Všeobecné informácie Reumatoidná artritída, ktorá sa nazýva aj chronickou polyartritídou, je najčastejším reumatickým ochorenín a postihuje 1-2 % obyvateľstva, ženy častejšie než mužov. Príčina ešte nie je celkom objasnená, existujú však dve súvislosti s genetickými faktormi a autoimunologickými procesmi. Pri ich sa imunitný systém obracia proti telu vlastným štruktúram, obzvlášť v kĺboch, a spôsobuje tkanivo poškodzujúce zápalové reakcie.
Typickými symptómami sú nočné a ranné bolesti v kĺboch prstov, väčšinou symetrické, ako aj ranná meravosť týchto kĺbov, ktorá trvá viac ako 1 hodinu. Následne dochádza k napadnutiu ďalších kĺbov, k deformáciám kĺbov a zriedkavejšie k účasti orgánov (očí, slinných a slzných žliaz, kože, srdca, pľúc). K diagnóze vedie chorobopis a röntgénové snímky rúk a chodidiel, smerodatné sú laboratórne hodnoty. Pre zabránenie resp. spomalenie následných poškodení je rozhodujúci včasný začiatok adekvátnej terapie. Táto pozostáva z takzv. základných liekov (hlavne methrotrexat), evt. v kombinácii s inými protizápalovými liekmi, doplňujúco pomáha fyzikálna liečba, ergoterapia, liečebná gymnastika a chirurgická terapia. Reumatoidná artritída je chronicky zápalové ochorenie, ktoré prevažne postihuje kĺby, ale môže napádať, aj keď zriedkavejšie, vnútorné orgány, ako sú oči a koža.
Reumatoidná artritída sa môže objaviť v každom veku, dokonca už v detskom veku. Najčastejšie však ochorenie začína medzi 35. a 55. a po 60. roku života. Podľa toho sa reumatoidná artritída môže objavovať vo veľmi rozdielnych stupňoch vážnosti a rôznych formách prejavu, a môže sa spájať s inými autoimunologickými ochoreniami, napríklad pľúc alebo pečene.
Príčiny Príčina vzniku reumatoidnej artritídy nie je doteraz definitívne objasnená. Je však pravdepodobné, že na začiatku chorobného procesu sa aktivujú bunky imunitného systému, ktoré sa v autoimúnnom procese obrátia proti vlastnému telu. Aktivuje sa istá forma bielych krviniek, takzvané T-lymfocyty. Na ich aktivácii sa spolupodieľajú určité tkanivové markery (HLA-antigény), ktoré T-lymfocyty nerozoznávajú ako telu vlastné a napádajú ich. To vysvetľuje asociáciu reumatoidnej artritídy s len obmedzeným počtom HLA-antigénov (napr. HLA-DR4). ktoré možno často nájsť u pacientov s reumatoidnou artritídou. Aktivácia T-lymfocytov má za následok zápal okolitého tkaniva, počas ktorého sú na miesto zápalového diania povolané aj iné imunokompetentné bunky. Zápalová reakcia postihuje predovšetkým bunky vnútorného mazu kĺbu (synovia). Typickými následkami tohto zápalu v kĺbe sú prehriatie, bolesť a opuch, a nakoniec obmedzenie funkcie.
Zápalové bolesti a bolesti, ktoré sú vyvolané sekundárne opuchom v kĺbe, sa objavujú počas akútnych náporov artritídy, ale aj zdĺhavo pálivo počas medziobdobí.
V priebehu ďalšieho chorobného vzniku dochádza k zápalu vnútorného mazu, takzvaných synoviálnych buniek. Tento zápal je riadený určitými látkami imunitného systému, takzvanými cytokínmi, pomocou ktorých bunky navzájom komunikujú. Bunka-vysielač uvoľňuje účinné látky, cytokíny, ktoré sa dostanú do cieľovej bunky. Na bunkovej membráne cieľovej bunky sa nachádzajú receptory, na ktorých sa molekuly cytokínov môžu ukotvniť v princípe „zámku a kľúča“. Tým sa posielajú signály do vnútra bunky, ktoré vyvolávajú celkom určitú odpoveď cieľovej bunky. Ako najdôležitejší cytokín pri vzniku reumatoidnej artritídy platí tumornekrózny faktor-alfa (TNF-alfa) a interleukin (IL-1).
Pôsobením cytokínov vzniká zo synovia nádorovité tkanivo, takzv. panus, ktorý po istom čase poškodzuje chrupky, kosti a fixačný aparát postihnutého kĺbu.
Zdá sa, že TNF-alfa je zodpovedný za poškodzujúci zápalový proces. Nový liečebný zákrok na znemožnenie tohto mechanizmu je produkcia monoklonálnych protilátok. Pri nej sa vhodným „zámkom“ monoklonálnej protilátky zablokuje „kľúč“ na povrchu molekuly TNF-alfa, takže na ukotvenie na cieľovej bunke už nie je k dispozícii žiadny „kľúč“. Nijaké ukotvenie znamená, nijaký signál vnútru bunky, čiže odpoveď bunky sa nemôže uskutočniť.
Interleukín-1 (IL-1) podmieňuje poškodenie chrupkového tkaniva a aktivuje bunky na odbúravanie kostí, osteoklasty. Tento účinok je za normálnych okolností v organizme regulovaný IL-receptorovým antagonistom IL-1Ra. IL-1Ra zabraňuje odpovedi cieľovej bunky, pričom sa súpermi, t.zn. antagonistami blokujú receptory na bunkových membránach. Ponúkajú „zámku“ receptora vhodný, „tichý kľúč“. „Zámky“, na ktorých by sa IL-1 mohol ukotviť, sú zablokované. Signál do vnútra bunky sa nekoná. Obávaná odpoveď bunky sa neuskutoční. Táto rovnováha je pri RA narušená, pretože existuje príliš málo molekúl receptorového antagonistu IL-1Ra. Podanie rekombinovaného receptorového antagonistu vyrobeného génovou technológiou je inteligentný, nový a kauzálny, čiže príčiny odstraňujúci zákrok na liečbu reumatoidnej artritídy.
Symptómy Typickými symptómami sú:
nočné a ranné bolesti kĺbov ranná meravosť v 3 alebo viacerých kĺboch viac ako 1 hodinu opuch kĺbov, typicky v základných kĺboch prstov (kĺby MCP) a v stredných medzičlánových kĺboch prstov (kĺby PIP) všeobecný chorobný pocit s únavou a vyčerpanosťou
Hoci je v rannom štádiu niekedy postihnutých len málo kĺbov, po istom čase sa takmer vždy rozvinie takzvaná polyartritída, t.zn. zápal mnohých veľkých a malých kĺbov tela s častým napadnutím kĺbov rúk a prstov. Výnimku tvorí len chrbtica, ktorá okrem kĺbu medzi hlavou a krkom (kĺb atlanot-axial) nebýva postihnutá takmer nikdy. V ďalšom prebehu ochorenia sa môžu vyvíjať nasledovné typické zmeny:
ulnardeviácia = odklonenie prstu smerom von deformita labutieho krku = ohnutie posledného článku prsta smerom dolu deformita gombíkovej dierky = „vyskočenie“ medzičlánkového kĺbu prsta dohora reumatický uzlík = rast gumovitého uzlíku na strane kĺbov, ktorú je možno vystierať deformita labutieho krku druhého prstu = reumatický uzlík na predlaktí
Postihnuté však môžu byť nielen kĺby ale aj iné orgány. Tieto takzvané extraartikulárne manifestácie postihujú pľúca, srdce, oči, kožu a rôzne žľazy (slzné a slinné žľazy). Majú spoločné to, že aj tu môže dochádzať k zápalovým reakciám s následnou patologickou prestavbou tkaniva.
Diagnóza Diagnóza reumatoidnej artritídy sa vždy stanovuje zo súhrnu symptómov, z nálezu telesného vyšetrenia a výsledkov laboratórnych a röntgénových vyšetrení. Typickými laboratórnymi zmenami pri krvných vyšetreniach sú:
vzostup zápalových hodnôt, ako sú rýchlosť sedimentácie krvi a C-reaktívny proteín dôkaz takzv. reumatického faktora (istej protilátky typu lgM, ktorá viaže protilátku typu lgG) zápalová anémia s úbytkom hodoty hemoglobínu
Treba však prihliadať na to, že samé laboratórne hodnoty ešte o ničom významnom nevypovedajú. Napríkad reumatický faktor je dokázateľný len u ca. 80 % pacientov s reumatickou artritídou a nachádza sa aj u niektorých iných chorobách a dokonca aj u zdravých ľudí. Nie je preto priveľmi špecifický. Príslušne ku kĺby poškodzujúcemu priebehu reumatoidnej artritídy možno na röntgénovej snímke kĺbov po niekoľkých rokoch typicky nájsť:
kĺbovitú osteopéniu = nedostatok vápenantých solí v kosti (skorý príznak) erózie = kostné defekty podobné mýším hryzom na vonkajšom okraji kĺbovej plochy luxácia atlanto-axiale = posun stavcov krčnej chrbtice pri spolunapadnutí kĺbu hlavy a krku (obzvlášť vhodné sú röntgénové snímky rúk a chodidiel, aby sa včas rozoznali typické zmeny).
Kvôli jednoznačnosti diagnózy vypracoval American College of Rheumatology (ACR) už v roku 1987 nasledovné diagnostické kritériá:
Kritériá ACR reumatoidnej artritídy
ranná meravosť kĺbov (trvanie min. 1 hod.) > 6 týždňov artritída s hmatateľným opuchom v 3 alebo viacerých oblastiach kĺbov > 6 týždňov artritída na kĺboch rúk alebo prstov > 6 týždňov symetrická artritída (súčasne, obojstranne, tá istá oblasť kĺbu) > 6 týždňov reumatické uzlíky dôkaz reumatidkého faktora v krvi typické röntgénové zmeny (kĺbovitá osteopénia a/alebo erózie)
Z týchto 7. kritérií musia byť na diagnózu reumatoidnej artritídy splnené minimálne 4.
Terapia Liečba pacienta s reumatoidnou artritídou si vyžaduje veľké skúsenosti ako aj interdisciplinárnu spoluprácu medzi internistickými reumatológmi, ortopédmi, liečebnými gymnastmi a ergoterapeutmi. K dispozícii sú nasledovné formy terapií:
medikamentózna terapia
injekcie kortizónovými preparátmi do kĺbov liečebná gymnastika a fyzikálna terapia ergoterapia a rehabilitácia operatívna liečba (synovektómie a rekonštrukčná chirurgia)
terapia bez liekov
Na zadržanie kĺby poškodzujúceho priebehu reumatoidnej artritídy sa musí prevádzať konzekventná a dostatočná medikamentózna terapia. Cieľom pri tom je kontrolovanie zápalu kĺbov tak ďaleko, ako je to možné. Nevyhnutnú časť pritom zaberajú takzvané bázické lieky, ktoré môžu priebeh ochoreia priaznivo ovplyvňovať. Pojem bázická medikácia sa vysvetľuje z jej všeobecne brzdiaceho účinku na imunitný systém. Tento účinok má zahatať tkanivo poškodzujúce autoimunologické procesy, ktoré prebiehajú počas zápalovej reakcie v kĺbe. Toto má byť krátko opísané pomocou methotrexatu, lieku, ktorý sa používa ja pri liečbe nádorov (v oveľa väčších dávkach):
Zabraňuje deleniu rýchlo sa rozmnožujúcich imunokompetentných buniek, a tým aj autoimunitnej reakcii, a môže sa podávať, väčšinou bez problémov, mnoho rokov. Zvláštnosťou pri methotreaxate je, že sa môže podávať len raz za týždeň. Methotrexat sa môže podávať tak vo forme tabletiek, ako aj - väčšinou ešte účinnejšími - injekciami, intramuskulárne, intravenózne alebo subkutánne (pod kožu). Všetky bázické lieky potrebujú istý čas, kým sa účinok začne. To môže trvať medzi asi 4 týždňami (methotrexat, leflunomid) a 6 mesiacmi (vstrekované zlato). Pri nedostatočnej reakcii na jeden bázický liek by sa malo kombinovať viacero liekov spolu. Jednou vo veľkých štúdiách potvrdená kombinácia je z methotrexatu s ciklosporínom A alebo aj s hydroxychlorochinom plus sulfasalazin. Pri tom nebola pozorovaná žiadna zvýšená miera vedľajších účinkov, avšak ešte lepšie účinky ako s jedným liekom. Pri niektorých manifestáciách reumatoidnej artritídy, ako vaskulitíde malých ciev je nutné nasadiť liek, ktorý imunitný systém potláča silnejšie.
Ďalším nádejným vývojom je nasadenie inhibítorov TNF-alfa, cytokínu, ktorý je zodpovedný predovšetkým za zápal poškodzujúci kĺby. Tu doteraz ide o modifikované monoklonálne protilátky, ktoré viažu a tým eliminujú TNF-alfa. Liek infliximab = Remicade® sa podáva ako infúzia v ca. 4-8 týždňových odstupoch a etanecept = Enbrel® injekčne 2x týždenne, subkutánne.
Ďalšia inteligentná, nádejná nová terapia je nasadenie rekombinovaných receptorových antagonistov vyrobených génovou technológiou, anakinra pôsobí proti IL-1 (pozri príčiny). Anakinra pôsobí na receptory cieľových buniek ako prirodzený receptorový antagonist a môže stabilizovať narušenú rovnováhu medzi IL-1 a IL-1Ra.
Ďalší významný oporný bod liečby reumatoidnej artritídy tvoria deriváty kortizónu, takzvané glukokortikoidy, ako napr. prednison alebo mnoho iných. Glukokortikoidy pôsobia proti zápalu rýchlo a prinášajú tak pacientovi, predovšetkým počas akútneho náporu ochorenia, rýchlo zmiernenie jeho ťažkostí. Pri dlhšie trvajúcej terapii nízkymi dávkami sa ukazuje aj spomalenie pokračovania poškodzovania kĺbov. Pri dlhšie trvajúcej liečbe alebo liečbe vysokými dávkami glukokortikoidov sa žiaľ objavujú vedľajšie účinky. Častým problémom je napr. odvápňovanie kostí, takzv. osteoporóza. Istú ochranu poskytuje dostatočný príjem vitamínu D (približne 1000 jednotie denne) a kalcia. Je dôležité vedieť, že glukokortikoidová terapia sa nesmie jednoducho náhle vysadiť, napr. ak bolesti pominú. Pretože si telo na príjem glukokortikoidov zvykne, musí si o nich pomalým znižovaním dávok opäť odvyknúť, liek sa musí „odplaziť“. Cieľom naplánovanej liečby reumatoidnej artritídy by malo byť nasadenie jedného alebo dvoch bázických liekov, glukokortikoidy by sa mali užívať pri akútnych stavoch, avšak podľa možnosti nie dlhodobo, ak ak, tak potom v čo najmenších dávkach bez toho, aby pacient znovu dostal bolesti. Všeobecne by pri medikamentóznom nasadení mala byť cieľom bezbolestnosť a stav bez ťažkostí, ale nesmie sa zabudnúť, že je treba zabraňovať pokračovaniu poškodzovania tkaniva v kĺboch tak ako je to len možné.
Ďalšia skupina liekov používaná pri liečbe reumatoidnej artritídy pôsobí tak protizápalovo, ako aj protibolestne a patrí pod pojem nesteroidné (opak steroidov, glukokortikoidov) antireumatiká. Nesteroidné antireumatiká ako napr. diclofenac alebo indometacin majú spoločný princíp účinku inhibíciu enzýmu cyklooxygenázy (COX), ktorý je potrebný na produkciu prostaglandínov. Kvôli dobrému bolesť tíšiacemu účinku sa často nasadzujú pri reumatickej artritíde. Dajú sa nimi ľahko kontrolovať ľahké chorobné nápory. Aj tieto liečivá žiaľ často majú vedľajšie účinky, predovšetkým podmieňovanie vzniku žalúdočných vredov a vredov na dvanástniku. Nová trieda NSAID, selektívne inhibítory cyclooxygenázy –2 (COX-2), ktoré sa teraz najnovšie povolili, tu majú priniesť veľký pokrok. Spomaľujú len produkciu tých prostaglandínov, ktoré vzikajú pri zápaloch, nie však prostaglandínov, ktoré sú napr. potrebné na ochranu sliznice žalúdka, a nemajú mať takmer žiadne vedľajšie účinky.
Fyzikálne terapeutické opatrenia ako masáže, kúpele, kryo-jet (lokálne aplikácie chladu, kryoterapia), a pod. dopĺňajú medikamentóznu terapiu a pomáhajú tak udržiavať čo najemenšie bolesti kĺbov.
Prognóza Hoci sa vyskytujú aj priaznivé priebehy, prebieha reumatoidná artritída väčšinou s progresívnym postupom. Porušenia kĺbov sú na röntgénovej snímke vidno takmer vždy po niekoľkých rokoch. Dnešnými liekmi síce možno u väčšiny pacientov priebeh zbrzdiť, a často dobre a dlhú dobu kontrolovať zápal a bolesti, napriek tomu existuje nemalé riziko trvalej invalidity. Cieľom medikamentóznych a podporných fyzikálnych terapeutických opatrení by preto malo byť - sprevádzať pacientov, udržiavať ich – pokiaľ možno – bez ťažkostí a čo najdlhšie odďalovať rozpínajúce sa porušenia kĺbov, ktoré musia byť ošetrené chirurgicky.
