BRATISLAVA. Už o pár dní sa vám môže stať, že budete musieť vymeniť lekára špecialistu, ku ktorému ste chodili doteraz. Zdravotné poisťovne oznámili, že takmer s troma stovkami špecialistov kontrakt na ďalšie obdobie nepodpíšu.
K radikálnemu triedeniu lekárov pristúpili dve z troch poisťovní. Najväčšie peniaze unikajú pri predpisovaní liekov a pomôcok, v lôžkovej starostlivosti i v laboratóriách.
Listy pacientom Pacientov by sa to však podľa poisťovní nemalo výrazne dotknúť. „Budeme ich informovať, ktorí poskytovatelia v regióne ich môžu ošetrovať,“ povedala hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne Petra Balážová.
Zmluvní lekári sú na webe Ak by ste sa chceli presvedčiť, či váš lekár neprišiel o zmluvu s poisťovňou, môžete si to zistiť v každej jej pobočke. Aktuálne zoznamy lekárov a nemocníc, s ktorými majú poisťovne uzatvorené zmluvy, sú zverejnené na ich internetových stránkach. Informácie získate aj na infolinkách poisťovní.
Zdravotná poisťovňa Dôvera bude dotknutým pacientom posielať listy. „V nich im oznámime písomne ukončenie spolupráce s ich lekárom. Zároveň im poskytujeme rady a odporučili sme im iných zmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti,“ tlmočila špecialistka na externú a internú komunikáciu Monika Laciková.
Najviac zmlúv do ďalšieho obdobia s lekármi neuzavrie Všeobecná zdravotná poisťovňa, ktorá má najviac poistencov. V apríli nebude pokračovať v zmluvnom vzťahu s približne štyrmi percentami lekárov špecialistov z celkového počtu 4946, čo je asi 200 lekárov.
„Dotkne sa to každého regiónu,“ uviedol generálny riaditeľ Všeobecnej zdravotnej poisťovne poisťovne Marián Faktor.
V súkromnej poisťovni Dôvera sa úplné alebo čiastočné odzmluvnenie týka 84 ambulancií. Podľa Moniky Lacikovej ide o lekárov, ktorí dlhodobo neplnili kritériá efektivity a kvality a zároveň mali pôsobisko v regiónoch s predimenzovanou sieťou ambulancií.
Väčšina lekárov, ktorým sa skončí zmluva, je z Bratislavského a Košického kraja.
Ide o špecialistov v odbore vnútorné lekárstvo, fyziotria, balneológia a liečebná rehabilitácia. „Žiadna výpoveď sa netýka všeobecných lekárov ani pediatrov,“ povedal riaditeľ úseku nákupu Miroslav Žilinek.
O redukovaní siete poskytovateľov zatiaľ neuvažuje najmenšia poisťovňa Union. Jej hovorkyňa Judita Smatanová potvrdila, že aj u nich sa zmluvy s lekármi prehodnocujú.
Ako sa zmluvy posudzujú To, s kým štátna poisťovňa neuzavrie nové zmluvy, posudzuje podľa toho, aké sú ich náklady na liečenie pacientov v porovnaní s inými lekármi. Robí sa to na základe revíznych zistení i sťažností pacientov.
Dôvera si všíma, či lekári dodržiavajú všetky platné predpisy a zmluvu. Kontroluje aj to, prečo lekári s rovnakou špecializáciou vykazujú pri rovnakých diagnózach výrazne rozdielne sumy.
Ak by špecialista prišiel o zmluvu s Dôverou aj so Všeobecnou, ktoré majú dokopy 90 percent trhu, môže skrachovať.
Čo robiť, ak je váš lekár bez zmluvy
Zriedenie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti sa nemá pacienta dotknúť. Poisťovne nemusia mať zmluvy so všetkými zdravotníckymi zariadeniami.
Ak ste poistenec Dôvery Dotknutým pacientom už zdravotná poisťovňa písomne oznámila ukončenie spolupráce s ich lekárom. V liste zároveň poskytla rady a odporučila iných zmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Ak ste poistenec Všeobecnej zdravotnej poisťovne Poisťovňa považuje za korektné informovať priamo lekárov špecialistov, ktorým pošle listy s informáciu, že od 1. apríla s nimi nebude pokračovať v zmluvnom vzťahu. Následne na internetovej stránke www.vszp.sk zverejní aktualizovaný zoznam zmluvných lekárov. Poistencov bude informovať, ktorí poskytovatelia v re〜gióne ich môžu následne ošetrovať.
Ak ste poistenec Union Poisťovňa v súčasnosti neuvažuje o plošnom redukovaní existujúcej siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. V prípade nespokojnosti poisťovne a jej poistencov s prácou jednotlivých poskytovateľov, rieši vzniknutú situáciu individuálne. Od apríla začína nový projekt vyhodnocovania kvality poskytovanej starostlivosti podľa vlastných kritérií. Na základe jeho výsledkov bude prehodnocovať zmluvné podmienky s jednotlivými poskytovateľmi.
Tých bez zmlúv nezverejnia Ak by ste však chceli vedieť vo všeobecnosti, ktorí lekári o zmluvu prišli, nepochodíte.
„Zdravotné poisťovne nie sú povinné zverejňovať mená lekárov, s ktorými neuzatvoria zmluvu,“ oznámila hovorkyňa rezortu zdravotníctva Katarína Zollerová.
U nezmluvných platba Poistenci majú právo zostať aj naďalej u špecialistov bez zmlúv s príslušnými poisťovňami. Mali by si však uvedomiť, že za ošetrenie budú musieť zaplatiť.
V takýchto prípadoch môže pacient svoju zdravotnú poisťovňu požiadať o príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti.
Zdravotná poisťovňa mu vyhovie po splnení presných kritérií. Tie sa dajú nájsť na weboch poisťovní.
Ďalšou možnosťou je zmena poisťovne, tá je však možná len o rok.
Ako zmeniť lekára
Na Slovensku platí slobodná voľba lekára. Ak pacient nie je spokojný so svojím praktickým lekárom, môže ho zmeniť.
1. Ak nie ste spokojný so svojím všeobecným lekárom, môžete ho zo zákona zmeniť jedenkrát za šesť mesiacov. U špecialistov nie je určená žiadna lehota.
2. Lekárovi oznámite, že ho chcete zmeniť. Odstúpenie od dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti medzi lekárom a pacientom musí mať písomnú formu.
3. Po dohode s novým lekárom, podpíšete dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Lekár si na základe podpísanej dohody vyžiada zdravotnú dokumentáciu od lekára, od ktorého ste odišli. Zmenu lekára nemusíte zdôvodňovať ani oznamovať to svojej zdravotnej poisťovni.
4. Kópiu odstúpenia od dohody bude vyžadovať lekár, ku ktorému sa budete hlásiť z dôvodu preukázania ukončenia predchádzajúcej dohody o zdravotnej starostlivosti. Zdravotnú kartu vám vydajú do rúk, alebo do siedmich dní od písomného vyžiadania pošlú novému lekárovi.
5. Dohoda o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti sa uzatvára v písomnej forme najmenej na šesť mesiacov; jej prvopis je súčasťou zdravotnej dokumentácie a druhopis sa odovzdá osobe alebo jej zákonnému zástupcovi.
6. Lekár v zmysle zákona o zdravotnej starostlivosti môže odmietnuť pacienta len v prípade, že prekročil únosné pracovné zaťaženie a ak osobný vzťah lekára k osobe, ktorú má ošetriť, nezaručuje objektívne posúdenie stavu.
7. Všeobecný lekár pre dospelých a deti, zubár a gynekológ by nemali odmietnuť prijať pacienta zo svojho obvodu z kapacitného dôvodu, ale môžu tak spraviť pre osobný vzťah k pacientovi, ktorý by nezaručoval objektívne hodnotenie jeho zdravotného stavu.
8. Gynekológ by mohol ešte odmietnuť pacienta pre osobné presvedčenie vo vzťahu k umelému prerušeniu tehotenstva, sterilizácii a asistovanej reprodukcii.
9. Špecialisti sú oprávnení odmietnuť poskytnutie zdravotnej starostlivosti z kapacitných dôvodov a z dôvodu osobného vzťahu s pacientom.
10. Ak by mal pacient akýkoľvek problém nájsť iného lekára, môže sa obrátiť na príslušnú pobočku svojej zdravotnej poisťovne, ktorá mu odporučí iného zmluvného lekára, prípadne sa môže obrátiť aj na vyšší územný celok.
11. Samosprávny kraj prešetrí dôvody odmietnutia a určí lekára, nie len pri špecialistovi, ale aj pri odmietnutí pacienta zo strany všeobecného lekára pre dospelých, všeobecného lekára pre deti, stomatológa a gynekológa.
12. Pacient má právo vybrať si poskytovateľa. A hoci poskytovateľ môže z určitých dôvodov odmietnuť poskytnutie zdravotnej starostlivosti, nemôže tak urobiť v prípade, keď sa má pacientovi poskytnúť neodkladná zdravotná starostlivosť.
13. Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti zaniká smrťou osoby, zánikom poskytovateľa a po doručení písomného odstúpenia prvým dňom kalendárneho mesiaca.
Podvody odhaľujú aj detektívi
Špecialisti pacientom predpisujú lieky aj nadštandardne. K takýmto i ďalším poznatkom prišli kontrolóri.
BRATISLAVA. Vlaňajšie kontroly a revízie zdravotných poisťovní odhalili, že niektorí lekári predpisujú lieky nekoordinovane a neštandardne. Pacienti sú zbytočne ožarovaní, podstupujú vyšetrenia, ktoré nesúvisia s ich ochorením.
Na odhaľovanie podvodov s fiktívnymi výkonmi zdravotná poisťovňa Dôvera už nasadzuje detektívov.
Vyše päťtisíc kontrol Počas minulého roku štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa a súkromná zdravotná poisťovňa Dôvera vykonali u svojich zmluvných lekárov takmer 5300 externých kontrol. Celkovo odhalili neefektívne úkony v hodnote 152 miliónov eur.
Ako vznikajú chyby Pacient dostane liečbu, ktorá nie je pre jeho diagnózu odporúčaná, a teda je neúčinná. Pacient dostane liek, ktorý je určený pre iné štádium ochorenia . Pacient absolvuje duplicitné, a teda zbytočné vyšetrenia alebo také, ktoré nie sú pre daný typ choroby najvhodnejšie – trebárs zbytočne opakované CT .
V Dôvere to bolo 22 miliónov eur. „Tieto financie zostali v zdravotníctve, využili sme ich užitočnejšie pre pacienta,“ povedal riaditeľ nákupu Miroslav Žilinek.
U lekárov, s ktorými Dôvera ukončila zmluvy, sa preukázalo neštandardné predpisovanie liekov. Lekárom, u ktorých sa predpisovanie viaže len na pár firiem, poslala poisťovňa upozornenie.
V Dôvere predpokladajú, že tento rok bude počet kontrol vyšší. „Aktívni však môžu byť aj samotní poistenci, a to kontrolovaním svojho účtu poistenca. Ak zistia nezrovnalosti, môžu sa na poisťovňu obrátiť,“ upozorňuje Žilinek.
Každý štvrtý deň nový liek Manažérka odboru liekovej politiky z Dôvery Alžbeta Árvaiová opisuje niektoré príklady. Spolu 57 pacientom v priebehu jedného roka lekári predpísali 30 až 47 rôznych liekov.
Objavil sa aj extrémny prípad, keď lekár pacientovi predpisoval každý štvrtý deň nejaký liek. Celkovo vybral 348 balení. „Takéto nekoordinované množstvo liečiv pacienta môže ohroziť. Kombinácie liekov totiž charakterizujú rôzne interakcie, ktoré nemusia mať na liečbu vždy len podporný efekt,“ povedala Árvaiová.
Raritou bol napríklad pacient, ktorý obehol ôsmich lekárov a dostal 13 balení toho istého lieku v jednom mesiaci.
Fiktívne výkony za tisíce eur S podobnými príkladmi sa stretávajú aj vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni. Vedúca zdravotného a revízneho odboru Beáta Havelková povedala, že napríklad u jedného oftalmológa poisťovňa zistila fiktívne vykázané výkony v celkovej výške 80-tisíc eur za jeden rok.
K extrémnemu predpisovaniu liekov došlo aj u istého urológa, ktorý mesačne predpísal lieky za 49-tisíc eur. „Je to suma, ktorú iný urológ spotrebuje za rok,“ vysvetlila Havelková.
Vyše 233 000 pacientov poistených vo Všeobecnej zase užíva viac ako desať druhov liekov. Problémom je i duplicita pri predpisovaní liekov. Stáva sa, že jeden lekár netuší, čo pacientovi predpísal jeho kolega. Napríklad v tom istom mesiaci ten istý liek predpísali viacerí lekári až 170-tisícom pacientom.
Zmätky v nemocniciach
Kontroly v nemocniciach odhalili, že pacienti v nich neraz putujú zbytočne po oddeleniach.
BRATISLAVA. Pacient z Trenčína ležal počas deviatich mesiacov 37-krát v rôznych nemocniciach a na rôznych oddeleniach. Pacient v Bratislavskom kraji ležal v priebehu dvoch mesiacov na dvanástich oddeleniach. O takýchto prípadoch rozpráva Beáta Havelková zo Všeobecnej zdravotnej poisťovne.
O podobné príhody nie je núdza ani v zdravotnej poisťovni Dôvera. Vladimíra Kmečová, manažérka odboru zdravotnej politiky Dôvery, opísala príklad z nemocnice, kde pacient počas niekoľkých dní vystriedal štyri oddelenia.
V zdravotnej poisťovni Union zase zaregistrovali, že lekári predpisujú pacientom aj výkony, ako sú rehabilitácie a vyšetrenia, ktoré nie sú pri danom ochorení potrebné.
