Prehľad Spontánne pomočovanie, nazývané aj inkontinencia moču, môže súvisieť s ochoreniami rôzneho druhu. Môžu sa týkať rozpínavosti močového mechúra. Často sú však aj neurologického druhu. Spolurozhodujúcim pre druh inkontinencie je, kde sa neurologické poškodenie nachádza. Vyšetrenia, ktoré merajú tlak močového mechúra ale aj rýchlosť odtekania moču, poskytujú pri diagnóze inkontinencii moču rozhodujúce údaje.
Pri rozlišovaní formy inkontinencie je dôležité množstvo moču, ktoré po močení ostáva v močovom mechúre, či existuje nutkanie na močenie alebo nie a či sa dá moč púšťať vedome. Množstvo zvyšného moču by malo byť čo najmenšie, aby sa zabránilo možným komplikáciám ako zápal močového mechúra. Katétre môžu pritom predstavovať isté pomôcky. Ak sa na príčine podieľa slabosť uzáveru močovej rúry, stojí často za tým zväčšenie uhlu medzi močovou rúrou a močovým mechúrom, ako sa to napríklad často vyskytuje u starších žien s nízko položenou maternicou. Vtedy sa môže uvažovať o operatívnej korektúre.
Lieky, ktoré ovplyvňujú napätie mechúra a uzatvorením močového mechúra, sa nasádzajú pri niektorých formách inkontinencie moču. Existujú však aj elektrické prístroje na stimuláciu močového mechúra, s ktorými môže postihnutý močiť na „stlačenie gombíka“.
Definícia / základné informácie Inkontinencia moču sa definuje ako neschopnosť zadržiavať moč. Inkontinencia moču sa rozdeľuje na základe správania sa moču na poruchu ukladania moču a poruchu pri močení. International Continence Society (ICS) rozlišuje preto stresovú inkontinenciu od urge-inkontinenciu (z angl. „tlak, nutkanie“), v ľahších prípadoch nazývanú aj ako citlivý močovým mechúr.
Urgentná inkontinencia moču sa môže ďalej deliť na motorickú a senzorickú urgentnú inkontinenciu, podľa toho, či sú postihnuté prívodné alebo odvádzajúce nervy. Možno rozoznávať aj reflexnú inkontinenciu moču („automatický močový mechúr“) ako vlastnú formu inkontinencie, ktorá je podmienená neurologickým poškodení. Nakoniec ostáva ešte autonómny močový mechúr, ktorá môže viesť k pomočovaniu. V niektorých knihách možno nájsť aj obraz „uvoľneného močového mechúra“, ktorý je podmienený poškodením mozgu.
Príčiny Stresová inkontinencia
Stresová inkontinencia je vždy podmienená slabosťou zvierača. K zriedkavým príčinám patria vrodené defekty.
Aj gynekologické zmeny, ktoré vedú k zväčšeniu uhlu medzi močovým mechúrom a močovou rúrou, sú príčinou stresovej inkontinencie. To sa napríklad vyskytuje u starších žien, ktorých väzivový fixačný aparát už nie je schopný, udržať váhu maternice. Poklesom maternice sa zväčší uhol medzi močovou rúrou a močovým mechúrom, čím sa zvyšuje šanca, že urín nevedome odíde. Aj pokles močového mechúra môže byť dôvodom stresovej inkontinencie.
Urgentná inkontinencia moču Príčiny dráždivého močového mechúra a urgentnej inkontinencie moču sú funkčným alebo menej často anatomickým zmenšením kapacity močového mechúra. To môže byť spojené s tým, že močový mechúr sa už nemôže roztiahnuť. Pritom je však zachovaný mechanizmus uzatvárania močovej rúry. Rozlišuje sa medzi symptomatickými príčinami a príčinami nejasneného pôvodu. K symptomatickým poruchám patria procesy, ktoré spočiatku dráždením obmedzujú funkciu močového mechúra a neskôr môžu chronickým pôsobením viesť k trvalým anatomickým zmenám močového mechúra. K týmto lokálnym rušivým faktorom patria infekcie močového mechúra, močové kamene, stenózy pod močovým mechúrom, tumory, hormonálne poruchy a zápalové procesy každého druhu.
Reflexný, autonómny močový mechúr Neurologické centrum, ktoré je zodpovedné za močenie, nazývané aj centrum mikcie, leží v mieche, približne vo výške bedier. Ak sa poškodenie miechy nachádza nad týmto centrom, dochádza po fáze, kde je močový mechúr slabo ochrnutý, k reflexnému močovému mechúru.
Ak dôjde k poraneniam autonómneho nervového systému pod centrom mikcie alebo sú poranené nervy, ktoré vedú z autonómneho nervového systému k močovému mechúru, dochádza neskôr ešte k podrobnejšie liečenému autonómnemu močovému mechúru.
Aj primárne neurologické ochorenia, ktoré vedú k poškodeniu mozgu alebo chrbtice a k poraneniam nervov „zásobujúcich“ močový mechúr, vedú sčasti k poruchám funkcie močového mechúra. Aj keď sú poškodené citlivé periférne nervy a zadné korene miechy, dochádza k takzvanému pretekajúcemu močovému mechúru, ktorý je charakteristický vysokým objemom zvyškového moču po močení, lebo mozog nie je o stave plnosti mechúra informovaný.
Častosť, výskyt
V Nemecku je inkontinenciou moču postihnutých 6,6 miliónov ľudí. Len štyria zo šiestich postihnutých to však konzultujú s lekárom. Neschopnosť udržať moč však až do 5. roku života zodpovedá normálnemu vývinu a nazýva sa enuréza (nočné pomočovanie). Inkontinencia pri neurologických ochoreniach sa vyskytuje obzvlášť často pri Morbus Parkinson, diabetes mellitus a mozgovej mŕtvici, ďalej aj pri nádoroch na mozgu, zmenách mozgových ciev a ochoreniach motorických vývodov z miechy. Nevedomé nočné pomočovanie môže byť okrem iného aj príznakom epileptických záchvatov. Naproti tomu sa poškodenia citlivých periférnych nervov, ktoré spôsobujú pretekajúci močový mechúr, často vyskytujú pri diabetes mellitus a syfilise.
Stresová inkontinencia sa zase väčšinou objavuje len pri zdvíhaní ťažkých bremien a v pokoji len zriedkavo. Preto sú kvôli zaťažovaniu väzivového tkaniva stresovou inkontinenciou postihnuté najmä staršie, často rodiace ženy s veľkou telesnou hmotnosťou.
Najčastejšou neurogénnou poruchou močového mechúra je „uvoľnený“ močový mechúr, ktorý je spojený sa poškodením v mozgu, reflexný močový mechúr, nazývaný aj ako automatický alebo denervovaný močový mechúr. Prípad ochrnutia v dôsledku transverzálnej lézie miechy, ktorá vedie k neskôr ešte bližšie opísanému „slabému močovému mechúru“, je relatívne zriedkavý. Častejšie sú nekompletné ochrnutia v dôsledku lézie miechy, ktoré vedú k oslabeniu kontrakcií svalstva močového mechúra.
Slabé ochrnutie močového mechúra sa môže objaviť aj pri neurologických ochoreniach, ktoré postihujú miesta výstupu nervov z miechy. K nim patrí detská obrna a herpes zoster. Ostáva ešte spomenúť, že 90 % všetkých inkontinencií moču je získaných, a len 10 % je vrodených.
Symptómy
Inkontinencia moču sa všeobecne prejavuje neschopnosťou kontrolovaného močenia. U ľudí so stresovou inkontinenciou dochádza k tomu že im moč uniká pasívne, čiže bez aktívnej retrakcie močového mechúra a nevedome. To sa môže vyskytovať stále, ale väčšinou sa to stáva len pri náhlom stúpnutí tlaku v brušnej dutine, ako pri kašľaní, smiechu alebo kýchaní. Charakteristickým znakom je, že stresová inkontinencia nie je spojená s nutkaním na močenie. Možno rozlišovať tri stupne vážnosti ochorenia, podľa toho, či sa unikanie moču objavuje len pre silnom tlaku v brušnej dutine, ako pri nosení ťažkých bremien, či sa objavuje pri ľahkých činnostiach ako chôdza a sadanie si, alebo či moč uniká už pri ležaní.
Urgentná inkontinencia moču sa na rozdiel od stresovej inkontinencie prejavuje silným pocitom nutkania na močenie. Kvôli zníženej kapacite močového mechúra musí postihnutý často močiť. Napriek vedomému zadržiavaniu moču môže moč aj unikať. Pri ľahkej forme urgentnej inkontinencie, pri dráždivom/citlivom močovom mechúre, možno nutkanie ešte potlačiť.
Pri autonómnom močovom mechúre môže dochádzať k zadržiavaniu moču. Močový mechúr sa tým príliš rozťahuje. Určitými reflexnými dejmi dochádza pri stúpajúcom tlaku v močovom mechúre ku kontrakčným vlnám svalstva močového mechúra. Unikaniu malých množstiev moču nemožno zabrániť. Po močení však v močovom mechúre ostáva veľa zvyškového moču. Ak je príčinou autonómneho močového mechúra neurologické poškodenie, môže byť neurologický výpadok príznakom miesta poškodenia. Napríklad výpadok pod centrom mikcie vedie okrem autonómneho močového mechúra k takzvanej „jazdeckej anestézii“. Pri nej je znížená citlivosť kože na vnútornej strane stehien.
Inak je to pri reflexnom močovom mechúre. Od určitého objemu moču sa močový mechúr stiahne a moč nevedome uniká. Úplné ochrnutie v dôsleku transverzálnej lézie miechy vedie okrem toho k neschopnosti kontrolovať zvierač močového mechúra. Močenie u postihnutých s reflexným močovým mechúrom prebieha tupickým „stop and go“. To sa nazýva prerývaná mikcia a je spojená s nerovnováhou napätia steny močového mechúra a napätím zvierača močového mechúra. Fázy inkontinencie sú prerušované fázami kontinencie. Postihnutí nepociťujú nutkanie na močenie a nemôžu močiť vedome. Po močení ostáva v močovom mechúre len málo zvyškového moču. Reflexnému močovému mechúru predchádza v akútnom štádiu poškodenia miechy slabé ochrnutie močového mechúra, ktoré môže nadmerným roztiahnutím a z toho vyplývajúcimi anatomickými zmenami viesť k trvalým poškodeniam. Ale aj pri hore uvedenom pretekajúcom močovom mechúre unikajú len malé množstvá moču.
Diagnóza
Okrem chorobopisu pacienta sa na stanovenie diagnózy stresovej inkontinencie používa aj cystoflowmetria. Pri tomto meraní prietoku (flow = prietok) má postihnutý kašľať alebo tlačiť, aby sa vyprovokovalo pasívne unikanie moču. Niekedy stačí len vstať alebo si sadnúť, aby sa vyvolalo uniknutie kvapky, v extrémnom prípade aj prúdu, moču. Doba, od ktorej sa nutkanie na močenie pociťuje, leží v normálnej oblasti. Aj roztiahnuteľnosť močového mechúra je na rozdiel od niektorých postihnutých s urgentným močovým mechúrom normálna. Okrem toho sa používajú rádiologické metódy, pomocou ktorých sa dá zistiť prípadný pokles močového mechúra. Okrem toho sa dá zmerať, akým tlakom uzatvára zvierač močovej rúry.
Ak sú vylúčené symptomatické príčiny, meria sa pri urgentnej inkontinencii rýchlosť toku moču a aj tlak močového mechúra. Tiež sa zisťuje motorika a senzorika močového mechúra. Pacient uvádza pocit nutkania na močenie, hoci močový mechúr nie je takmer ani naplnený. Môžu byť zistené dva nálezy. Motorická urgentná inkontinencia charakteristická tým, že už pri malom naplnení sa močový mechúr začína sťahovať. To môže byť ešte dodatočne vyprovokované kašľom, zmenou polohy alebo chladom.
Senzorická urgentná inkontinencia je spojená so skorým a zvýšeným pocitom nutkania na močenie. Inak moč pri oboch formách odteká bez porúch.
Môžu sa odviesť, podobne ako pri EKG pre srdce, stimulačné prúdy pre svalstvo. V takzvanom elektromyograme (EMG) sa dá zistiť zvýšené svalové napätie dna panvy, ktoré je spôsobené pokusom udržať moč.
V prípade reflexného močového mechúra stúpa tlak v močovom mechúre relatívne rýchlo. Je to dôsledok napätého svalstva močového mechúra s jeho nízkou roztiahnuteľnosťou. Kým sa močový mechúr napĺňa, dochádza k následku nevedomých kontrakcií svalstva močového mechúra. Ako ďalšia diagnostická pomôcka sa môže urobiť röntgénová snímka, na ktorej možno prípadne zistiť „trámcový močový mechúr“. Tu sa stálym napätím steny močového mechúra vytvára typické zhrubnutie steny. Extrémna forma sa nazýva „vianočný močový mechúr“, pretože sa tu vysokým tlakom vytvorili vyklenutia steny močového mechúra, ktoré močovému mechúru dávajú vzhľad vianočného stromčeka.
Autonómny močový mechúr sa vyznačuje tým, že postihnutý necíti nutkanie na močenie. Okrem toho nie je vedomé močenie možné. Musí sa napnúť brucho, aby tlak moč z močového mechúra vypudil. A po močení ostáva v močovom mechúre veľa zvyškového moču.
Terapia
Liečba rôznych druhov inkontinencie moču je sčasti rozdielna, a preto musí byť opísaná oddelene.
Stresová inkontinencia
Terapia stresovej inkontinencie má odstrániť premiestnenie močového mechúra a močovej rúry a opäť vytvoriť anatomické pomery polôh v podbruší. Gymnastické cvičenie svalstva panvového dna tak môžu posilovať a napínať tkanivo. Na podporenie tkaniva môže pomôcť aj podávanie estrogénov. Ďalej sa môže nasadiť pesar a rozdeliť tak váhu maternice. Ako posledná možnosť sa môže zvážiť operácia. Ako alternatívne riešenie sa ponúka používanie plienok, pričom sa musí dbať na možné iritácie kože.
Urgentná inkontinencia Ako prvé platí aj pri dráždivom močovom mechúre a urgentnej inkontinencii, že treba liečiť základné ochorenie, čiže príčinu. Okrem behavoriálnej liečby a fyzioterapie sa používa aj medikamentózna liečba, ktorá ako už pri „autonómnom močovom mechúre“ pôsobí na vegetatívny nervový systém, a tak má vplyv na napätie svalstva močového mechúra a zvierača. Trénovanie močového mechúra pomáha postihnutému orientovať sa pomocou jeho merných dát v naplnení a tlaku močového mechúra a získať spätnú väzbu vo forme pocitu nutkania na močenie. Pri chronickej forme dráždivého močového mechúra sa musí postihnutý naučiť, prispôsobiť sa svojej chorobe. V cudzom meste si musí napríklad zistiť plán toaliet, pri spoločenských podujatiach si musí nechať dostatok „možností na ústup“.
Reflexný močový mechúr Terapia reflexného močového mechúra v akútnom štádiu po poškodení miechy, po slabom ochrnutí močového mechúra, nastáva uložením jednorázového katétera, aby sa ochrnutý mechúr stále vyprázdňoval. Alternatívne sa môže moč odvádzať aj pomocou ihly cez kožu nad lonovou kosťou. Táto metóda sa nazýva suprapubická cystostómia. Cieľom terapie je znížiť nadmernú citlivosť svalstva močového mechúra, aby sa zabránilo následným škodám. Medikamentózne možno podávať látky, ktoré pôsobia na vegetatívny nervový systém, a buď znižujú dráždivosť svalu močového mechúra alebo napätie zvierača. Pri miernejších formách sa môžu prechodne používať plienky alebo sa pacient k močeniu privedie poklepom brušnej steny pacienta. V ťažkých prípadoch sa môže prerušiť aj nervové spojenie s močovým mechúrom, a tak zabrániť nevedomému vyprázdňovaniu mechúra. V súčasnosti sa používajú aj elektrické, močový mechúr stimulujúce, systémy, ktorých prijímače sa transplantujú pod kožu. Pomocou nich môže postihnutý močiť na „stlačenie gombíka“.
Autonómny močový mechúr Aj pri autonómnom močovom mechúre platí, že močový mechúr treba odbremeniť a močovod a obličky chrániť pred následkami. Pacient by mal často močiť, už aj pri malom nutkaní na močenie. Používa sa aj hore uvedený katéter a suprapubická cystostómia. Najprv by sa však malo pokúsiť o posilnenie svalstva močového mechúra pomocou liekov a uvoľniť zvierač močovej rúry.
Pretekajúci močový mechúr Pri pretekajúcom močovom mechúre platí, že treba najmä odstrániť príčiny, ktoré vedú napríklad k poškodeniu senzibilných nervov, ktoré ďalej vedú informácie o stave naplnenia močového mechúra k mieche. Musí sa napríklad odstrániť nádor tlačiaci na nervy.
Komplikácia Nadmerné roztiahnutie močového mechúra v dôsledku pretekajúceho močového mechúra môže poškodiť nahromadenia nervových buniek uložených vo svalstve močového mechúra. Tým sa však nevyvíja žiadna autonómia močového mechúra, to znamená, že močový mechúr ešte podlieha kontrole. Ľahké formy inkontinencie moču sa môžu posilniť aj medikamentózne látkami, ktoré pôsobia na vegetatívny nervový systém. Rovnako účinné môžu byť aj svalstvo uvoľňujúce prostriedky. Infekcie močových ciest sú častými komplikáciami autonómneho močového mechúra, lebo zadržiavanie moču podmieňuje rast baktérií v močovom mechúre.
Profylaxia Pri inkontinencii moču je dôležité zníženie moču, ktorý ostáva v močovom mechúre. Tým sa predchádza zápalu močového mechúra alebo dokonca zápalu obličkovej panvy. Účinný je aj tréning svalstva panvového dna.
