Kedysi sme si doberali Američanov, že ustavične chodia za psychiatrami. Dnes sa to stáva „módou“ aj u nás. Šéf Psychiatrickej nemocnice v Pezinku PAVEL ČERNÁK hovorí, že počet evidovaných psychiatrických pacientov rastie geometrickým radom.
Koľko ľudí sa na Slovensku približne lieči na nejakú psychiatrickú diagnózu?
Za ostatných dvadsať rokov rástol počet pacientov štatisticky evidovaných v psychiatrických ambulanciách priam geometrickým radom. V súčasnosti sa ročne lieči na rôzne duševné poruchy okolo 350 tisíc ľudí, ďalšie tisíce sú v ambulanciách klinických psychológov, praktických lekárov a iných špecialistov. Na druhej strane vieme, že najmä ľudia trpiaci úzkostnými, depresívnymi a psychosomatickými poruchami sa najčastejšie neliečia vôbec alebo nesprávne, samoliečiteľsky. Hoci aj tu sa situácia mení – stále viac ľudí vyhľadáva psychoterapeutickú liečbu.
Spôsobuje tento nárast aj enormný tlak spoločnosti na výkonnosť?
Dnešná spoločnosť - jej pravidlá a jej požiadavky - sú pre nás veľkou výzvou ale aj veľkou pascou. Nastavuje až patologické narcistické hodnoty. Byť in znamená byť mladý, krásny, bohatý a mať moc. Dobre žiť znamená byť zviditeľnený, avšak aj sláva má svoje hranice a nie každému je dopriate byť prezidentom spojených štátov sveta. Narcisticky štrukturovaní jedinci ľahko naskakujú na rozbehnutý vlak šťastia a úspechu, netušia však, že po zastávkach slávy, v ktorých sa ich veľké ego nasýti, koľaje vedú nad priepasť, kde ich čaká prázdnota. Ich ego dostalo trhlinu, zranilo sa, zdroje sebauspokojenia sa vyčerpali a podávané výkony už nevedú k odmene a oceneniu. Kedysi grandiózny sebaobraz spľasol ako prepichnutý balón a človek zostáva sám so svojim smútkom.
Týka sa to už detí?
Už dlhší čas pred našimi očami vyrastá generácia detí, ktorá sa vyvíja neharmonicky a nesie znaky narcistickej a hraničnej poruchy osobnosti. Ktosi si tu totiž už dve desaťročia možno účelovo zle vysvetľuje pojem demokracia. Akoby to boli len práva a slobody a žiadna disciplína a zodpovednosť. Rodičia a tobôž škola deťom nenastavujú jasné hranice. Spoločnosť ponúka všetko okrem vízií, ktoré by mali duchovnú hodnotu a dávali ľuďom zmysel života a smerovania. Nejde len o fetišizáciu hmoty. V ponuke je žiaľ aj deformovaná morálka: najvyššie zlá sa netrestajú, lož sa vydáva za pravdu, egocentrizmus víťazí nad toleranciou a altruizmom. Ak sú deti vedené k tomu, že sú akceptované priam zbožňované za všetky svoje bezhraničné prejavy a nepoznajú pojmy ako disciplína, zodpovednosť a poriadok, vzniká obava, kto bude raz viesť tento štát a spravovať jeho veci. Jeden z kľúčových momentov v psychoterapii je nastavovanie hraníc svojim pacientom či klientom. Zišlo by sa to však celej spoločnosti, hlavne tým, ktorí ju kreujú. Bezhraničnosť nás totiž pomaly zabíja.
Sloboda teda môže znamenať aj frustráciu z rozhodovania?
Človek má na to, aby žil v demokratickej spoločnosti, ale je otázkou, či dokáže v každodennom živote voliť slobodne a správne. K tomu treba mať v génoch kontinuitu slobody ale aj zodpovednosti. Do európskej demokracie sme navyše vstúpili v čase, kedy sama prežíva krízu a nemá svoju duchovnú víziu. A my, namiesto toho aby sme jej ju pomohli hľadať, prudko sme sa zmaterializovali a zvulgárneli.
Bolo v minulom režime menej psychických porúch u ľudí?
Zdanlivo áno, ale to súvisí s väčšou tabuizáciou, stigmatizáciou a s menej rozvinutými psychiatrickými a psychoterapeutickými službami. Tieto si za dve desaťročia vybudovali dobrý kredit a dnes sú oveľa bezprostrednejšie vyhľadávané trpiacimi ľuďmi. Aj v minulom režime ľudia trpeli na psychické poruchy. Len sa viac za ne hanbili a menej sa liečili. Frustrovaný môže byť jedinec v ľubovoľnom režime a každý prežíva stratu alebo hrozbu straty subjektívne individuálne. Naviac, na neslobodu v minulom režime sa mnohí adaptovali, bolo to pohodlné. Zdá sa však, že neistota v bazálnych potrebách, ako je napríklad práca alebo partnerské vzťahy, je prežívaná trýznivejšie a ľudí čoraz častejšie vedie k depresii.
Je depresívna celá naša doba?
Doba – to sme my, ľudia. Ešte sa nikto nenarodil s imunitou voči depresii. Tú reaktívnu alebo neurotickú môže za istých okolností dostať každý. Človek je vybavený obrannými mechanizmami, ktoré zabezpečujú adaptáciu, ale aj sa naštrbí dôležitý pilier, k depresii je len krôčik. Zdá sa, že naša západná kresťansko-židovská civilizácia sa dostáva na vrchol evolúcie. Roztvorili sa však nožnice ekonomickej a duchovnej zložky vývoja. Takmer každá generácia mala svoju víziu, za ktorú bola ochotná obetovať aj vlastný život. Dnes je k dispozícii všetko. A ľahko sa to za peniaze kúpi. Človek však prichádza na to, že matéria síce oblečie a nasýti, v skutočnosti však zostáva pocit hladu.
Aké zmeny v liečení psychických porúch spôsobil pokrok v neurovedách?
Sme svedkami revolučných zmien, najnovšími zobrazovacími metódami vidíme, čo sa deje v mozgu pri normálnej psychickej činnosti aj pri patologických psychických stavoch.. Každá činnosť má v zobrazení svoje neurobiologické koreláty, ale zatiaľ je to ešte stále viac oblasť výskumu ako bežnej diagnostickej praxe. Pokroky v neurovedách však neuveriteľne akcelerujú naše poznanie o mozgu, a objasňujú napr. aj procesy, ktoré sa dejú pri nefarmakologických terapiach, kedy na pacienta pôsobí len slovo. Zaoberá sa tým neuropsychoterapia.
Stále však hovoríme o duševných, nie mozgových chorobách.
Tradičné delenie je totiž také, že mozgové choroby sú tie, pri ktorých je známe poškodenie mozgu, napríklad degeneratívnymi zmenami. Psychické poruchy okrem týchto organických, sú sprevádzané najmä funkčnými zmenami v mozgu. Vždy je však zapojených veľa faktorov, preto je také náročné zistiť ich kauzálnu príčinu. Isté však zostáva, že psychicky trpiaci človek potrebuje kvalitný kontakt so svojim terapeutom, pri ktorom zažíva pocit bezpečia a dôvery. Je to rovnako, ak nie dôležitejšie ako vhodne zvolený liek. Mimochodom, práve neuropsychoterapeutický výskum potvrdzuje blahodarné vplyvy psychoterapie na úpravu narušených funkčných vzťahov pri psychických poruchách.
Je namieste prirovnanie ku hardvéru a softvéru?
Hardvérom je genetický materiál. Moderné neurovedy však nezatracujú ani Sigmunda Freuda a jeho klinickou praxou vytvorené učenie. Vývoj človeka od prvých minút po narodení, vo vzťahovom rámci s matkou sa vďaka neurovedám potvrdzuje ako rovnako dôležitý pre formovanie osobnosti človeka. Vždy tu bude dilema – čo má väčšiu váhu, či genetický materiál či vplyv prostredia.
O koľko ľahšie je byť dnes psychicky chorým, ako tomu bolo pre rokmi?
Reálne je postavenie dnešného chorého istotne lepšie, z jeho pohľadu však môže byť rovnako nedostatočné ako kedysi, keď sa pojem kvalita života toľko nenosil. Dnes sa z neho stalo zaklínadlo, do ktorého vkladáme nádeje.
Môže depresia byť väčšou bolesťou ako rakovina?
Pacienti sa často takto vyjadrujú.
Je maniodepresivita len istou formou bežnej depresie?
Bipolárna afektívna porucha je samostatná diagnózou, iný je aj spôsob jej liečby.
Akoby sme sa s ňou stretávali stále viac, alebo mám to pocit len z médií?
Jej výskyt sa nesporne zvýšil presnejšou diagnostikou. V minulosti sa napríklad pri opakovaných depresiách menej pátralo po prekonanej manickej alebo hypomanickej fáze tohto ochorenia. Pacienti chodili k lekárom akoby len s recidivujúcimi depresiami. Odhaduje sa, že bipolárnou poruchou trpí asi jedno percento populácie. Depresívne fázy sú spravidla oveľa častejšie. Ochorenie je v súčasnosti veľmi dobre liečiteľné a pacienti majú kvalitné remisie.
Nehovoria si ľudia trpiaci unipolárnymi depresiami, že by radšej mali bipolárnu poruchu, aby aspoň počas svojich manických fáz stihli niečo porobiť?
Mánia je pre pacienta zväčša príjemná, ale len do určitej miery. Škody, ktoré v mánii urobí, napr. rozdá celý rodinný majetok, ho diskvalifikujú, hoci za to nemôže, aj keď sa to okoliu tak nezdá. Pacienta to potom mrzí, zvlášť, keď prešmykne do depresívnej fázy. Prechod do depresie môže nastať aj z minúty na minútu. Dokonca sa vyskytujú aj zmiešané stavy, kde je myslenia obťažkané depresívnymi obsahmi až bludmi, ale motorika sa zaktivizuje, čo umožňuje pacientovi realizovať suicidium.
Darí sa ľudom v manickej fáze ovplyvňovať iných?
Miernu mániu môže okolie nespoznať, u takého človeka môžeme obdivovať jeho vitalitu, spontánnosť.
Dá sa teda vôbec rozpoznať od srdečnosti či aktívnosti?
Niekedy je jej diagnóza náročná, ale jasnými prejavmi mánie je napríklad istá neutíšitenoľnosť konania, nekorigovateľnosť, plné zapojenie všetkých funkcií. Ak povieme niečo bujarému človeku, zoberie to do úvahy, manický pacient si to len vypočuje a ide ďalej. Problém nie je takého pacienta diagnostikovať, ale zmotivovať k liečbe. On sa totiž cíti subjektívne dobre, ale ak už bol poučený, tak väčšinou je spolupráca dobrá.
Manický človek má zníženú kritickosť voči tomu, čo robí. Je všetko na zahodenie, do čoho sa v takejto chvíli pustí?
Zďaleka nie. Dôkazom toho je štúdia o Robertovi Schumannovi. Z nej vidno, koľko opusov napísal v depresívnej a o koľko viac v manickej fáze. V manickej pritom skladal aj smutnejšie ladené skladby, skôr je to teda o energii a vitalite, ktorú mal v období fázy k dispozícii.
V súvislosti s bipolárnou poruchou sa hovorí aj Mozartovi či Beethovenovi, súhlasíte s tým?
Nevieme povedať, či u nich išlo o bipolárnu poruchu alebo to boli jednoducho géniovia s excentrickým správaním, plní vnútorných konfliktov a emócií. Výkyvy nálad zdá sa nemali u nich patologickú kvalitu a periodicitu. Dnes sú diagnostické kritéria veľmi precízne, možno by sa u nich zistila určitá odchýlka od normy, napríklad spomínané narcistické rysy. Ale ktorý génius ich nemá?
Existuje nejaký vzťah medzi umeleckými sklonmi a duševnými chorobami?
Hranica medzi genialitou a šialenstvom je problematická, ale nedá sa tie dva fenomény dať jednoznačne do súvislosti. Manicko-depresívnych umelcov viac v spoločnosti vidno. Vnútorne mám povolenú vyššiu toleranciu pre excesy, napríklad aj v pití, pre ľudí, ktorí majú známky geniality. Tí sú totiž akoby osudovo odsúdení k utrpeniu. Nič veľké nevzniká za bežných podmienok. Poznal som osobne Ruda Slobodu, k tomu, aby napísal svoje diela, nemohol ani žiť iný život, ako žil. Každého pacienta vedieme k tomu, že abstinencia je životne dôležitá, podobne ako starostlivosť o duševné a telesné zdravie. Ale keby Beethoven neohluchol, keby ním nepohrdli ženy, po ktorých túžil, keby nemal takú vznetlivú povahu, keby nelietal medzi egom a pochybnosťami o sebe, dnes by sme jeho umenie nepočúvali.
Priťahuje teda bipolárna choroba mimoriadne silne práve umelcov?
To sa nedá takto povedať, ale bohémsky život umelca sa môže podieľať na jej spustení.
Je manická fáza v niečom porovnateľná s účinkami drog, ktoré držia ľudí v stave aktivity aj niekoľko dní?
Nadrogovanie extázou môže byť subjektívne vnímané ako istá pseudománia, ale som nemal pacienta, ktorý by zažil jedno aj druhé a mohol to porovnať. Rozdielna je však kvalita vedomia, ktoré je drogou poznačené.
Ako majú k pristupovať k chorému jeho blízki?
Pravdivo, reálne, motivovať pacienta pre liečbu, ale nie násilne. Niekedy stačí ambulantná liečba, ak je potrebná hospitalizácia, nie je to trest ale pomoc. Prvé epizódy sú najťažšie, vtedy totiž ešte ani pacient ani jeho okolie nevie, čo sa deje.
Ak majú halucinácie či utkvelé predstavou?
Netreba ich v nich podporovať, ale nemá zmysel ich ani pacientovi vyvracať, tým by sme ich len posilnili. Halucinácie a bludy majú pre nich charakter normálnosti a reality.
Dá a bipolárna porucha vyliečiť bez liekov len psychoterapiou? Sám by ste sa zaradili medzi „práškarov či „duchárov“?
Bipolárna porucha podľa klasického triedenia patrí medzi tzv. endogénne duševné poruchy, teda tie, ku ktorým má človek vrodenú dispozíciu. Tie sa musia liečiť psychofarmakami. Naviac kvalitná remisia sa dá u bipolárky dosiahnuť liekmi na stabilitu nálady, ktoré sa užívajú roky. Prinášajú však pacientovi stabilitu a chránia ho pred novými fázami. Psychoterapia je veľmi dôležitá, aj u bipolárnej poruche má popri liekoch veľký význam. Neurotické stavy a rôzne iné, civilizačné psychické poruchy s úzkostnými a depresívnymi prejavmi, tam je psychoterapia najdôležitejšia. Sám sa považujem za obojživelníka.
Užívajú sa u nás ešte aj elektrošoky?
Na manický stav výnimočne, ale na ťažké hlboké psychotické depresie áno.
To znie ako z filmu Prelet na kukučkiným hniezdom.
A ak vám dá záchranka elektrošok pri zástave srdca, nie je to to isté? Aj elektrošok pri depresii zachraňuje život, lebo takíto ľudia sú v ohrození života a psaychofarmaká nezaberajú tak rýchlo. Elektrošoková liečba patrí stále medzi mýty psychiatrie.
Stjíte na čele psychosomatickej kliniky, existujú aj nepsychosomatické choroby?
Aj zlomená ruka môže súvisieť s psychickým stavom. Napríklad máte nesplnenú úlohu a cítite sa neisto, dôsledkom vášho strachu môže byť aj nesústredenosť a pád.
Aký odkaz by ste najradšej poslali všetkým vašim potenciálnym pacientom?
Média i politici majú rozhodujúcu úlohu v tom, aké identifikačné vzory ponúkajú ľuďom. k budú egocentricky zameraní len na seba a na vlastnú moc, tak sa to vypomstí ešte aj deťom našich detí. Odporúčam veľkorysosť a prezieravosť. Buď nás čaká návrat k prírode, alebo budeme svedkami deštrukcie civilizácie.
Pavel Černák (1952) Vyštudoval Lekársku fakultu UK v Bratislave, ďalšie vzdelávanie absolvoval na rôznych školách doma aj v zahraničí. Od roku 1976 pôsobil v Psychiatrickej liečebni v Pezinku, od roku 1992 je s prestávkou riaditeľom pezinskej Psychiatrickej nemocnice Ph. Pinela. Od roku 2004 je aj prednostom psychosomatickej kliniky v Trnave. Učí na viacerých vysokých školách. V rokoch 1993- 2005 bol hlavným odborníkom MZ SR na psychiatriu, bol aj spoluautorom reformy psychiatrickej starostlivosti.
