Prehľad
Primárna hypercholesterinémia je dedičná porucha látkovej premeny týkajúca sa metabolizmu tukov, ktorá je charakteristická zvýšenými hodnotami cholesterolu v krvi, a ktorá je spojená so zvýšeným rizikom artériosklerózy. Príčinou hypercholesterinémie sú génové defekty génu LDL ako i apolipoproteínu. Musíme rozlišovať častejšiu heterozygotnú a zriedkavejšiu homozygotnú formu. Už v detskom veku sa objavujú prvé zmeny a ťažkosti, ktoré spočívajú v ukladaní tukov. Riziko vzniku artériosklerózy je už v detskom veku veľmi vysoké. Diagnóza sa určuje na základe hodnôt cholesterolu, triglycerolov ako i jednotlivých lipoproteínov, najmä LDL. Okrem týchto laboratórno-chemických metód sú dnes k dispozícii génové testy, ktoré môžu dokázať najčastejšie mutácie vyvolávané chorobu v géne LDL ako aj v géne apolipoproteínu. Na liečbu primárnej hypercholesterinémie sú k dispozícii dietické opatrenia, lieky, extrakorporálne metódy ako i transplantácia pečene.
Definícia
Pod primárnou hypercholesterinémiou rozumieme dedičnú poruchu látkovej premeny týkajúcu sa metabolizmu tukov, ktorá je charakteristická zvýšenými hodnotami cholesterolu v krvi, a ktorá je spojená so zvýšeným rizikom artériosklerotických zmien ciev, hlavne s ischemickou chorobou srdca. Metabolizmus tukov človeka spočíva v prijímaní tukov v strave, transporte týchto tukov do pečene a v stálej výmene tukov medzi pečeňou a tukovým tkanivom ako i inými orgánmi a tkanivami. Tuky pritom podliehajú množstvu rozkladových a prestavbových procesov za pôsobenia rôznych enzýmov. Tuky možno rozdeliť na triglyceroly, ktoré pôsobia ako „nositelia energie“, a cholesterol – štruktúrová molekula bunkových membrán a východisková látka pre tvorbu pohlavných hormónov a žlčových kyselín. Pretože sú obidva tuky nerozpustné vo vode, musia sa pri transporte v krvi viazať na určité bielkoviny, na takzvané lipoproteíny. Lipoproteíny sa rozdeľujú do štyroch hlavných skupín, ktoré sa odlišujú bielkovinovou zložkou, obsahom triglycerolov a cholesterolu, miestom svojho vzniku, ako i svojou transportnou funkciou.
Chylomikróny
Tuky prijaté v potrave sa do krvného obehu dostávajú v chylomikrónoch cez lymfatickú tekutinu čreva a krvou sa dostanú do pečene. Chylomikróny obsahujú 90 % triglycerolov a len 3 % cholesterolu.
Very low density lipoprotein (VLDL)
Tieto lipoproteíny sú tvorené pečeňou a transportujú tuky, ktoré sa do pečene dostali s chylomikrónmi, k iným orgánom a tkanivám. VLDL obsahujú 65 % triglycerolov a 15 % cholesterolu.
Low density lipoprotein (LDL)
Z VLDL vzniká LDL. Transportuje najväčšiu časť cholesterolu, cca. 45 %, z pečene do iných orgánov a tkanív, ako napr. do tukového tkaniva alebo pohlavných žliaz. Obsah triglycerolov v LDL je nízky – len 10 %. Vysoké hodnoty LDL znamenajú vysoké hodnoty cholesterolu v krvi. Súvisia so skorým a zrýchleným vznikom artériosklerózy.
Primárna hypercholesterinémia je charakteristická zvýšením LDL.
High density lipoprotein (HDL)
HDL sú tvorené črevom a pečeňou a zabezpečujú spätný transport cholesterolu z orgánov a tkanív do pečene, t. zn., že vysoké hodnoty HDL sa odzrkadľujú v nízkych hodnotách cholesterolu v krvi. HDL teda pôsobia proti LDL. To znamená, že vysoké hladiny HDL predstavujú ochranu pred artériosklerózou. Preto sa často hovorí o „dobrom HDL“ a o „zlom LDL“.
Príčiny
Zvýšenie LDL charakteristické pre primárnu hypercholesterinémiu sa zakladá na génových defektoch génu LDL ako i génu apolipoproteínu. Už je identifikovaných viac než 100 rôznych génových defektov, ktoré sa na receptore LDL prejavujú rôznym spôsobom. Receptor LDL sprostredkováva naviazanie LDL na pečeňové bunky, kde sa potom uskutočňuje odbúravanie LDL, a tým aj cholesterolu.
Častosť
Pri častosti ochorenia sa musí rozlišovať medzi častejšou heterozygotnou a zriedkavejšou homozygotnou formu. Pri heterozygotnej forme je génový defekt získaný len od jedného z rodičov, v tomto prípade sa vychádza z častosti 1 na 500 osôb. Pri homozygotnej forme je génový defekt získaný od oboch rodičov, častosť sa tu pohybuje pri 1 na milión osôb.
Symptómy
Pri primárnej hypercholesterinémii sa prvé zmeny a ťažkosti objavujú už v detskom veku. Pre ochorenie sú charakteristické xantómy. Jedná sa pri tom o mierne vyvýšené, oranžovo-žlté povrchové hromadenie tuku na koži ramien, nôh, zadku a rúk, ktoré sa tvorí v prvých štyroch rokoch života, niekedy už pred narodením. S pribúdajúcim vekom sa xantómy objavujú na šľachách extenzorov rúk a na Achillovej šľache ako i pod kolenom a na lakti. U približne polovice pacientov sa až do 30. roku života vytvára Arcus lipoides corneae, čiže kruhovitý biely zákal na obvode rohovky oka v dôsledku hromadenia tuku. U pacientov sa už v detskom veku môže objaviť artérioskleróza. Riziko predčasného úmrtia na ischemickú chorobu srdca, napr. už v štyridsiatke, je zvýšené na štvornásobok.
Diagnóza
Primárna hypercholesterinémia sa prejavuje už v detskom veku. Typické je, že sú postihnutí aj rodičia, pri hererozygotnej forme jeden z rodičov, pri homozygotnej forme obaja rodičia. Pri heterozygotnej forme sa hodnoty cholesterolu v krvi pohybujú medzi 270 a 550 mg/dl, pri homozygotnej forme dokonca medzi 650 a 1000 mg/dl. Prvé podozrivá diagnóza sa u novorodencov môže zistiť už v pupočníkovej krvi.
Okrem hodnoty cholesterolu by sa mali určiť aj hodnoty triglycerolov ako i jednotlivých lipoproteínov, najmä LDL. . Okrem týchto laboratórno-chemických metód sú dnes k dispozícii génové testy, ktoré môžu dokázať najčastejšie mutácie vyvolávané chorobu v géne LDL ako aj v géne apolipoproteínu.
Terapia
Cieľom liečby primárnej hypercholesterinémie je zníženie hodnoty cholesterolu ako i LDL. To možno v princípe dosiahnuť dietickými opatreniami, extrakorporálnymi metódami ako i operáciou.
Dietické opatrenia
Ovplyvňovanie priebehu choroby dietickými opatreniami je pri primárnej hypercholesterinémii možné len čiastočne. Napriek tomu môže zmena výživy z nasýtených tukov, teda zo živočíšnych tukov, na nenasýtené, čiže rastlinné tuky, prispieť k zníženiu hladiny cholesterolu.
Medikamentózna terapia
Medikamentózna terapia je väčšinou nevyhnutná. K dispozícii sú rôzne prípravky, ktoré sa odlišujú svojim spôsobom účinku:
Kyselina nikotínová
Kyselina nikotínová znižuje v závislosti od dávkovania tvorbu LDL ako i tvorbu VLDL. Možné je maximálne zníženie hodnoty cholesterolu o 10-15 %. Kvôli prejavujúcim sa nežiadúcim vedľajším účinkom, ako je napr. svrbenie, poruchy citlivosti, hnačka, vracanie, poruchy funkcie pečene a poruchy srdcového rytmu, by sa malo nasadenie individuálne zvážiť.
Ionomenič
Ionomenič, napr. cholestyramin, viaže v čreve žlčové kyseliny, ktoré sa vzápätí vylúčia už sa viac nedajú znovu využiť. Žlčové kyseliny obsahujú cholesterol, ktorý sa tým tiež „stratí“. Možné je zníženie hodnôt cholesterolu o 15-20 %. Počas užívania ionomeničov môže byť znížené vstrebávanie lipofilných vitamínov v čreve.
Inhibítory syntézy cholesterolu
Lovastatin, Simvastatin a Pravastatin sú špecifické inhibítory kľúčového enzýmu syntézy cholesterolu, HMG-CoA-reduktázy. Výsledkom tejto enzýmovej inhibície je znížená syntéza cholesterolu v bunkách, najmä v pečeni. To vedie k tomu, že cholesterol viazaný na LDL sa musí z krvi do buniek prijímať vo väčšej miere, a tým klesá koncentrácia cholesterolu LDL v krvi o až 30-40 %. U pacientov s heterozygotnou formou primárnej hypercholesterinémie možno dosiahnuť zníženie cholesterolu až na 50 % kombináciou ionomeničov a inhibítorov syntézy cholesterolu; dodatočné podávanie kyseliny nikotínovej podmieni zníženie dokonca až o 75 %. Pri homozygotnej forme je podávanie inhibítorov syntézy cholesterolu zakázané, ak na bunkovom povrchu úplne chýbajú receptory LDL. Vtedy sa z krvi nemôže do bunky prijímať žiadny cholesterol LDL.
Extrakorporálne metódy/operácia
U pacientov s homozygotnou formou primárnej hypercholesterinémie zlyhávajú tak dietické ako aj medikamentózne terapeutické postupy. Úspešné zníženie hodnôt cholesterolu resp. LDL možno dosiahnuť len včasne začatými a pravidelne pokračujúcimi extrakorporálnymi eliminačnými postupmi, podobnými dialyzačnej liečbe pacientov s insuficienciu obličiek.
Okrem tejto celoživotnej liečby náročnej na čas a náklady, existuje šanca na uzdravenie týchto pacientov pomocou transplantácie pečene. V tomto prípade by bol vrodený defekt receptoru LDL kompenzovaný novým orgánom.
Komplikácie
U pacientov s primárnou hypercholesterinémiou je zjavná súvislosť medzi vysokými hodnotami LDL a artériosklerózou. Hlavné komplikácie vyplývajú z artériosklerotických zmien ciev na srdci a pozostávajú z ischemickej choroby srdca ako i srdcových infarktov.
Letalita
Úmrtnosť závisí od miery genetického defektu. Pacienti s heterozygotnou formou primárnej hypercholesterinémie prežijú zväčša normálne vyšší vek dospelosti, často však zomierajú na komplikácie spojené so srdcom. Z pacientov s homozygotnou formou dosiahne mladší vek dospelosti len veľmi malý počet.
Profylaxia
Preventívne opatrenia do dnes neexistujú. O problematike génových testov sa v súčasnosti veľmi kontroverzne diskutuje z etického hľadiska a menej z medicínskeho pohľadu.
Prognóza
Heterozygotná forma
Cca. u 50 % pacientov s heterozygotnou formou sa do 40. roku života rozvinie ischemická choroba srdca. Miera srdcových infarktov závisí od pohlavia pacientov. Až do 60. roku života utrpí srdcový infarkt cca. 85 % mužov a cca. 50 % žien. U rovnako starého „normálneho“ obyvateľstva je to cca. 15 a 10 %.
Homozygotná forma
Homozygotná forma vedie už pred desiatym rokom života k rozvinutiu ischemickej choroby srdca. Srdcové infarkty sa tiež môžu objaviť veľmi skoro, už v druhom roku života. Väčšina pacientov umiera už v detskom veku. V menej výrazných prípadoch môžu pacienti prežiť až do dvadsiatky alebo aj do tridsiatky.
