzvlášť často sa to stáva pri čerešňových kôstkach, zriedkavejšie pri jadierkach z hrozna alebo melónov. Aj pri napadnutí čreva parazitmi, napr. hlístami alebo mrlami, môže v červovitom prívesku dochádzať k poruche vyprázdňovania.
Apendicitída môže byť vyvolaná aj zavlečením pôvodcov hematogénnou, čiže krvou cestou. To je však veľmi zriedkavé.
Častosť Apendicitída sa vyskytuje prevažne medzi 10. a 30. rokom života, pričom osobitná častosť je v detskom a mládežníckom veku. Rovnako početnejšie bývajú postihované aj tehotné ženy. Apendicitída je s cca. 50 % najčastejšou príčinou náhlej brušnej príhody. Pod náhlou brušnou príhodou sa rozumie náhle vzniknuté ochorenie v brušnej dutine, ktoré si spravidla vyžaduje operáciu, alebo prinajmenšom pozorovanie na chirurgickom oddelení.
Symptópmy Apendicitída môže prebiehať rôznymi štádiami, ktoré nasledujú za sebou. Prechod do nasledovného štádia vždy znamená aj zvýšenie stupňa závažnosti ochorenia. V princípe možno rozlišovať apendicitídu simplex, čiže jednoduchú apendicitídu, a apendicitídu destructiva, čiže deštrukčnú apendicitídu.
Pri apendicitíde simplex nejestvuje poškodenie tkaniva, operácia tu nie je bezpodmienečne potrebná. Apendicitída desructiva je naproti tomu charakteristická poškodením tkaniva a vždy si vyžaduje operáciu, lebo inak sa vyskytnú komplikácie. V oboch týchto formách apendicitídy sa rozlišujú rôzne štádiá, ktoré tu budú stručne uvedené:
Appendicitis simplex
Katarálne štádium: Zápalové opuchnutie a sčervenanie červovitého prívesku bez hnisania. Séropurulentné štádium: Zápal s hnisaním, ktorý môže prejsť do apendicitídy destruktiva.
Appendicitis destructiva:
Ulcero-flegmonózne štádium: Zápal s ulceráciou a rozšírením do hlbších tkanivových vrstiev Emfymatózne štádium: Zápal s nahromadením hnisu v červovitom prívesku Gangrenózne štádium: Zápal s porušením a rozpadom tkaniva, bakteriálnou infekciou dochádza k hnitiu
Ťažkosti Pacienti s apendicitídou mávajú spočiatku väčšinou bolesti v okolí pupku ako i v oblasti žalúdka, ktoré sa však v priebehu niekoľkých hodín presunú do pravej časti podbrušia.
Ak lekár vyvíja rukou tlak na brušnú stenu na pravej strane podbrušia, dochádza k obrannému napätiu, t. zn. pacient reflektoricky napne brušné svaly, aby pôsobil proti tlaku. Ak pre celú brušnú stenu jestvuje obranné napätie, je to príznak peritonitídy, čiže rozšírenia zápalu na pobrušnicu.
Okrem bolestí pacienti trpia na stratu chuti do jedla, nevoľnosť, zvracanie a veľmi často aj na zápchu. Telesná teplota stúpa až na 39°C. Pacienti často mávajú tachykardiu, čiže zrýchlený pulz.
Môžu existovať odchýlky od tohto obrazu ťažkostí – často u tehotných ako i starých pacientov. U tehotných môže premiestnením červovitého prívesku dochádzať k bolestiam v pravej časti horného a stredného brucha. U starých pacientov často bývajú ťažkosti celkovo menej príznačné, t. zn. hlavne menej silné bolesti a takmer žiadne zvýšenie teploty.
Diagnóza Diagnóza vyplynie z opisu pacienta týkajúceho sa ťažkostí, čiže z anamnézy, ako i z vyšetrenia pacienta lekárom. Existujú tu viaceré charakteristické znaky, ktoré budú stručne objasnené, niekedy však môžu aj chýbať.
Poloha slepého čreva ako i červovitého prívesku sa dá odhadnúť na základe spojníc medzi pupkom a výbežkami bedrovej kosti, spiny iliaca anterior superior. Poloha slepého čreva sa opisuje pomocou McBurneyovho bodu. Ten sa nachádza medzi vonkajšou a strednou tretinou spojnice medzi pupkom a pravým výbežkom bedrovej kosti. Lanzov bod udáva polohu červovitého prívesku a leží medzi vonkajšou a strednou tretinou spojnice medzi pravým a ľavým výbežkom bedrovej kosti.
O Blumbergovom znamení alebo bolesti z dekompresie hovoríme, keď sa po dekompresii zatlačenej brušnej steny na opačnej strane, čiže vľavo, vyskytnú bolesti v oblasti červovitého prívesku. Ak tlačíme na hrubé črevo proti smeru hodinových ručičiek v smere k slepému črevu, a potom sa vyskytnú bolesti v oblasti slepého čreva, ide o Rovsingov príznak. Ak sú pri rektálnom vyšetrení udávané bolesti, označujeme to ako bolesť v oblasti Douglasovho priestoru. Táto bolesť je príznakom presunutia červovitého prívesku do malej panvy resp. príznakom peritoneálneho podráždenia, čiže podráždenia pobrušnice. Ak sa pacient sťažuje na bolesti pri ohnutí pravej nohy v boku proti odporu, hovoríme o bolesti psoás. Ďalšími znakmi sú Sitkowského symptóm s bolesťami v polohe na ľavom boku ako i príznak „ten-horn“ pri ťahu za semenný povrazec
Pacienti s apendicitídou vykazujú teplotný rozdiel viac ako 1°C medzi teplotou meranou v podpazuší a v konečníku. Okrem toho jestvuje leukocytóza, čiže zvýšenie bielych krviniek. V posledných rokoch získalo pri diagnostike apendicitídy na význame vyšetrenie ultrazvukom.
Terapia Opodstatnené podozrenie na apendicitídu odôvodňuje v takmer každom prípade neodkladný operačný zákrok. Čím skôr je vykonaný, o to pravdepodobnejšie možno zabrániť komplikáciám. Hoci je štandartnou metódou ešte stále otvorený laparotomický rez (laparotómia), skúšajú sa možnosti operovania minimálne invazívne. Otvorená operácia bola v posledných rokoch stále viac utláčaná do pozadia práve minimálne invazívnou operatívnou metódou. Minimálne invazívna znamená, že sa prevedie tzv. laparoskopia pomocou endoskopu. Nástroje sa pritom zavádzajú cez tri nepatrné rezy v brušnej dutine, preto sa hovorí aj o „chirurgii kľúčovej dierky“. Zákrok tak ostáva priestorovo ohraničený, a pacienta možno spravidla prepustiť skôr. Laparoskopia ďalej ponúka tú výhodu, že môže byť prevádzaná tak diagnosticky ako i terapeuticky. V nejasných prípadoch tak slúži ďalšiemu diagnostikovaniu, v prípade chorobného nálezu však zároveň môže nastať aj terapia, čiže odstránenie červovitého prívesku, a to v rámci toho istého zákroku. Poukazujeme však na to, že takáto minimálna operačná metóda má význam a je vhodná len v ranných štádiách apendicitídy. Pri pokročilom zápale by sa neodhadnuteľne zvýšilo riziko infekcie, takže v týchto prípadoch sa ešte stále musí použiť otvorená metóda.
Konzervatívna liečba akútnej apendicitídy, čiže bez operačného odstránenia červovitého prívesku, sa medzi časom považuje za zastaranú!
Komplikácie Komplikácie apendicitídy vyplývajú z rozšírenia sa zápalu na okolité tkanivo resp. na susedné orgány s tvorbou abscesov. Mimoriadne obávanými komplikáciami sú perforácia, čiže prasknutie, červovitého prívesku ako i presiahnutie zápalu na pobrušnicu, čiže peritonitída. Ako reakcia na apendicitídu môže dôjsť k paralýze čreva, čiže k ochrnutiu celého čreva, a aj k ileus, čiže k črevnej nepriechodnosti. U pacientov s morbus Crohn môže apendicitídou samotnou, oveľa častejšie však operáciou, dochádzať k tvoreniu fistúl, čiže spojení medzi červovitým príveskom a iných črevných úsekov. U týchto pacientov treba indikáciu k operácii stanoviť veľmi opatrne.
Prognóza Prognóza ochorenia závisí od štádia ochorenia ako i od prípadne sa vyskytujúcich ťažkostí.
Úmrtnosť Úmrtnosť apendicitídy je vo všeobecnosti pod 1 %. Pri apendicitíde, ktorá je komplikovaná perforáciou a peritonitídou však jestvuje letalita 6-10 %.
