Synonymá Pre toto ochorenie sa tiež používajú nasledovné názvy
Sudeckova dystrofia algodystrofia sympatická reflexná dystrofia kauzalagia
Anglické pomenovania
Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome (RSDS) Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)
Prehľad Bolestivé ochorenie končatín, väčšinou ako následok ľahkého poranienia alebo operatívneho zákroku, ktoré je spojené s kožnými zmenami, opuchom a poruchami pohybu a v konečnom štádiu môže viesť ku kompletnej strate funkcie postihnutej končatiny. Ako príčina sa predpokladá porucha ďalšieho vedenia bolesti v centrálnom nervovom systéme, ktorá vedie k prehnanej reakcii sympatika. Terapia by sa mala začať včas a zahŕňa hlavne liečebnú gymnastiku, fyzikálne uplatnenia, protibolestnú terapiu a blokáda sympatika.
Všeobecné informácie Morbus Sudeck je bolestivé ochorenie jednej alebo viacerých končatín, ktoré v konečnom štádiu vedie k strate funkcií postihnutej telesnej časti spôsobenej stuhnutím kĺbu a scvrknutím kože, šliach a svalov. Ochorenie bolo pomenované podľa Hamburgského chirurga Paula Sudecka (1866 – 1945), ktorý ho opísal okolo roku 1900. Pozorované však bolo už v roku 1766 a v roku 1864 bolo presne popísané u vojakov, ktorí si počas americkej občianskej vojny zapríčinili strelné rany. Sudeck chorobu nazval „vykoľajeným liečebným zápalom“ a opísal podobnosť symptómov medzi zápalom a Sudeckovým syndrómom. Častosť ochorenia nie je známa. Ženy sú postihované o niečo častejšie ako muži. Hoci je v učebniciach rozšírený názor, že morbus Sudeck sa nevyskytuje v detskom veku, bolo už žiaľ s týmto ochorením diagnostikovaných aj niekoľko detí, aj tu častejšie dievčatá ako chlapci.
Príčiny Morbus Sudeck sa vo väčšine prípadov objavuje po často nepatrných zraneniach alebo po operácii. V mnohých prípadoch tomuto ochoreniu predchádza dlhšie znehybnenie. Fyzická príčina tohto ochorenia nemohla byť doteraz dokázaná, existujú však rôzne teórie o jeho vzniku: Veľká časť lekárov sa domnieva, že ide o poruchu vo vedení bolesti v centrálnom nervovom systéme, ktorá vedie k nadmernej reakcii sympatika, časti nervového systému neovplyvniteľného vôľou.
Skúmanie ukázalo, že sa u pacientov s morbus Sudeck často nachádzajú určité psychické symptómy ako depresivita, bojazlivosť a emocionálna labilita. Zaujímavým pozorovaním je, že pred ochorením sa u postihnutých nápadne často udiali ťažké životné udalosti. U dospelých sú to napr. prípady úmrtia, chorôb, finančné alebo pracovné ťažkosti. U detí môže zohrávať úlohu odlúčenie od blízkych osôb, nestabilné rodinné pomery, ale aj každodenné ťažkosti ako problémy v škole. Niektorí lekári vychádzajú z toho, že pacient s morbus Sudeck získal osobitosťami svojej biografie pre túto chorobu istú schopnosť alebo vlohu. Predpokladajú, že pacienti prežili v detstve emocionálne zanedbávanie a skoré preťažovanie pri povinnostiach, a tým sa u nich vyvinula bojazlivo-depresívna osobnosť. Ak potom v emocionálne a/alebo sociálne ťažkej životnej situácii nasleduje fyzické zranenie, môže vzniknúť choroba Sudeck. Iné skúmania naproti tomu neukázali u pacientov s ochorením Sudeck nijaké príznaky zvláštnych psychosociálnych faktorov. Vysvetlenia si teda čiastočne odporujú, a pokým nie je objavená jednoznačná príčina ochorenia, musí sa vychádzať z toho, že na jeho vzniku sa podieľa mnoho rôznych faktorov a dôležitú úlohu zohráva aj psychický komponent.
Symptómy Pri morbus Sudeck sa typicky objavujú niekoľko týždňov po často len malichernom zranení, operácií alebo znehybnení nepomerne silné bolesti v postihnutej končatine v spojení s jedným alebo viacerými symptómami:
kožné zmeny opuchy poruchy hybnosti
Bolesť
Bolesť je najdôležitejším symptómom morbus Sudeck. Je opisovaná ako veľmi silná, trvalá, pálivá a hlboká a môže sa zosilniť záťažou, pohybom a u mnohých pacientoch už najmenším dotykom. Často pribúdajú ešte aj nepríjemné pocity ako mravčenie.
Kožné zmeny
Na postihnutej časti tela sa človek sčasti viac potí alebo mu je viac zima (husia koža). Rast chlpov môže byť zosilnený, nechty v postihnutej oblasti môžu byť lámavé a rast nechtov môže byť spomalený alebo urýchlený. Koža sa pociťuje ako horúca alebo studená. Sfarbenia kože siahajú od bielych fľakov až k červenkastým a modrastým zmenám. V spojení s morbus Sudeck sa môžu objaviť iné najrozličnejšie kožné zmeny ako vredy, pustuly alebo vyrážky.
Opuch
Opuch sa za normálnych okolností obmedzuje na bolestivú časť tela a je typicky ostro ohraničený smerom k prostriedku oblasti.
Porucha hybnosti
Pohyblivosť postihnutej končatiny je pri morbus Sudeck na jednej strane obmedzená bolesťou, na druhej strane dochádza k zmeraveniu kĺbov. Okrem toho sa môže objaviťchvenie a svalové kŕče. V najhoršom prípade vedie zvýšené svalové napätie k úplému zmeraveniu prstov rúk alebo nôh.
Kostné zmeny
Na röntgénovej snímke možno v niektorých prípadoch po niekoľkých týždňoch vidieť začínajúce, kĺbovité, jemne škvrnité odvápnenie, ktoré v priebehu choroby môže narastať až do značného, hruboplástovitého sčasti škvrnitého zvápenatenia.
Výskyt
Symptómy sa na začiatku vyskytujú na strane predchádzajúceho zranenia, v priebehu ochorenia sa však môžu rozšíriť ďalej. Rozlišuje sa kontinuitné rozšírenie, napr. z ruky na rameno, rozšírenie na protiľahlé končatiny a nezávislé rozšírenie na ľubovoľne vzdialenú oblasť tela.
Dĺžka / trvanie choroby Dĺžka / trvanie choroby sa veľmi silne mení. Mierne formy sa môžu po niekoľkých týždňoch vyliečiť, v mnohých prípadoch bolesť pretrváva niekoľko rokov, v niektorých prípadoch po celý život. U mnohých pacientov sa intenzita ochorenia mení, sú fázy zlepšenia (remisia), ktoré môžu trvať týždne až roky, alebo fázy zhoršenia (exacerbácia).
Rozdelenie štádií Morbus Sudeck môže prebiehať v troch štádiách. Pretože je však priebeh choroby tak rôznorodý a nedá sa predpovedať, čoraz viac sa od rozdelenia štádií upúšťa. Nemusia sa vyskytovať všetky uvedené symptómy. Postupovanie ochorenia môže prebiehať rozdielne rýchlo. Štádiá I a II sa vyskytujú v priebehu jedného roka a choroba sa pred dosiahnutím štádia III môže vyliečiť. Niektoré symptómy sa v priebehu choroby môžu aj vrátiť.
Štádium I
Začiatok silných bolestí na strane zranenia Zvýšená ciltlivosť kože na dotyk Ohraničený opuch Svalové kŕče Na začiatku teplá, červená a suchá koža, neskôr môže aj zmodrieť a ochladnúť, môže sa zvýšiť sklon k poteniu.
Štádium II
Bolesti silnejú a rozptyľujú sa Opuch sa schyľuje k rozširovaniu a je pevnejší Zmeny ochlpenia a nechtov - ako bolo opísané Fľakaté odvápnenie kostí (osteoporóza) Začínajúca svalová atrofia Tuhé kĺby s obmedzenou pohyblivosťou
Štádium III
Pokročilá atrofia svalov, kože a šliach vedie k neschopnosti fungovania postihnutých končatín. Bolesť môže byť oslabená, ale môže postihovať aj celé končatiny. Morbus Sudeck nemožno v tomto štádiu už úplne vyliečiť, ale táto fáza sa dnes vďaka cielenej a včasnej liečbe sotva kedy objavuje.
Diagnóza Neexistuje nijaký laboratórny test, ktorý by mohol dokázať morbus Sudeck. Diagnóza sa v prvom rade zakladá na fyzickom vyšetrení a chorobopise. Nasledovné testy však môžu stanovenie diagnózy podporiť:
Termogram: Meranie vyžarovania tepla z povrchu tela, ktoré je pri morbus Sudeck abnormálne zmenené. Meranie sekrécie potu pri porovnaní strán. Snímkovacie metódy ako röntgén, počítačová tomografia a magnetorezonancia môžu ukázať odvápnenie kostí, ale pomáhajú odhaliť aj iné príčiny bolesti. Blokády symtatika: O tejto metóde bude reč pri terapii, nejakú úlohu však zohráva aj pri diagnostike. Dôležitá a predovšetkým včasná diagnostika pozostáva z takzvanej 3-fázovej scintigrafie, nukleárneho lekárskeho vyšetrenia na zvýšené prekrvenie s Tc 99m-difosfonátom.
Diferenciálne diagnózy
Musia byť vylúčené iné ochorenia, ktoré rovnako môžu viesť k bolestiam a opuchom končatiny. K nim patrí hlboká trombóza žíl a na paži lymfedém (nahromadenie tekutiny v tkanive porušením lymfatického odtoku) spôsobený napadnutím lymfatických uzlín pri rakovine krvi.
Terapia Pre vyhliadky na uzdravenie pri morbus Sudeck je rozhodujúci začiatok liečby pod opaterou skúseného odborného lekára. Vo Švajčiarsku sú to väčšinou odborní lekári pre reumatológiu, v Nemecku skôr anesteziológovia, ortopédi alebo, aj keď zriedkavejšie, neurológovia. Často je nutná stacionárna liečba v nemocnici spojená s ergoterapiou. K tomu patria možnosti psychoterapie a uplatnenie komplementárnych metód. Oporný bod terapie predstavuje normálne používanie postihnutej časti tela, kým je to únosné. Všetky terapeutické metódy majú za cieľ zlepšiť pohyblivosť končatiny. Liečba by mala od začiatku brať ohľad tak na fyzické ako aj na psychické faktory ochorenia.
Na koniec upozorňujeme na to, že liečba teplom môže ťažkosti zhoršiť, a preto od nej odrádzame.
Terapia proti bolesti
Trvalá bolesť týždne a mesiace neobyčajne zaťažuje psyché a skrýva nebezpečenstvo, že sa bolesť stane chronickou. Na začiatku terapie sa musí zistiť, ktoré lieky proti bolesti spôsobujú u daného pacienta zmiernenie bolesti. Voľba liekov sa orientuje podľa druhu bolesti:
Trvalá bolesť v súvislosti so zápalom: nesteroidné antireumatiká (napr. acylpirín) Trvalá bolesť bez zápalu: syntetické morfínové deriváty ako tramadol v depotnej forme Trvalá bolesť a poruchy spánku: antidepresíva Veľmi silné bolesti, ktoré na menované prostriedky nereagujú: opioidá
Proti tejto skupine liekov opioidov stále existujú u mnohých ľudí predsudky, ktoré však spočívajú v nedostatočnej informovanosti. Lebo ak sú správne dávkované a užívané podľa lekárom predpísanej schémy, je nebezpečenstvo závislosti veľmi nízke.
Na liečbu bolestí, ktoré sú podmienené poruchou sympatika: clonidnová náplasť, ktorá môže umožniť inhibíciu sympatického nervového systému Pri svalových kŕčoch: clonacepam (prostriedok uvoľňujúci kŕče) alebo baclofen (prostriedok na uvoľnenie svalov)
Fyzioterapia a ergoterapia
V rannom štádiu ochorenia: Znehybnenie vo funkčnej polohe Vyloženie hore Mierne chladenie, NIJAKÝ ľad alebo studené zábaly Chladné uhličité kúpele Manuálna lymfatická drenáž Elektroterapia nízkofrekvenčným prúdom Masáž, masáž väziva Liečebná gymnastika – opatrne a počas chladenia Ergoterapia
V pokročilom štádiu: dôležitá zodpovednosť samého pacienta, aktívny prístup k terapii uhličité kúpele manuálna lymfatická drenáž elektroterapia, TENS (transkutánna elektrická nervovostimulačná terapia: inhibícia vedenia bolesti nervovou stimuláciou pomocou elektrického prúdu) liečebná gymnastika ako aktívny tréning, v žiadnom prípade nevyvolávať bolesti “hands-off-treatment” opatrná manuálna terapia ergoterapia, prípadne opatrenie dlahou
V chronickom štádiu: uličitý kúpeľ elektroterapia nízkofrekvenčným prúdom a TENS aktívna liečebná gymnastika, strečingové cvičenia, manuálne techniky na mobilizáciu, PNF, funkčná pohybová náuka podľa Kleinvogelbacha, funkčný tréning podľa Brügera, školenie držania tela ergoterapia tréning liečebných gymnastov a ergoterapeutov zameraný na domácnosť a povolanie
Ďalšie možnosti boja proti bolesti pomocou anestézie
Blokáda sympatika Vychádzajúc z predstavy, že pri morbus Sudeck reaguje sympatikus (čast vegetatívneho nervového systému) prehnane, pomocou anestézie sa pokúša aktivitu sympatika stlmiť. Existujú však aj formy m. Sudeck, ktoré od sympatika nie sú závislé.
Blokáda sympatika umožňuje diagnostickú informáciu a pri bolesti závislej od sympatika môže mať veľmi dobrý terapeutickú účinok. Maximálny účinok sa v priemere dosahuje po troch až šiestich blokádach. Blokáda sympatika by malo byť prevádzané anesteziológom špecializovaným na terapiu proti bolesti. Komplikácie sú extrémne zriedkavé.
Epidurálna anestézia Menej špecifická forma blokády sa dosahuje epidurálnou anestéziou. Jemnou hadičkou (katéter) sa narkotikum privedie do blízkosti miesta výstupu nervu z miechy, ktorý je zodpovedný za vedenie bolesti postihnutej končatiny. Táto metóda je však pre diagnostické a prognostické výpovede menej účinná, pretože neotupuje výlučne sympatické nervové vlákna.
Elektrická stimulácia miechy Táto metóda terapie proti bolesti používa slabé elektrické impulzy, ktoré dráždia určité bolesť vedúce vlákna miechy, a majú tak prerušiť ďalšie vedenie bolesti do mozgu.
Ďalšie lieky
kalcitonín a bisfosfonáty: prostriedky na zabránenie úbytku kostí
Psychoterapia
Morbus Sudeck znamená kvôli nepredvídateľnému priebehu, ťažkej ovplyvniteľnosti a silným bolestiam veľkú duševnú záťaž.
Ošetrujúci lekár by mal svojho pacienta viesť aj psychologicky a mal by ho vedieť podporovať, predsa sa však odporúča dodatočná psychoterapeuticá starostlivosť. To nie je žiadna hanba a nijaký znak slabosti, ale je to rozumné a účinné.
Komplementárne metódy
Ako doplnok k terapii školskej medicíny možno vyskúšať aj alternatívne terapeutické metódy. Existujú pozitívne skúsenosti pacientov s Feldenkraisovou terapiou (osobotná forma pohybovej terapie), neurálnou liečbou, homeopatiou a akupunktúrou.
