Predstavte si človeka, ktorému zlyhávajú obličky. Najprv ho liečia liekmi, ale keďže ide o nezvratné poškodenie, hladina odpadových látok v krvi pomaly stúpa vyššie a vyššie. Aby prežil, musí ísť na dialýzu. Dá sa s tým žiť, ale je to otravné a pre poisťovne drahé. Ideálnym riešením je transplantácia. Lenže darcov je vždy menej ako tých, čo obličku potrebujú. Ako to u nás s darovaním a transplantáciami orgánov funguje?
Liečba zlyhania
„Transplantácia obličky je najlepšou metódou, ako liečiť terminálne zlyhanie obličiek,“ hovorí Zuzana Žilinská, vedúca lekárka Centra pre transplantácie obličiek Urologickej kliniky Univerzitnej nemocnice v Bratislave-Kramároch.
Obvykle sa pre jedného pacienta používa jedna oblička, ale sú situácie, keď sa môžu jednému príjemcovi transplantovať dve obličky naraz. To je vtedy, keď je darca starší, má vyššiu hodnotu kreatinínu v krvi alebo vyšší tlak a súčasne histologické vyšetrenie odhalí nižšiu kvalitu obličiek.
Oblička sa ukladá do podbruška, kde je lepší prístup k cievam, a pôvodné, nefunkčné obličky obvykle zostávajú na svojom mieste. Vyberajú sa len vtedy, keď narastajú do extrémnych rozmerov alebo spôsobujú zápaly.
Transplantácia rieši niekoľko problémov – pacient nemusí chodiť na dialýzu, zlepší sa celkový zdravotný stav, dĺžka a kvalita jeho života a ušetria sa peniaze.
Podobne je to so srdcom. „Najčastejšou indikáciou na transplantáciu je chronické zlyhanie srdca, ktoré nedokážeme kontrolovať liekmi alebo inými chirurgickými metódami,“ hovorí Eva Gonçalvesová, vedúca Oddelenia zlyhávania a transplantácie srdca Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb v Bratislave.
Srdcový sval čakateľov je extrémne oslabený a nedokáže prečerpávať dostatok krvi na to, aby srdce zásobovalo krvou všetky ostatné orgány. Ich ďalší život by sa bez transplantácie mohol skrátiť len na niekoľko mesiacov, či dokonca dní.
Odobraté orgány sa väčšinou dopravujú na miesto operácie letecky
Aktívny nesúhlas
Pri orgánových transplantáciách lekári rozlišujú dva základné druhy darcov: mŕtvych a živých. Kým živí môžu darovať „len“ jednu obličku a časť pečene, mŕtvi môžu čakateľom na transplantáciu darovať život až sedemkrát.
Vysvetlenie je ľahké: päť orgánov sa dá rozdeliť siedmim ľuďom. Kým srdce je len jedno, pľúca, pečeň i obličky darcu sa dajú rozdeliť pre dvoch prijímateľov. Pankreas sa zvyčajne transplantuje diabetikom spolu s obličkou.
Nie vždy je to však také optimistické ako na papieri.
Slovensko patrí ku krajinám, kde sa predpokladá súhlas s darovaním orgánov. Presnejšie: ak niekto počas svojho života dokázateľným spôsobom nevyslovil aktívny nesúhlas, nie je evidovaný v registri nedarcov v Slovenskom centre orgánových transplantácií.
Lekári mu teoreticky môžu, trebárs po smrteľnej nehode, vybrať pečeň či srdce bez toho, aby brali ohľad na želania príbuzných. Problém pre čakateľov na orgány je však v tom, že takto lekári z etických dôvodov nepostupujú a o zámere odobrať orgány zomretému pozostalých informujú.
Rozhodnú príbuzní
„Mŕtvy darca je každý pacient, ktorý má stanovenú mozgovú smrť,“ vysvetľuje Zuzana Žilinská. „Smrť mozgu sa rovná smrti človeka. To je pre nás veľmi dôležité, pretože činnosť srdca je ešte zachovaná a pacient dýcha vďaka respirátoru.“
Dôležité je to preto, aby zostala zachovaná perfúzia, teda prekrvenie tkanív orgánov. Inak by v dôsledku nedokrvenia došlo k ich poškodeniu. Tu však často dochádza k problému. Hoci nastala mozgová smrť, lekárske prístroje stále ukazujú, že, hoci len pomocou prístrojov, srdce pracuje a pacient dýcha. Príbuzní tak neraz odmietnu, aby mŕtvemu vybrali orgány.
S rodinou potenciálneho mŕtveho darcu komunikuje koordinátor, ktorý je v každom ústavnom zdravotníckom zariadení. Podľa Zuzany Žilinskej by mal byť erudovaný a mal by príbuzným vedieť vysvetliť, aké sú u nás právne normy a obmedziť sa na informovanie o zámere odobrať orgány.
Koordinátorom sa odporúča viesť rozhovor tak, aby netlačili rodinu do toho, že má niečo rozhodnúť, ale viesť ho tak, aby mali priestor situáciu čo najracionálnejšie posúdiť. „Ak je stanovisko jednoznačne negatívne, tak sa odber neurobí,“ hovorí Žilinská.
Príbuzní odmietnu približne v štvrtine prípadov. Je to však pochopiteľné. Pre príbuzných je to extrémne stresujúca situácia. „Už som zažila, že matke zomrel dvadsaťročný syn. Ona sa postavila a povedala, že synovo srdce nedá. Je v šoku, plače, z hodiny na hodinu sa jej zmenil celý svet. Povedzte jej, že vás nezaujíma, čo si myslí. Neviem si predstaviť, kto by to spravil,“ prízvukuje Eva Gonçalvesová.
V prípade pochybností lekári radšej orgány nevezmú, pretože sa už niekoľkokrát stalo, že niekto dodatočne vyslovil podozrenie o neoprávnenom odbere. Prípad sa zmedializoval, čo malo negatívny vplyv na ďalšiu transplantačnú aktivitu. Odobrať orgány lekári nesmú ani človeku, ktorého totožnosť nie je známa.
Ultrazvuk prezradí o stave obličiek pacienta
veľa, dôležité sú však aj iné vyšetrenia
Štyri hodiny
Pri srdci viac ako pri obličkách záleží na rýchlosti, s akou sa orgán dostane k príjemcovi. Eva Gonçalvesová vysvetľuje: „Máme na to štyri, maximálne päť hodín. Z odberového centra nám ohlásia, že majú potenciálneho darcu a opíšu jeho charakteristiky. My máme čakaciu listinu a podľa krvnej skupiny, veľkosti darcu a príjemcu, dĺžky čakania a poradia k nemu vyberáme príjemcu.“
Odberový tím odíde do nemocnice, kde leží darca. Príjemca a srdce prídu (pri väčších vzdialenostiach priletia) do Bratislavy, pretože transplantácie srdca sa na Slovensku vykonávajú len v Národnom ústave srdcovo-cievnych chorôb. Príjemca absolvuje základné vyšetrenia a ide na operačný stôl. Samotná operácia nepatrí medzi najnáročnejšie.
Pri multiorgánovom odbere sa začína pľúcami a srdcom, neskôr sa vyberie pečeň a nakoniec obličky. Orgány sa dôsledne prepláchnu, aby na nich nezostali zvyšky krvi. Ukladajú sa do špeciálnych obalov a do ľadovej drte, kde pri teplote štyri stupne Celzia čakajú na príjemcu.
Toto nie je auto
Kým srdce vydrží spomínané štyri hodiny, použiteľnosť obličky je až 36 hodín a podľa Zuzany Žilinskej sú zdokumentované aj prípady, keď orgán vydržal viac ako štyridsať hodín.
S obličkami je však jeden veľký problém. „Oblička najviac dráždi imunitný systém, takže sme odkázaní na to, aby sme mali presné výsledky imunologických testov. Kým transplantácie srdca sa robia bez krížovej skúšky, pri obličkách to nejde,“ zdôrazňuje Zuzana Žilinská.
Výber príjemcu sa robí aktuálne. Podľa Žilinskej čakacia listina na obličku nie je to isté ako niekdajšia čakacia listina na auto. „Tu neexistuje poradie. Všetci sú na jednej línii. Keď máme darcu, urobia sa imunologické testy.
Do počítača sa zadajú údaje o darcovi – krvná skupina, vek, pohlavie a genetické výsledky. Potom sa otestujú všetci čakatelia, ktorí majú zlučiteľnú krvnú skupinu s darcom, na prítomnosť protilátok – tzv. krížová skúška. Pacienti s protilátkami sa vylúčia, pretože tie by novú obličku po obnovení krvného prietoku okamžite zničili.“
Po krížovej skúške zostávajú vo výbere len pacienti, ktorí majú kompatibilnú krvnú skupinu a negatívny „crossmatch“, teda nemajú protilátky proti darcovým antigénom na povrchu bielych krviniek.
Počítač ich potom zoradí podľa ďalších kritérií ako dĺžka čakania na transplantáciu, vekový rozdiel medzi darcom a príjemcom, imunologická zhoda... Vždy sa na prvých miestach objavia deti, „a to aj vtedy, ak by boli imunológia a vekový rozdiel nevýhodné“, a tiež pacienti v urgentnom poradí, teda takí, ktorým hrozí do niekoľkých mesiacov smrť.
Operácia srdca sa začína tým, že hrudný kôš roztiahnu
retraktorom, aby mali chirurgovia prístup k srdcovému svalu
Pozitívny trend
Od roku 1998, keď sa na Slovensku začal transplantačný program srdca, do roku 2008 sa vykonalo asi desať transplantácií srdca ročne. V posledných troch rokoch je to však už od dvadsať do dvadsaťpäť operácií.
Ako hovorí Eva Gonçalvesová, stalo sa tak vďaka organizačným zmenám a tiež vďaka tomu, že si ich tím môže „dovoliť prijímať aj darcov, ktorých sme predtým nepovažovali za úplne optimálnych. Prestali sme byť takí striktní v tom, koľko majú rokov, či boli oživovaní, alebo či majú nejakú inú vážnejšiu chorobu“.
Podobne sa zvýšil aj počet transplantovaných obličiek. Na dialýze je v súčasnosti asi 2400 pacientov. Kým však pred niekoľkými rokmi bolo na čakacej listine okolo sedemsto ľudí, dnes ich je do štyroch stoviek.
Podľa Zuzany Žilinskej je jednou z príčin zúženia čakacej listiny fakt, že v uplynulých štyroch rokoch sa podarilo transplantovať obličku viac ako stopäťdesiatim pacientom ročne. Ideálny počet je však dvesto operácií, pretože čím skôr pacient obličku dostane, tým menej komplikácií možno očakávať.
Živí darcovia
Aj preto už niekoľko rokov funguje kampaň a stránka Oblička nad zlato. Kým srdce či pľúca môže darovať len mŕtvy darca, obličku môže pri minimálnom riziku (tri úmrtia na desaťtisíc operovaných) darovať každý zdravý človek nad osemnásť rokov.
Darcom môže byť veľmi blízka, citovo prepojená osoba – príbuzný alebo veľmi dobrý priateľ. Každú transplantáciu obličky od živého darcu musí odobriť Etická komisia pri ministerstve zdravotníctva. Komisia musí posúdiť motiváciu darcu.
„O prešetrenie motivácie žiadame aj psychológa,“ hovorí Žilinská. „Za bezproblémové považujeme vzťahy rodičia – deti a súrodenci. Potom sú vzdialenejší príbuzní – starí rodičia, bratranci, sesternice, tety, strýkovia. A napokon sú to manželia a druhovia.“
Ak majú lekári podozrenie, že vzťah dvoch ľudí, ktorí sa vyhlasujú za veľmi dobrých priateľov od detstva, nie je taký, za aký ho vyhlasujú, dávajú si pozor a také dvojice už odmietli. Psychológ musí odhaliť aj prípadný nátlak v rámci rodiny.
„Darcovi vysvetlíme, aké má práva. V prípade, že sa kedykoľvek – aj na operačnom stole – rozhodne, že do toho nejde, končíme a potenciálny darca nemusí uhrádzať nič. Upozorníme ho aj na to, že ak by mu bolo takéto rozhodnutie nepríjemné vo vzťahu k očakávajúcemu pacientovi alebo rodine, oznámime nejaký zdravotný problém. Skrátka, je chránený,“ vysvetľuje Žilinská.
A čo predaj orgánov? U nás je nelegálny. Doktorka Žilinská sa s prípadom, že by si chcel niekto obličku kúpiť, nestretla, „ale už niekoľkokrát sa stalo, že sme mali telefonát, že chcel niekto obličku predať. To sme, samozrejme, odmietli.“
Ronald Herrick (vpravo) daroval svojmu jednovaječnému dvojčaťu
Richardovi obličku v roku 1954. Bostonská operácia, po ktorej
žil Richard ešte ďalších osem rokov, sa považuje za prvú úspešnú
transplantáciu ľudského orgánu na svete. Ronald sa dožil 79 rokov
Nadšenie nestačí
Pacienti čakajúci na srdce sa musia spoliehať len na mŕtvych a ich príbuzných. Podľa doktorky Gonçalvesovej je dnešný počet dvadsaťpäť transplantácií ročne nízky.
Ako hovorí: „Aj keby sme to robili maximálne efektívne a boli by sme najlepší na svete, sú tu isté limity a potenciálnych darcov nebude viac ako štyridsať na milión obyvateľov ročne. To sú spolu dve stovky multiorgánových darcov.“ Potenciál je teda limitovaný, ale aj tak je to desaťkrát viac ako dnes. V čom je problém?
Eva Gonçalvesová odpovedá: „Úrovní je niekoľko a ja si v poslednom čase myslím, že najdôležitejšie je jasné odmeňovanie a jasné financovanie. Transplantačný program na Slovensku existuje preto, že tu je skupina ľudí, ktorí sú tejto medicíne oddaní.“ Takto to však vraj môže fungovať len nejaký čas, pretože vo chvíli, keď lekári naplnia svoje profesionálne ambície, uvedomia si, že ide o ťažkú drinu s veľkou zodpovednosťou a so silným psychickým tlakom.
Problém je však zrejme aj v miestnych nemocniciach: „Keď niekto povie, že má darcu, tak si prirobí prácu, nezvýši si odmenu a jeho nemocnica na tom dokonca tratí. Keď začnete na mŕtvom pracovať, máte robotu, máte zodpovednosť, vystavujete sa možno aj tomu, že si narobíte nepriateľov a ešte vás očierni riaditeľ, pretože ste mu zvýšili náklady. Prečo by to mali ľudia robiť, keď nie sú motivovaní?“
Lepší život
Transplantácie už niekoľko desaťročí zachraňujú životy ľuďom, ktorí by možno niekedy už do pár dní zomreli. Koľko vydrží nové srdce? Závisí to prípad od prípadu. Jeden rok po operácii žijú štyria z piatich operovaných. (Najčastejším dôvodom smrti je infekcia alebo fakt, že telo orgán odmietlo.) Z tých, čo prežijú prvý rok, má potom deväťdesiat percent šancu, že bude žiť desať rokov.
Polovica zo všetkých operovaných žije ešte trinásť rokov a najdlhšie žijúca pacientka na Slovensku má cudzie srdce už dvadsaťštyri rokov. Život obličky závisí od toho, či je od mŕtveho, alebo od živého darcu. Od živého by mohla fungovať pätnásť až dvadsať rokov, od mŕtveho od osem do dvanásť rokov. Aj tu je to však individuálne a niektorí pacienti majú obličku od mŕtveho darcu aj viac ako dve desaťročia.
Kým pri zlyhaní transplantovaného srdca pacient zomiera, pri zlyhaní transplantovanej obličky sa pacient vracia na dialýzu. Transplantácia tak nie je garanciou na bezproblémový zvyšok života, ale pomôže ho predĺžiť a výrazne zlepšiť.
Hannah Clarková z waleského Cardiffu sa stala prvou pacientkou na svete, ktorá sa
plne zotavila po transplantácii a neskoršom odobratí darovaného srdca. V roku 1995
podstúpila ako dvojročná transplantačnú operáciu, jej vlastné nefunkčné srdce jej
nechali v tele. Imunosupresívne látky, ktoré mali zabezpečiť prijatie darovaného
orgánu, neskôr vyvolali u dievčaťa rakovinu. Lekári preto v roku 2006 pristúpili k
odobratiu transplantátu, keďže pôvodné srdce pacientky medzitým obnovilo svoju činnosť.
Absolvovala dve transplantácie obličiek. Ujala sa až druhá. Jana Kamencayová z Bánoviec nad Bebravou hovorí o svojej chorobe i o tom, ako prežívala výmenu orgánov. 
Ako ste zistili, že vám zlyhávajú obličky?
Keď som mala štrnásť rokov, dostala som vysoké horúčky, svrbelo ma celé telo, upadala som do bezvedomia. Na základe krvných testov zistili, že mi zlyhali obličky. V ohrození života ma previezli na Kramáre a okamžite napojili na dialýzu.
Hemodialýzu, ktorá čistí krv a treba počas nej ležať v nemocnici, alebo peritoneálnu, teda brušnú, pri ktorej sa človek v noci napojí doma na prístroj?
Prvé dva roky som chodila na hemodialýzu do Bratislavy. Keď som sa dozvedela o peritoneálnej dialýze, neváhala som. Na ňu som bola odkázaná šesť rokov.
Aký je rozdiel medzi týmito dialýzami?
Peritoneálna dialýza je neporovnateľne lepšia. Bola som síce napojená na prístroj dvanásť hodín každú noc, takže som nemohla chodiť von, ale mala som celý deň normálny život. Navštevovala som gymnázium v Topoľčanoch, vyštudovala som politológiu v Trenčíne. To by sa pri hemodialýze nedalo. Tri dni do týždňa v dialyzačnom stredisku a ďalšie dni totálne vyčerpanie organizmu.
Vy ste podstúpili krížovú transplantáciu. Ako sa to podarilo?
Rodičia boli na testoch už na Kramároch, ale tam im povedali, že nie sú vhodní darcovia. V Banskej Bystrici nám však doktorka Lacková povedala, že krvná skupina nie je najdôležitejšia. Dôležitá je len vtedy, keď ide o mŕtveho darcu. Urobili nové testy, aj tam však zistili, že to nie je možné, pretože vykazujem voči rodičom protilátky. Tak nám navrhla, keďže sú rodičia rozhodnutí darovať obličky, že by to mohlo byť na výmenu s nejakým iným párom. Najprv sa našiel jeden pár, kde sa to však celkom nezhodovalo. O nejaký čas sa do databázy zapísali manželia Slamkovci, s ktorými sme boli akoby genetickí príbuzní.
Stretli ste sa?
Zákrok sa plánoval dlhší čas. Všetci sme sa stretli deň pred operáciou u lekára, kde nám celý tím vysvetľoval, ako to bude prebiehať a aké sú tam riziká. Potom sme ležali spolu na rovnakom oddelení. Navštevujeme sa aj teraz, sme ako rodina.
Aké je to žiť s kusom cudzieho tela?
Prvý rok bol veľmi ťažký. Mala som veľké problémy, ktoré súviseli s imunosupresívnou liečbou. Tieto lieky potláčajú imunitu, aby telo neodvrhlo cudzie tkanivo. Keď však človek nemá imunitu, je vystavený nástrahám rôznych, či už infekčných, alebo vírusových ochorení.. Navyše som bola v zlom psychickom stave. Mala som výčitky, že mne oblička funguje a pánovi Slamkovi sa neujala. Po roku som na tom bola už lepšie. Lekári mi už predtým povedali, že prvé dva roky sú rizikové a orgán môže kedykoľvek zlyhať. Po dvoch rokoch si telo zvyklo. Už to beriem tak, že tá oblička je mojou súčasťou a nezamýšľam sa nad tým.
Transplantácie majú za sebou dlhú históriu. Ľudia vlastne už odpradávna premýšľali, ako nahradiť poškodené alebo chýbajúce časti ľudského tela – orgány, tkanivá či kosti.
V roku 1668 opísal holandský lekár Job van Meerken prvú úspešnú transplantáciu kosti. Ruský vojak, ktorý dostal ranu šabľou, dostal štep získaný z lebky psa. Vo veľkom sa však transplantácia kostí začala uskutočňovať až v dvadsiatom storočí.
V päťdesiatych rokoch minulého storočia vznikli prvé viactkanivové banky, ktoré sa orientovali na odber tkanív, ich konzerváciu a sterilizáciu.
Pod pojmom transplantácia si však asi väčšina z nás predstaví transplantáciu orgánov. Lekári dnes vedie preniesť z tela darcu do tela príjemcu srdce, pľúca, obličky, pečeň a slezinu.
Prvú experimentálnu transplantáciu obličky uskutočnili na psovi v roku 1902. Až o päťdesiatdva rokov neskôr uskutočnili v Bostone prvú úspešnú transplantáciu medzi jednovaječnými dvojčatami. Príjemca žil ďalších deväť rokov. Na území bývalého Československa sa o výmenu obličky pokúsili v roku 1961 v Hradci Králové. Telo príjemkyne obličku odmietlo, ale program pokračoval.
Na psoch lekári začínali aj s transplantáciu sleziny. Vývoj však ustrnul v roku 1921, keď sa prvýkrát podarilo extrahovať inzulín. Záujem o transplantačnú liečbu sa oživil potom, keď začalo byť zrejmé, že samotná inzulínová liečba cukrovky nedokáže zabrániť vzniku cievnych chorôb.
V roku 1967 sa uskutočnili dve prelomové transplantačné operácie – v Denveri úspešne transplantovali pečeň a v Kapskom Meste srdce.
Poslednou orgánovou transplantáciou, ktorá našla široké uplatnenie, je transplantácia pľúc. Dlho sa lekárom nedarila. Na jednej americkej klinike urobili v rokoch 1963 až 1974 takmer štyridsať operácií, ale len dvaja pacienti prežili jeden mesiac. Úspech a rozvoj metódy zaistil až objav cyklosporinu A, ktorý sa stal základným kameňom imunosupresívnej liečby a otvoril začiatkom osemdesiatych rokoch úspešnú éru orgánových transplantácií.
