Prehľad
Obraz kože pri atopickej dermatitíde
Pri neurodermitíde ide o chronickú zápalovú reakciu kože objavujúcu sa v exacerbáciách. Často začína už v detskom veku a je vyvolávaná jednak genetickými faktormi a jednak vplyvmi prostredia. Mnohé látky zo životného prostredia a aj psychické faktory môžu vyvolávať alebo zosilňovať exacerbácie.
Vyliečenie ochorenia kauzálnou terapiou nie je možné. Na liečbu symptómov sú však k dispozícii účinné terapeutiká ako masti obsahujúce kortizón alebo iné účinné látky, ako napr. takrolimus vo forme masti. K značnému zlepšeniu symptómov môžu dodatočne prispievať mnohé sprievodné terapeutické opatrenia.
Definícia Neurodermitída patrí spolu so sennou nádchou a astmou k atopickým ochoreniam. Pri atopických ochoreniach produkuje vlastný obranný systém (imunitný systém) prudké obranné reakcie proti v princípe neškodným látkam z prostredia (napr. proti potravinám alebo peľu), takzvané alergény.
Jedno ochorenie, mnoho pomenovaní
Pretože sa celé generácie lekárov nemohli zhodnúť na žiadnom jednotnom názve pre túto chorobu, kolujú dnes mnohé pomenovania. Istý výber je uvedený v tabuľke dolu.
Rôzne pomenovania pre tú istú chorobu:
atopická dermatitída atopický ekzém endogénny ekzém Neurodermitis atopica
V nemecky hovoriacej oblasti sa často používa názov „neurodermitída“. Výraz „neurodermitída“ sa odvodzuje z gréčtiny (z neuron = nerv, derma = koža a koncovky –tída pre zápal). Pomenovanie pochádza z 19. storočia, keď sa ešte predpokladalo, že typické kožné zmeny spôsobuje zápal nervov.
Pomenovanie uprednostňované lekármi „atopická dermatitída“ možno preložiť ako „byť na nesprávnom mieste“. Vyjadruje, že exacerbácie ochorenia sa môžu z ničoho nič objaviť aj bez známej vonkajšej príčiny.
Príčiny Príčinou neurodermitídy je prehnaná obranná reakcia tela proti v princípe neškodným látkam, ako sú napr. potraviny, prach v domácnosti alebo peľ kvetov. Tieto látky sa nazývajú „alergény“. Pri neurodermitíde sa proti týmto alergénom zameriavajú špeciálne skupiny bielych krviniek (= lymfocyty), ktoré sú vlastne zodpovedné za ničenie škodlivých, telu cudzích látok. To vedie k tvorbe veľkých množstiev špeciálnych obranných látok (= protilátky) proti týmto vlastne nie nebezpečným alergénom. Dôležitou obrannou látkou je imunoglobulín E (lgE). V interakcii s inými látkami (= cytokíny) imunitného systému dochádza k zápalovej obrannej reakcii kože. Táto zápalová reakcia je udržiavaná v chode rôznymi lymfocytmi, hlavne T-lymfocytmi. Mastocyty kože okrem toho uvoľňujú histamín, látku podporujúcu zápalový proces. Tým sa obranná reakcia ešte zosilní a vyvolá sa neznesiteľné svrbenie.
Či a ako prudko ochorenie prepukne, závisí vo veľkej miere od vplyvov prostredia: Spúšťačmi môžu byť rôzne alergény, mechanické dráždenie kože (napr. kontaktom s vlnou), určité potraviny, infekcie alebo klimatické podmienky. V mnohých prípadoch môže okrem toho zhoršenie ochorenia vyvolať stres, ktorým môžu trpieť už malé deti. V individuálnom prípade ochorenia pôsobia spolu viaceré faktory prostredia, takže pátranie po príčine ochorenia môže byť únavné a dlhotrvajúce.
Okrem vplyvov životného prostredia existujú aj dedičné faktory, ktoré vznik neurodermitídy ovplyvňujú. Deti rodičov, ktorý sú chorí na neurodermitídu, majú trojnásobne zvýšené riziko, že ochorejú tiež.
Častosť Atopická dermatitída patrí k najčastejším kožným ochoreniam vôbec. V Nemecku na tento chronický kožný zápal rôzne silne trpí 2 až 10 % obyvateľstva.
Deti sú pritom postihované nadpriemerne často: Až 12 % detí predškolského veku má atopický ekzém. V Nemecku sa vychádza z okolo 3 miliónov postihnutých. (zdroje: J. Ring: „Neurodermitída“, C.H.Beck, Mníchov, 2000; informačný portál dermatológie, www.dermis.net)
Ochorení v posledných rokoch silne pribudlo. Kým v roku 1960 bolo neurodermitídou postihnuté len každé tridsiate dieťa predškolského veku, je to v súčasnosti takmer každé šieste. Možnou príčinou tohto prudkého nárastu sú paradoxne lepšie životné podmienky a rastúca hygiena. Zdá sa, že atopické ochorenia postihujú častejšie mestské deti zo sociálne lepšie situovaných vrstiev.
Symptómy Všeobecné zmeny kože pri neurodermitíde
Pri neurodermitíde je koža suchšia než normálna koža. Má zníženú schopnosť udržiavať vlhkosť a vykazuje nedostatok určitých kožných tukov. Tým sa koža stáva drsnou a má sklon k šúpaniu. Okrem toho stráca svoju dôležitú funkciu ako bariéra proti látkam zo životného prostredia. Okrem toho je narušené regulovanie ďalších kožných funkcií ako je hidróza, prekrvenie kože a tepelná regulácia.
Naše životné prostredie a aj naša koža je osídlená množstvom baktérií a plesní. U ľudí s neurodermitídou je zloženie týchto zárodkov zmenené, čo môže chorobu zhoršovať. U niektorých pacientov môže byť preto nutné ovplyvňovať toto osídlenie kože pomocou antibiotík.
Svrbenie
Mučivé svrbenie je pre mnohých pacientov centrálnym aspektom neurodermitídy. Dôležitú úlohu zohráva v každej fáze ochorenia a následné časté škriabanie môže chorobu zosilňovať. Niektorí lekári porovnávajú svrbenie, čo sa týka obmedzenia kvality života, s chronickou bolesťou. Utíšenie svrbenia je možné najmä liečbou kožného zápalu.
Formy neurodermitídy
Zvyčajne sa rozlišujú tri fázy ochorenia. Odlišujú sa vekom, v ktorom sa objavujú, a miestami na tele, ktoré sú kožnými zmenami postihnuté. V každej fáze sa môžu vyskytovať exacerbácie, ktoré môžu byť vyvolávané vplyvmi prostredia alebo stresom.
Mliečna chrasta: Ochorenie sa často začína už u dojčiat ako „mliečna chrasta“. Jej názov pochádza z podobnosti kožných zmien so spáleným mliekom a nemá nič spoločného s alergiou na mlieko. Ide o žlto-biele chrasty v kombinácii s mokvajúcimi ekzémami, ktoré sa môžu plocho rozširovať. Väčšinou bývajú postihnuté oblasti kože rúk a nôh, ktoré sa často napínajú, a tvár. Často dochádza k infekcii postihnutých kožných oblastí vírusmi a baktériami.
Flekčné exémy: „Flekčnými ekzémami“ sú myslené kožné zmeny na zhyboch kĺbov ako je predkolenie alebo lakeť. Často bývajú postihované aj ruky, krk a šija. Táto forma ochorenia sa objavuje od detského a mládežníckeho veku. Kým koža u mladých ľudí často býva červená kvôli zápalu, ukazujú sa v priebehu ďalších rokov zhrubnutia suchej a zhrubnutej kože „v štýle kôry stromov“.
Forma prurigo: Prurigo pochádza z latinčiny a znamená svrbenie. Ide o zvláštnu formu neurodermitídy, ktorá sa vyskytuje najmä u dospelých. Typickými sú silne podriapané hrčky, vyskytujúce sa po celej koži. Ochorenie sa môže vyskytovať aj v slabšie sa prejavujúcej forme, napr. len na rukách alebo ušných lalôčikoch.
Diagnóza Neexistuje žiadne vyšetrenie, pomocou ktorého by mohla byť neurodermitída určená s istotou. Lekár bude musieť stále nadväzovať spojitosť medzi svojimi pozorovaniami a vyšetreniami, aby mohol stanoviť stopercentnú diagnózu.
Chorobopis a vyšetrenie
Okrem chorobopisu, v ktorom sa často vyskytujú alergie alebo príbuzní s neurodermitídou, musí lekár previesť dôkladné telesné vyšetrenie. Často už miesta na tele, na ktorých sa vyskytujú kožné zmeny, poukážu na to, či ide o neurodermitídu alebo nie. Okrem toho existujú telesné znaky, ktoré sa u pacientov s neurodermitídou vyskytujú intenzívnejšie, ako napr. prehĺbené, bizarné dlaňové ryhy (tzv. „ichtyozické ruky“), dvojitý záhyb na očnom viečku (tzv. „Denie-Morganova záhyb“) alebo silnejšie tiene v oblasti očí („nevyspaný výzor“).
Okrem toho sa väčšinou prevádza kožný test a krvné vyšetrenia, ktorými sa testuje citlivosť na určité cudzorodé látky.
Kožný test
Kožným testom sa má zistiť, či telo reaguje na určité látky prehnanou imunitnou odpoveďou. Obvyklé látky, na ktoré sa testuje, sú napríklad pele kvetov, roztoče v prachu domácnosti, potraviny alebo srsť zvierat. Pritom sa kvapaliny, v ktorých sú tieto alergény rozpustené, vnášajú do kože cez malý škrabanec, alebo sa pripevňujú na kožu náplasťami. V závislosti od testu možno výsledok zistiť po niekoľkých minútach alebo po 2-3 dňoch. Látky, ktoré vyvolávajú zosilnenú imunitnú odpoveď, vedú k vyrážkovitému opuchu kože.
Krvné vyšetrenia
V krvnej vzorke možno pátrať po obranných látkach (= imunoglobulínoch), ktoré vyvolávajú zápalovú reakciu kože. Pomocou určitých laboratórnych vyšetrení možno určiť množstvo takzvaného imunoglobulínu E, ktorý sa zvyšuje pri alergiách a aj pri atopickej dermatitíde. V ďalšom kroku možno identifikovať cudzorodú látku (alergén), proti ktorej je imunoglobulín E namierený.
Terapia Pretože je neurodermitída veľmi komplexným ochorením, ktoré mení mnoho funkcií kože, nie je v tomto momente kauzálna terapia možná. Napriek tomu možno v súčasnosti symptomaticky liečiť akútne kožné zmeny a zmierňovať ich intenzitu. Rovnako dôležité však je predchádzanie novej exacerbácii v relatívne problematických fázach ochorenia.
Medikamentózna terapia
Pri medikamentóznej terapii sa rozlišuje medzi lokálnou (topickou) liečbou vo forme mastí, krémov alebo emulzií a vnútornou (systémovou) liečbou, väčšinou vo forme tabliet alebo infúzií. Vo väčšine ľahkých až stredne ťažkých prípadov atopickej dermatitídy stačí na zjavné zlepšenie ťažkostí postihnutých topická liečba. Dodatočne možno podávať dobre znášané lieky ako napr. antihistaminiká vo forme tabliet. Len v ťažkých prípadoch je nutná systémová terapia protizápalovými substanciami.
Vonkajšia liečba
Väčšina exacerbácii sa dá zvládnuť pomocou vonkajšej aplikácie liekov. Pritom zohrávajú istú úlohu hlavne nasledovné látky:
Kortizón: Kortizónová masť sa nasadzuje na liečbu atopickej dermatitídy už dlhé desaťročia. Kortizón potláča nadmerné reakcie imunitného systému a vedie tak k ústupu zápalu. Tým sa koža stabilizuje a svrbenie sa zmierni.
Vedľajšie účinky: Kortizónové masti používané pri neurodermitíde majú v porovnaní s vnútorne užívaným kortizónom (napr. kortizónové tabletky) veľmi málo vedľajších účinkov. Všeobecné obavy pred krátkodobým nasadením kortizónu sú pri forme masti teda neopodstatnené. Najmä pri dlhodobej terapii však môže dochádzať k stenšeniu (atrofii) kože. Pri terapii detí v oblasti tváre je preto liečba kortizónovými masťami obmedzená. Dlhodobá terapia kortizónom vedie okrem toho k strate účinku, preto sa musia stále robiť v liečbe prestávky.
Takrolimus: V poslednej dobe mohli byť dosiahnuté dobré výsledky účinnou látkou takrolimus, ktorý pôsobí cielene na biele krvinky (T-lymfocyty), ktoré sa podieľajú pri zápale. Blokovaním vylučovania cytokínov v koži sa zápalová reakcia zastaví. Kožné zmeny miznú a svrbenie poľavuje. Masť s obsahom takrolimu neobsahuje kortizón, pričom nenastáva ani stenšenie kože ani strata účinnosti.
Vedľajšie účinky: Najčastejším vedľajším účinkom je prechodné podráždenie pokožky, ktoré však spravidla po pár dňoch zmizne. Niekedy je sprevádzané pocitom pálenia.
Zinkové mixtúry agitanda, dechty, bridlicové oleje: Ide tu o masti alebo emulzie, ktoré sa nanášajú na kožu. Pri správnej aplikácii môžu veľmi účinne zabraňovať akútnemu zápalu. Majú však extrémne kozmetické nevýhody, čo veľmi obmedzuje ich každodenné používanie.
Vnútorná liečba
Kortizón, cyklosporín A: Vnútorné užívanie kortizónu alebo cyklosporínu A sa nasadzuje len pri extrémne ťažkých priebehoch a vo väčšine prípadov sa mu možno vyhnúť. Obe látky potláčajú prehnanú imunitnú reakciu. Antialergiká (antihistaminiká):Antihistaminká tlmia alergickú reakciu kože. Sú relatívne bez vedľajších účinkov a môžu viesť k zlepšeniu svrbenia. Antimikrobiálna liečba: Niekedy je kvôli osídleniu kože škodlivými baktériami alebo plesňami nutná prechodná liečba antibiotikami.
Liečba svetlom (= fototerapia)
Fotoliečba má spomaľovať zápalové bunky v koži. Používa sa pritom len svetlo určitých vlnových dĺžok. Spravidla ide o ultrafialové svetlo, často to je kombinácia lúčov UVA a UVB. V obzvlášť ťažkých prípadoch sa pred ožiarením užíva liek, ktorý efekt lúčov v koži znásobí (psoraly; psoraly + UVA = PUVA-terapia).
Vedľajšie účinky: Hlavne po PUVA-terapii existuje silne zvýšená citlivosť na svetlo. Zvýšené riziko rakoviny spôsobené UV-žiarením nemožno celkom vylúčiť, preto sa táto terapia používa len veľmi striedmo hlavne v detskom veku.
Klimatoterapia
Takzvaná klíma s veľkými výkyvmi pri morskom pobreží a vo vysokých horách poskytuje prostredie, v ktorom sa nachádza len veľmi málo alergénov. 2-4-týždňové pobyty vo vysokých horách alebo pri Severnom mori tak môžu viesť k značnému zlepšeniu symptómov.
Správane ošetrovanie pokožky
Pretože je koža s neurodermitídou citlivejšia než zdravá koža, malo by sa dbať na to, aby sa v žiadnom prípade nepoužívali agresívne mydlá a pracie prostriedky. Namiesto toho by sa koži mala dodávať chýbajúca vlhkosť. Na to sú vhodné produkty obsahujúce močovinu alebo špeciálne olejové kúpele.
Podporné opatrenia
Existuje nebezpečenstvo, že sa často trýzniace svrbenie stane nesmiernym, život strpčujúcim problémom. Aby sa tomu zabránilo, je vhodné naučiť sa uvoľňovacie techniky ako je napr. autogénny tréning.
Alternatívne formy terapie
Zdĺhavý priebeh, ktorý často býva poznačený recidívami ochorenia, spôsobuje, že mnoho pacientov (alebo ich rodičov) pochybuje o schopnostiach medicíny. Namiesto toho hľadajú pomoc v alternatívnych metódach terapie.
Niektoré alternatívne liečebné koncepty skutočne ovplyvnia individualitu pacienta a môžu byť pre chorého na neurodermitídu účinné. Všetky alternatívne liečebné formy však majú spoločné to, že ich účinnosť nebola doteraz demonštrovaná v objektívnych výskumoch. Niektoré terapie sú dokonca podozrivé, že pri nekontrolovanej aplikácii spôsobujú zhoršenie stavu. Diferencované hodnotenie týchto liečebných metód by bolo nad rámec tohto článku.
V prípade, že chce človek vyskúšať alternatívnu formu terapie, je rozumné, začleniť do rozhodnutia skúseného lekára, ktorý je prístupný aj týmto formám terapie. Iste to nie je jednoduché, ale práve kvôli hroziacim rizikám skutočne odporúčania hodné.
Profylaxia Existujú však údaje o tom, že konzekventné dojčenie počas prvých šiestich mesiacov života bez prikrmovania cudzími bielkovinami (napr. kravské mlieko) môže znížiť častosť a vážnosť atopických ochorení.
Pacienti, ktorí na neurodermitídu už ochoreli, sa však môžu cielene chrániť pred novými exacerbáciami (sekundárna profylaxia).
Stredobodom sekundárnej profylaxie je zabránenie kontaktu s alergénmi. To je možné napríklad špeciálnymi obliečkami, ktoré počas spánku výrazne redukujú koncentráciu alergénov – roztočov v prachu domácnosti. Ak je známa reakcia proti určitým potravinám ako sú slepačie bielkoviny alebo kravské mlieko, musí sa im človek bezpodmienečne vyhýbať. Dôležité je aj vyhýbanie sa potravinám, v ktorých sa tieto bielkoviny nachádzajú v skrytej forme. Pre dojčatá existuje špeciálna výživa bez alergénov.
Pri zvýšenej citlivosti na srsť treba silne obmedziť kontakt so zvieratami. Dôležitú úlohu zohráva aj výber oblečenia. K zvýšenej citlivosti môže viesť hlavne vlna a nemala by sa nosiť priamo na koži.
Ak je to možné, malo by sa dbať na to, aby sa na pracovisku človek nedostával do kontaktu s vyvolávajúcimi alergénmi.
Okrem toho je dôležitým spúšťacím faktorom (trigerový faktor) ochorenia cigaretový dym. Domácnosť s ľuďmi chorými na neurodermitídu by mala byť rozhodne nefajčiarska.
Prognóza Aj keď nie je možné „vyliečenie“ neurodermitídy, môže mnoho pacientov viesť normálny život, a to pomocou uvedených obozretných opatrení a liekov, ktoré sú dnes k dispozícii.
