Prehľad
Meningokoky
Pod meningitídou všeobecne rozumieme zápal mäkkých blán mozgu a miechy, spôsobený rôznymi pôvodcami, predovšetkým baktériami alebo aj vírusmi, hubami alebo parazitmi.
Všeobecné informácie Nasledovnom príspevku pôjde len o bakteriálnu menigitídu. Vírusmi spôsobovanej meningitíde je venovaná samostatná kapitola.
Meningitída vždy predstavuje v diagnostike a terapii núdzový prípad. O osude chorého môže rozhodnúť niekoľko hodín. V závislosti od daného pôvodcu sa môže meningitída vyskytovať akútne, chronicky alebo recidívne, t.zn. opakovane. „Klasická“ meningitída je akútny bakteriálny zápal, ktorý sa typicky vyskytuje v detskom až mládežníckom veku. Má stáť v popredí v nasledovných prípadoch.
Prvá epidémia meningitídy, vtedy kvôli prevládajúcim symptómom označovaná ako epidémia strnutia šije, bola pozorovaná na jar 1806 v Ženeve. V priebehu 19. a 20. storočia nasledovali viaceré epidémie ochorenia v Európe a v USA, a síce prevažne u detí a vojenského personálu v kasárňach. Najväčšou, na jedno jediné mesto obmedzenou epidémiou meningitídy, bola epidémia spôsobená meningokokmi v rokoch 1974/75 v Sao Paulo v Brazílii. Vtedy sa vyskytlo 350 až 500 ochorení na 100 000 obyvateľov.
Anatómia Centrálny nervový systém (CNS) sa skladá z mozgu a miechy, pred vonkajšími vplyvmi je chránený kosťami: mozog lebečnými kosťami, miecha chrbticou. Medzi kosťami a CNS sú ešte ochranné obaly z väzivového tkaniva., ktoré sa v oblasti mozgu nazývajú mozgové blany resp. pleny a v oblasti miechy miechové pleny. Rozlišuje sa medzi vonkajšou, tvrdou mozgovou blanou = dura mater, susediacou s kosťou, a vnútorne položenou mäkkou mozgovou blanou = leptomeninx. Mäkká mozgová blana sa skladá z dvoch navzájom spojených častí, pavúčnice = arachnoidea a z bezprostredne s CNS susediacou pia mater. Ako sa prišlo k tomuto označeniu, ktoré preložené z latinčiny doslovne znamená nábožná matka, je neznáme. Arachnoidea sa skladá z väziva bez ciev a vláknami väzivového tkaniva je v spojení s pia mater, ktorá je bohatá na cievy, a preto je aj dobre prekrvená. Medzi arachnoidea a pia mater sa nachádza subarachnoidálny priestor, ktorý je naplnený mozgovým mokom = likvor cerebrospinalis.
Pôvodca ochorenia Najčastejšími pôvodcami „klasickej“, bakteriálnej meningitídy sú meningokoky, pneumokoky a heamophilus influenzea. Tieto zárodky sa z človeka na človeka prenášajú kvapôčkovou infekciou, napr. nádchou alebo kašľom. Vo väčšine prípadov spôsobujú nekomplikovaný, neškodný zápal horných dýchacích ciest.
Meningokoky sú obalené kapsulou, ktorá určuje antigénové vlastnosti jednotlivých pôvodcov. Podľa toho sa rozlišujú rôzne séroskupiny, tie najdôležitejšie sú A, B, C, W, X, Y a Z. Vo vnútri séroskupín sú zase podskupiny, sérotypy, napr. sérotyp 2 séroskupiny A. Typické pre epidémie sú séroskupiny A a C, naproti tomu séroskupina B doteraz síce viedla k jednotlivým prípadom ochorenia, ale nespôsobila nijaké epidémie. Problémy rôznych séroskupín vychádazjú najavo najmä pre efektívnu profylaxiu očkovaním.
Cesty šírenia nákazy Pôvodcovia ochorenia sa prenášajú kvapôčkovou infekciou, čiže kašľom alebo nádchou alebo aj bozkávaním.
Príčina Meningokoky, pneumokoky a haemophilus influenzae sú klasickými pôvodcami meningitídy. Cyklickou infekčnou chorobou spôsobujú meningitídu. To znamená, že z ešte nie celkom objasnených dôvodov dochádza k rozšíreniu pôvodcov krvou z ložiska, kde sa u mnohých ľudí vyskytujú bez symptómov, napr. v priestoroch nosa a hltana. V rámci tohto rozšírenia pôvodcu môže infekcia vyvolať zápaly na mnohých orgánoch, teda napr. na mozgových blanách.
Táto forma cyklickej infekčnej choroby je spojená s periodicky sa vyskytujúcimi imunologickými priebehmi, najmä s tvorením protilátok. Tieto môžu buď zabrániť vzniku meningitídy, alebo aj prekonať prepuknuté ochorenie. Aj predtým ako existovali antibiotiká, bolo možné meningitídu prežiť vo viac ako 30 % prípadov. Následkami však často boli ťažké defekty, ako duševné postihnutia alebo ochrnutia. Protilátky proti meningokokom, pneumokokom a haemophilus influenzae sa môžu u tehotných prenášať na ich dieťa placentou, a tak novorodencov v prvých mesiacoch života chránia pred infekciou.
Ďalšou možnosťou vzniku meningitídy je takzvané septické metastatické osídlenie. Súčasne dochádza k sepse s osídlením týmito pôvodcamim v mozgových blanách, z ložiska zápalu infikovaného špeciálnymi pôvodcami, napr. u novorodencov pupok alebo u dospelých srdcové chlopne. Pretože tu nie je vyvinutá žiadna imunita, zomierajú títo pacienti bez liečby. Pôvodcovia tejto formy meningitídy sú baktérie zo žalúdočno-črevného traktu.
Nakoniec musí byť spomenutá aj postoperačná meningitída. Sem patria zápaly pri fraktúrach lebky podmienených úrazmi alebo po operačných zákrokoch na mozgu a mieche. Meningitída môže vzniknúť aj ako komplikácia zápalu prinosových dutín alebo zápalu stredného ucha, ak zápal na mozgovú blanu prejde kosťami, ako osteomyelitída. Takáto meningitída býva často spôsobovaná stafylokokmi.
Častosť Bakteriálna meningitída je v prvom rade ochorenia malých detí a mládeže, ktorej častosť rozhodne závisí od štruktúry obyvateľstva. Vo vyspelých krajinách sa stala relatívne zriedkavou, naproti tomu vo väčšine chudobných populácií, bohatých na deti, v oblastiach rozvojových štátov patrí k najčastejším ochoreniam. Avšak aj v priemyselných krajinách vládnu veľké rozdiely.
Zápaly mozgových blán spôsobených meningokokmi a pneumokokmi ako aj haemophilom influenzea robia ca. 30 % všetkých ochorení u dojčiat po prvom mesiaci života a v skupine mladistvých až do 15 rokov dokonca až 70 %. Pritom sa meningitída spôsobená haemophilom influenzea objaví pri úspešnom očkovaní v 7. roku života len zriedkavo.
U mladších dospelých je meningitída zriedkavá. Po 50. roku života však častosť opäť stúpa, pričom sa pôvodcovia ochorenia vtedy podobajú na tých, čo spôsobujú novorodeneckú meningitídu, čiže na baktérie zo žalúdočno-črevného traktu.
Symptómy Podľa príčiny, resp. pôvodcu môžu meningitíde predchádzať rôzne symptómy. Začiatok meningitídy je charakteristický vysokou horúčkou a rastúcimi, čoskoro neznesiteľnými bolesťami hlavy. Zjavná strnulosť šije sa objavuje v neskoršom štádiu, dajú sa pozorovať aj mnohé menšie modré škvrny vzniknuté krvácaním z kapilárnych ciev (peterchie). Tento stav je veľmi vážnym znakom. Ďalej dochádza k zjavnému nepokoju až k úniku z postele. Často okolie neochorie. Pacienti sú malátni, zvracajú a upadajú do bezvedomia. Okrem toho sa môžu objaviť záchavaty kŕčov.
Od tohto sa odlišujú symptómy u dojčiat a u starých ľudí. Dojčatá a malé deti väčšinou nechcú piť, sú ospalé a apatické. Javia sa ako „zle naladené“. Pritom sa symptómy prejavujú väčšinou málo. U starých ľudí vzniká nebezpečenstvo, že sa meningitída nesprávne vysvetlí ako mozgová porážka alebo ako horúčkovitý stav pomätenosti.
Diagnóza Prvé náznaky vyplývajú z odpovedí pacienta na lekárove otázky, t.zn. z anamnézy pacienta, resp. rodinných príslušníkov. Telesná prehliadka môže nasledovným spôsobom dokázať podráždenie mozgových blán:
Keď lekár zdvihne hlavu ležiaceho pacienta z podložky, napr. z vankúša, a tomuto pohybu pacient prejaví bolesťou podmienený odpor, hovorí sa o strnulosti šije = meningizmus. Ak pritom ležiaci pacient pritiahne nohy, t.zn., že natiahnuté nohy zohne v bedrových a kolenných kĺboch, je Brudzinského príznak pozitívny. Ak sediaci pacient nemôže rovno vystrieť koleno, je Kernigov príznak pozitívny.
Na spoľahlivé stanovenie diagnózy musí už pri najmenšom podozrení na meningitídu nasledovať likvorová punkcia. Nato sa špeciálnou punkčnou ihlou robí punkcia subarachnoidalného priestoru. Punkcia sa prevažne robí ako lumbálna punkcia sediacemu alebo ležiacemu pacienovi medzi 4. a 5. krížovým stavcom potom, čo sa mu znecitlivela koža lokálnym anestetikom. Podľa nálezov v likvore týkajúcich sa pôvodcov ochorenia, počtu buniek, obsahu bielkovín a cukru vyplynie diagnóza.
Pri podozrení, resp. pri výskyte komplikácií nasledujú postupy umožňujúce snímkovanie, ako napr. počítačová alebo magnetorezonančná tomografia.
Komplikácie Ku komplikáciám meningitídy patrí meningoencefalitída, t.zn. prechod zápalu na mozog, ako aj meningoencefalomyelitída, čiže prechod zápalu na miechu, pri ktorých môže následne dôjsť k trvalým neurologickým poškodeniam, napr. k ochrnutiam alebo strate sluchu, a psychickým poškodeniam, napr. duševnému postihnutiu alebo nápadnostiam správania. Ďalšími komplikáciami sú vznik mozgových abscesov, t.zn. hnisavých vredov v dutine vzniknutej zápalom, porucha cirkulácie likvora, zlepením arachnoidea s pia mater ako aj trombóza žíl = trombóza venózneho sínusu.
Terapia Terapia meningitídy musí byť nasadená ihneď a bezodkladne. V ideálnom prípade nastáva po dôkaze pôvodcu cielene, intravenózne najlepšie účinným antibiotikom. Na infekcie spôsobené meningokokmi a pneumokokmi sa ešte stále môže zvoliť penicilín G, proti haemophilus influenzae sa naproti tomu používa cefotaxim.
Iniciálna terapia, čiže terapia nasadená bezprostredne po diagnóze s podozrením, pozostáva pri podozrení na meningitídu vyvolanú meningokokmi a pneumokokmi, resp. haemophilom influenzae, z podania takmer vždy účinného ceftriaxonu, ktorým môžu byť dosiahnuté vysoké likvorové koncentrácie. Vzápätí, po kultivácii a testovaní rezistencie pôvodcu, pokračuje terapia cielenou chemoterapiou.
Meningitída spôsobená menigokokmi
V tomto prípade sa podáva penicilín G vo vysokých dávkach (dospelí 20 mil. jednotiek, deti 0,5 mil. jednotiek na kg telesnej hmotnosti), rozdelených na 6-8 hodinové intravenózne krátkodobé infúzie, až do nastúpenia zlepšenia. Potom sa naďalej lieči ešte minimálne 10 dní redukovanou dávkou. Pri alergii alebo odolnosti na penicilín môžu byť použité cefotaxim alebo ceftriaxon, ale aj chloramfenikol.
Meningitída spôsobená pneumokokmi
Tu taktiež prebieha terapia penicilínom G vo vysokých dávkach, avšak bez redukcie dávok počas celého obdobia 10-14 dní. Pri alergii na penicilín tu možno použiť aj cefotaxim alebo ceftriaxon.
Meningitída spôsobená haemophilom influenzae
Terapia by mala nastať cefotaximom alebo ceftriaxonom, pretože dnes je sčasti známa odolnosť proti ampicilínu a chloramfenikolu. Dodatočná dávka dexametazonu u detí môže znížiť častosť trvalých poškodení sluchu.
Profylaxia Očkovanie proti haemophilus influenzae
Očkovanie proti haemophilus influenzae je pre všetky dojčatá a malé deti odporúčaný . Týmto očkovaním je ca. v 90 % dosiahnutá ochrana trvajúca niekoľko rokov. Preočkovanie v školskom veku nie je nutné, pretože častosť ťažkého ochorenia spôsobeného haemophilom influnzae vrátane meningitídy je po 7. roku života veľmi malá.
Očkovanie proti meningokokom
Problém pri meningitíde spôsobenej meningokokmi pozostáva z rozmanitosti séroskupín a sérotypov. Ca. 20 rokov sú proti séroskupinám A a C k dispozícii očkovacie látky. Ochranné protilátky vzniknuté na základe očkovania žiaľ v priebehu mesiacov až niekoľkých rokov opäť zanikajú.
Úspech očkovania je preto žiaľ len malý. K tomu pribúda fakt, že tvorba protilátok je najhoršia práve v najviac ohrozenej skupine, a to u detí mladších než 2 roky a u detí žijúcich v biednych sociálnych pomeroch. Na druhej strane je produkcia protilátok najlepšia v skupine obyvateľstva, ktorá je ohrozená najmenej: mladí, zdraví dospelí ľudia. Všeobecné nasadenie očkovania proti meningokokom sa na rozdiel od očkovania proti haemophilus influenzae nemôže odporučiť. Očkovanie proti meningokokom by sa malo obmedzovať na obyvateľstvo v epidemických oblastiach a evtl. na cestujúcich do týchto krajín. Prichádza do úvahy aj ako profylaktické opatrenie pre rizikové skupiny, keď dôjde k prepuknutiu prípadov ochorenia, ktoré spolu časovo a miestne súvisia.
Očkovanie proti pneumokokom
Očkovanie proti pneumokokom sa odporúča najmú osobám, u ktorých musela byť odstránená slezina, napr. kvôli úrazu alebo kvôli určitému ochoreniu krvi. V prvých dvoch rokoch po odstránení sleziny sú tieto osoby obzvlášť ohrozené, že ochorejú na infekciu pneumokokmi so život ohrozujúcim priebehom. U iných ohrozených osôb, ako napr. alkoholici a starí ľudia s ochoreniami pečene alebo obličiek, môže byť očkovanie rovnako zmysluplné.
Chemoprofylaxia Pod tým rozumieme profylaktické podávanie antibiotík kontaktným osobám, ako napr. rodinným príslušníkom alebo lekárskemu personálu. Táto forma profylaxie sa však pri meningitíde neosvedčila, niekedy sa však ešte zo skôr psychologických dôvodov používa.
Prognóza Prognóza meningitídy závisí od viacerých faktorov. K nim patrí tak druh pôvodcu, ako aj situácia chorého, ako napr. vek alebo výživa. Meningitída spôsobená meningokokmi má za optimálnych podmienok najlepšiu prognózu s letalitou 5 % . Naproti tomu má meningitída u novorodencov a starých ľudí najhoršiu prognózu s letalitou až 70 %.
