Prehľad Poruchy prekrvenia sa môžu vyskytovať akútne alebo chronicky v rámci chronického cievneho ochorenia, takzvanej artérioskleróze, na mnohých miestach v ľudskom tele.
V dnešnej dobe predstavujú v priemyselných krajinách civilizačnú chorobu číslo 1. K ochoreniam patrí o.i. intermitentné krívanie a koronárne ochorenie srdca. Rozhodujúci význam pre vznik týchto ochorení má fajčenie cigariet, vysoký krvný tlak, zvýšené krvné lipidy a diabetes mellitus. Liečba spočíva v odstránení vyvolávajúcej príčiny (vyvolávajúcich príčin), v liečbe bolestí, vo fyzioterapeutických opatreniach a v cievnej chirurgii.
Všeobecné informácie Kardiovaskulárne ochorenia predstavujú v priemyselných krajinách najčastejšiu príčinu úmrtí. Je s nimi spojený každý druhý prípad úmrtia. Jasným dôvodom toho je na jednej strane rastúca priemerná dĺžka života a na druhej strane výskyt civilizačných chorôb, ktoré podmieňujú vznik cievnych ochorení. Sú všeobecne známe pod pojmom kôrnatenie tepien, alebo lat. artérioskleróza.
Poruchy prekrvenia môžu vzniknúť buď náhle (=akútne), alebo aj veľmi pomaly (=chronicky) na každom mieste v tele. Podľa lokalizácie sa rozlišujú vyskytujúce sa ťažkosti. Niektoré formy sú spojené s prudkými bolesťami, ako napr. poruchy prekrvenia čreva, srdca alebo končatín, čiže paží a nôh. Iné nie sú nevyhnutne spojené s bolesťami, ako napr. mozgová mŕtvica.
Okrem toho môžu k bolestiam viesť aj ochorenia žíl.
Predpoklady Prekrvenie orgánu je nevyhnutné na zabezpečenie prívodu kyslíka. Samozrejme, že sú aj ďalšie látky, ktoré sú nutné pre fungovanie orgánu, získavané z krvi, a iné, ako napr. oxid uhličitý, sú krvnými cievami odvádzané. Výkonnosť orgánu je však obmedzená len množstvom kyslíka. Z rôznych dôvodov však toto množstvo môže byť zredukované:
krvné zmeny ako napr. anémia (= chudokrvnosť) poruchy krvného obehu alebo poruchy dýchania cievne zmeny
V tejto kapitole budú opísané poruchy prekrvenia ako následok cievnych ochorení. Tieto však môžu byť zosilnené obomi zvyšnými formami.
Čo sa vlastne deje pri uzavretí cievy?
Pulz už nie je hmatateľný. Následkom zníženého prekrvenia končatina bledne a chladne. Nedostatok kyslíka podmieňuje anaeróbne odbúravanie cukru pre využiteľnosť energie, tým sa tkanivo „prekysluje“. Táto takzv. acidóza vedie k bolestiam. Od istého bodu dochádza k porušeniu funkcie, ktorá sa však ešte dá obnoviť, napr. ochrnutie nohy. Ak sa prekročí hranica tolerancie, tak postihnuté tkanivo odumiera (srdcový infarkt, mozgová mŕtvica, „fajčiarska noha“ = poškodenie dolnej končatiny). Hranica tolerancie na prežitie buniek bez kyslíka je pre bunky jednotlivých orgánov rôzna: mozog 8-10 minút, obličky a pečeň 3-4 hodiny, srdce v pokoji viacero hodín. Ako následok zanikania buniek sú produkované jedovaté látky, ktoré môžu viesť k celkovému zlyhaniu krvného obehu.
Príčiny Artérioskleróza
S pribúdajúcim vekom dochádza v tepnách resp. v artériách ako aj v iných telesných tkanivách k strate elasticity a k „opotrebovaniam“. Pomerom prúdenia v krvných cievach sú obzvlášť ohrozené určité oblasti ako napr. cievne rozvetvenia. Dochádza k minimálnym zraneniam endotelu, t.zn. vnútornej steny ciev, následkom čoho sa aktivuje imunitný systém, podobne ako pri kožnej rane. Komplikovanými biochemickými procesmi vznikne artériosklerotický plak. V konečnom štádiu je krvná cieva značne zúžená. Pri pomalých postupujúcich poruchách prekrvenia je veľmi dôležitý vznik kolaterálnych krvných obehov. Pri nich je zabezpečenie krvou prebraté malými, najprv skôr nevýznamnými krvnými cievami, a ťažkosti sa objavujú až oneskorene.
Embólie
Akútne uzavretie cievy často vzniká embóliou. Pod embóliou rozumieme náhle uzatvorenie krvnej cievy spôsobené cudzorodými látkami zavlečenými do krvného riečišťa, ako napr. krvné zrazeniny (thrombus), časti tumoru, plodová voda alebo aj vzduch.
Osobitné formy
Cievne zmeny sa môžu zriedkavo objaviť aj ako následok vaskulitíd, t.zn. zápalov ciev. Pri nich sa ako o príčine diskutuje o autoimunologických procesoch, čiže o procesoch namierených proti vlastnému telu.
Rizikové faktory Rizikové faktory pre vznik cievnych ochorení sú:
fajčenie cigariet vysoký krvný tlak (hypertónia) zvýšené krvné lipidy (hyperlipidémia) cukrovka (diabetes mellitus) chronický zápal ako napr. zubné ochorenie (parodontitis) Dna, nadváha a nedostatok pohybu sú naproti tomu skôr menej podstatného významu.
Dôležité je aj upozorniť na to, že rizikový profil pre rôzne cievne ochorenia je rozličný. Hlavným rizikovým faktorom pre intermitentné krívanie, čiže že pre isté pohybové ochorenia, je fajčenie, pre srdcový infarkt však hyperlipidémia.
Symptómy Akútne uzavretie cievy artérie končatiny
V prípade akútneho uzatvorenia cievy dochádza v priebehu niekoľkých minút v postihnutej paži alebo nohe k najprudším ťažkostiam.
Ako oporný bod sú menované aj tieto šesť „p“
strata pulzu (pulselessness) bolesť (pain) bledosť a chlad (paleness) poruchy ciltlivosti, pocit necitlivosti (paraesthesia) svalová slabosť, ochrnutie (paralysis) šok (prostration)
Chronická arteriálna choroba dolnej končatiny
Táto je všeobecne známa ako intermitentné krívanie. Pojem intermitentné krívanie vychádza z toho, že postihnuté osoby musia po krátkom chodení ostávať stáť. Iným označením je periférna arteriálna obštrukčná choroba. Častosť tohto ochorenia stúpa s rastúcim vekom a pohybuje sa pri 10 % 60-70-ročných. Muži sú postihnutí oveľa častejšie ako ženy.
Podľa opísaných ťažkostí sa rozlišujú štyri štádiá
Štádium I Cievne zmeny bez ťažkostí
Štádium II V tomto štádiu dochádza k typickým bolestiam pri záťaži, čiže pri chodení, v pokoji tieto ťažkosti opäť rýchlo miznú. Stanovením bezbolestne prejdenej vzdialenosti sa rozlišuje štádium II a (viac ako 100 metrov) a štádium II b (menej než 100 metrov).
Štádium III V tomto štádiu je prekrvenie už natoľko obmedzené, že sa bolesti objavujú aj v pokoji, hlavne pri vyložení nôh hore alebo pri ležaní. Pri sedení sa účinkom gravitácie nohy znovu lepšie prekrvia.
Štádium IV
Poruchy prekrvenia sú v tomto štádiu už tak ťažké, že následkom sú poškodenia tkanív. V pokročilom štádiu hovoríme o „fajčiarskej nohe“.
Podľa lokalizácie uzavretia cievy sa rozlišujú tri typy:
Typ Lokalizácia bolesti
panvový typ bok, stehno
stehnový typ lýtko
typ predkolenia chodidlo
Takmer vždy sú postihnuté obe nohy, aj keď v rozdielnej miere. Pretože sú u diabetikov poškodené aj nervy, prebieha ochorenie dlhšiu dobu bezbolestne a často sa pri nedostatočnej starostlivosti diagnostikuje až v štádiu IV.
Poruchy prekrvenia čreva, viscerálna arteriálna insuficiencia
Akútne mezenteriálne cievne uzatvorenie Pri náhlom uzatvorení artérie, ktorá zásobuje črevo, dochádza k život ohrozujúcemu obrazu choroby. V počiatočnom štádiu stoja v popredí prudké bolesti brucha. Môže sa objaviť aj nevoľnosť, zvracanie ako aj šoková symptomatika. Po niekoľkých hodinách sa bolesti zmiernia, vyvíja sa však ochrnutie čreva (= paralytický ileus) a následne zápal podbrušnice (= peritonitis). Obávaným je pritom takzv. črevný ganrén, pod tým rozumieme odumreté črevné tkanivo.
Chronické mezenteriálne cievne uzatvorenie Chornická porucha prekrvenia čreva, ktorá sa na rozdiel od anginy pectoris označuje ako angina intestinalis, je spojená s typickými bolesťami brucha po jedle. Z dôvodu týchto bolestí môže dôjsť k odmietaniu potravy, a tým k strate telesnej hmotnosti.
Koronárne ochorenie srdca
Pri ďaleko rozšírenej koronárnej chorobe srdca ide o poruchu prekrvenia srdcového svalu. Následkom je angina pectoris a srdcový infarkt, ktorého hlavným symptómom je stiesňujúca a strach vyvolávajúca bolesť na hrudi. Bližšie informácie k tomu nájdete v kapitole o kardiovaskulárnych ochoreniach.
Poruchy prekrvenia prstov, Raynaudov syndróm
Náhle sa objavujúce poruchy prekrvenia jednotlivých prstov na rukách alebo na nohách sa označujú ako Raynaudov syndróm. Ide pri tom o reflektorické cievne kŕče, ktoré sú vyvolané napr. stresom alebo pôsobením chladu, a ktoré v prvom rade postihujú ženy. Prsty najprv celkom zbelejú, potom zmodrejú a akonáhle sa prekrvenie opäť obnoví, sčervenejú. Bolesti však pritom nestoja v popredí. Popritom existujú poruchy prekrvenia prstov ako následok rôznych existujúcich ochorení, ako napr. sklerodermia, ktoré môžu byť často spojené s bolesťami a poškodeniami tkaniva.
Diagnóza Na začiatku diagnostických opatrení stojí anamnéza, čiže presné odpovede pacienta na lekárove otázky, a klinické vyšetrenie pacienta. Z toho už vyplývajú jednoznačné príznaky existujúceho ochorenia. Nákladné vyšetrenia sa robia na potvrdenie diagnózy, na určenie stupňa vážnosti ochorenia, a na zistenie doteraz neznámych rizikových faktorov.
Meranie krvného tlaku
Ak sa hodnoty krvného tlaku pravej a ľavej končatiny značne od seba odlišujú, je to príznak jednostrannej cievnej zmeny.
Provokačný test
Rôznymi štandardizovanými pohybovými skúškami, sa môže porucha prekrvenia objektivizovať. Napr. pri teste na chôdzu s danou rýchlosťou chôdze sa môže presne určiť bezbolestná vzdialenosť chôdze.
Dopplerove cievne vyšetrenie
Presnými porovnávacími meraniami krvného tlaku na všetkých štyroch končatinách pomocou Dopplerovej ultrasonografie sa dá určiť takzv. Dopplerov index. Hodnoty pod 1,0 sú príznakom poruchy prekrvenia. Na podobnom princípe sa zakladá oscilografia, pomocou ktorej môžu byť zobrazené pulzové krivky.
Angiografia
Rádiologické zobrazenie artérií pomocou röntgénovej kontrastnej látky, ktorá sa vstrekuje priamo do tepny, slúži na presné zobraznenie stavu ciev. Ide pritom o invazívnu metódu s možnými vedľajšími následkami, ako napr. alergia na kontrastnú látku, následné krvácanie alebo trombóza, čo si vyžaduje prísny indikačný postoj a má zmysel pre nasledujúce problémy:
- nutnosť invazívnej terapie (pozri dolu) - výber vhodnej invazívnej terapie - plánovanie operácie pomocou angiografických snímiek - kontrola terapie bezprostredne po operácii, cievnej dilatácii alebo embolektómii
Terapia Bolesť je alarmujúcim signálom, ktorý sa musí brať vážne najmä pri arteriálnych cievnych ochoreniach, a vyžaduje si liečbu s primárnym cieľom spoľahlivého zabezpečenia dostatočného prekrvenia. Len týmto spôsobom možno zabrániť následným poškodeniam. Samozrejme musia byť súčasne zmiernené aj bolesti.
Prvotné opatrenia
Prvotnými opatreniami pri podozrení na akútne uzavretie ciev je podloženie postihnutej končatiny vankúšmi a jej vyloženie hore, dostatočná medikácia proti bolesti, ako aj intravenózne podávanie 5000-10 000 E. heparínu na zriedenie krvi. Pri celkovo zlom stave je dodatočne nutné podávanie tekutín infúziami a dodávanie kyslíka.
Značné akútne uzavretie cievy je núdzovým prípadom medicíny a musí byť ošetrené v priebehu najkratšej doby na oddelení cievnej chirurgie.
Liečivá
Cievne ochorenie môže byť medikamentózne liečené iba nepriamo:
liečenie rizikových faktorov liečenie sprievodných ochorení, ktoré sa prejavujú na zásobovaní tela kylsíkom, ako srdcové a pľúcne ochorenia zlepšenie tokových vlastností krvi indikátormi agregácie trombocytov ako kyselina acetylsalicylová (acylpirín) a inými liekmi (buflomedil, naftidrofuryl, pentoxifyllin) Pri pokročilých ochoreniach sa o.i. dodatočne robia infúzne terapie podporujúce prekrvenie pomocou prostaglandínov, plazmaexpanerov alebo látkami, ktoré stupňujú flexibilitu červených krviniek, ako aj zriedenie krvi marcoumarom. Na liečbu bolestí platia všeobecné zásady; podľa sily bolestí sa používajú obvyklé prostriedky na utíšenie bolestí, takzvané nesteroidné antireumatiká, prípravok proti bolesti zo skupiny opiátov ako napr. morfium.
Všeobecné opatrenia
Pohybová terapia Pravidelným pohybovým tréningom sa podporuje vznik kolaterálnych krvných obehov a zlepšuje sa prekrvenie. Pri intermitentnom krívaní je výbornou metódou chôdza evt. na bežiacom páse. Ale aj aktívna liečebná gymnastika, plávanie alebo cyklistický (ergometrický) tréning má veľmi dobrý efekt.
Fyzioterapia Rôzne kúpele sa ako doplnok k pohybovému tréningu prejavujú na prekrvení pozitívne. K tomu patrí uhličitý kúpeľ a teplé kúpele rúk podľa Hauffa. Striedavé kúpele teplou a studenou vodou sú vhodné len v počiatočnom štádiu arteriálnych porúch prekrvenia.
Invazívna terapia
Embolektómia Fogartyho katéterom Týmto špeciálnym balónikovým katéterom môže byť embolus, ktorý pokrýva krvnú cievu, za lokálneho umrtvenia, t.zn. pri lokálnej anestézii, odstránený.
Cievna dilatácia balónikovým katéterom Predovšetkým pri krátkych uzavretiach ciev sa často hodia intervenčné metódy, ktoré sa taktiež robia balónikovým katéterom. Hovoríme pritom o perkutánnej transluminálnej angioplastike (PTA). Cieva sa balónikom roztiahne, a potom sa evt. môže udržiavať otvorená vsadením drôtenného púzdra, takzvaného stentu.
Liečba rozpúšťaním Intravenóznym podávaním určitých krv riediacich liekov, takzv. fibrionolytík, alebo ich podávaním priamo do postihnutej cievy, môžu byť v niektorých prípadoch rozpustené čerstvé krvné zrazeniny. Táto liečba musí byť kvôli zvýšenému nebezpečenstvu krvácania prevádzaná pod intenzívnym dohľadom nad pacientom.
Operácia Existuje množstvo operačných metód, ktoré sa pri cievnych ochoreniach nasadzujú. Najdôležitejšou je dezobliterácia, patch-plastika so všitím pásku zo žily alebo pásku z umelej hmoty, ako aj nahradenie cievy vlastnou žilou, artériou alebo umelou protézou. Ak sa končatina už týmto spôsobom nedá zachrániť, je nevyhnutná amputácia.
Terapia porúch črevného prekrvenia
V princípe aj tu platia vyššie uvedené zásady. Možnosťou voľby je operácia. Čím ťažšia je klinická symptomatika, tým rýchlejšie sa musí operovať. Akútne uzavretie cievy vedie v priebehu krátkej doby k odumretiu črevného tkaniva, k takzv. črevnej gangéne, a bez včasnej terapie končí následne smrteľne.
Terapia Raynaudovho syndrómu
Pri poruchách prekrvenia prstov musí byť vylúčené existujúce ochorenie a rovnako musí byť aj liečené. Všeobecným opatrením je vyhýbanie sa účinku chladu a nikotínu, ako aj naučenie sa rôznych uvoľňovacích techník. V ťažkých prípadoch môže byť prevedené oddelenie nervu sympatikus, takzvaná transaxilárna, transtorokálna sympatektómia.
Komplementárne metódy
Existuje množstvo alternatívnych metód na podporenie prekrvenia, ktorých účinnosť však ešte nie je vedecky podložená. Preto môžu byť odorúčané len ako doplňujúce opatrenia k terapii školskej medicíny. Jednotlivo tu ide o ozónovú terapiu, kyslíkovú terapiu, hematogénnu oxidačnú terapiu a o enzýmovú terapiu. Zo strany akupunktúry sa zdá, že obzvlášť ušná akupunktúra na liečbu bolestí pri poruchách prekrvenia prináša dobré výsledky.
Profylaxia Prevencia pred cievymi ochoreniami pozostáva z úpravy rizikových faktorov. Popritom majú rovnako veľký význam všeobecné opatrenia ako odvyknutie si od fajčenia, redukcia telesnej hmotnosti a pohybový tréning. Aj kontrolované požívanie alkoholických nápojov, t.zn. približne 1-2 poháre denne, sa na prekrvení prejavuje priaznivo (odporúčanie American Heart Organisation).
Prognóza Prognóza cievnych ochorení je v prvom rade závislá na odstránení vyvolávajúcich príčin. Už vzniknuté cievne poškodenia sa už viac nedajú napraviť. Po úprave, resp. eliminácii rizikových faktorov už artérioskloróza nepostupuje alebo postupuje len veľmi pomaly. Ak však rizikové faktory ostanú, alebo je ochorenie v pokročilom štádiu, tak hrozí amputácia, srdcový infarkt alebo mozgová mŕtvica a celkovo značne skrátená priemerná dĺžka života.
