znižuje ich pohyblivosť.
Niekoľko desiatok takýchto ochorení nazývame artritída, no najčastejším kĺbovým ochorením je artróza alebo osteoartróza. Ochorenie značne znižuje kvalitu života pacienta. Do veku 45 rokov postihuje viac mužov, po 55. roku viac ženy. Vo vekovej kategórii nad 60 rokov má poškodené kĺby až 70 percent ľudí. O symptómoch a diagnostike artrózy, jej klasickej a operačnej liečbe sme sa rozprávali s MUDr. Miroslavom Demitrovičom, PhD.,vedúcim lekárom ortopedickej kliniky v bratislavskej Ružinovskej nemocnici.
Aké sú prvé symptómy začínajúcej artrózy?
Typické príznaky sú dva hlavné – bolesť a obmedzenie hybnosti v postihnutom kĺbe. Pacient má najskôr bolesti charakteru „svalovice“ už pri miernej záťaži, preto často musí odpočívať a sadať si. Neskôr sa bolesti presunú priamo do oblasti kĺbu.
V prípade postihnutia bedrového kĺbu je to typická bolesť v slabinách. Neskôr pacient máva bolesti v pokoji. Nemôže napríklad spávať na boku na postihnutej strane. Opuch kĺbu je najskôr viditeľný na artrotickom kolene, ktoré nie je pokryté takou vrstvou svalstva ako bedrový kĺb a prejavuje sa často i náplňou kolena, ľudovo povedané „vodou v kolene“.
Postihnutý kĺb produkuje nadmerne synoviálnu tekutinu, ktorá tlačí na puzdro kĺbu, čo vyvoláva značnú bolesť. Postupne prichádza ranná meravosť, keď sa pacient nevie ráno pri vstavaní z postele rozhýbať. V pokročilých štádiách artrózy sa pridávajú spontánne nočné bolesti, ktoré pacienta budia zo spánku. Deformity vidno znova najmä na kolenách, kde sa nohy vykrivujú do tvaru X alebo Y.
Aké sú príčiny vzniku artrózy?
Rozoznávame primárnu a sekundárnu artrózu. Sekundárna vzniká na kĺbe, ktorý bol už predtým postihnutý nejakým patologickým procesom. Sekundárna artróza bedrových kĺbov môže vzniknúť po vrodenej dysplázii alebo vykĺbení bedrových kĺbov. Takéto bedrové kĺby majú od narodenia a v priebehu svojho vývoja inú anatomickú architektoniku, a preto je od narodenia opotrebovanie chrupaviek nerovnomerné a omnoho väčšie, ako pri zdravom kĺbe. Výsledkom je koxartróza už v pomerne nízkom veku.
Na kolenách je sekundárna artróza najčastejšie posttraumatická – poúrazová. Koleno je často v mladom i v strednom veku vystavené opakovaným podvrtnutiam a iným úrazom. Súvisí to so športovaním v mladom a aktívnom veku. Ak dôjde k poškodeniu meniskov a väzov, koleno je nestabilné a nastáva omnoho rýchlejšie a výraznejšie opotrebovanie chrupavkovitých kĺbových povrchov kolena, čo vedie k sekundárnej artróze.
Ďalšou veľkou skupinou sú primárne artrózy, teda degeneratívne poškodenia kĺbov bez predchádzajúcej zjavnej príčiny. Tu zrejme pri vzniku zohráva úlohu viacero faktorov. Ide o chronické jednostranné preťaženie, nadváhu, mikroúrazy, ktoré si nemusíme uvedomiť, alebo i vrodené deformity, ktoré si takisto pacienti neuvedomujú.
Ktoré kĺby artróza najviac postihuje?
Artróza najviac postihuje tzv. váhonosné kĺby, a to sú bedrové kĺby a kolená. Na treťom mieste je to bedrová časť chrbtice, ktorá je najviac namáhaná. Všetky tieto lokality sú už v bežnom živote veľmi preťažované a keď sa k tomu pridružia úrazy a vrodené chyby, výsledkom býva artróza už v strednom veku. Pomerne častou lokalitou postihnutia sú aj malé kĺby prstov rúk.
Zápalové bolesti svalov a kĺbov liečite obstrekmi i tabletkami. Ak bolesť pretrváva aj po klasickej liečbe, jediným riešením je chirurgická liečba?
Ak má pacient bolesti a obmedzenie hybnosti v kĺboch a podľa vyšetrenia RTG snímky zistíme artrózu, začína sa s konzervatívnou liečbou. Dlhodobo sa podávajú tzv. chondroprotektíva, čo sú látky, ktoré majú charakter stavebných súčastí chrupaviek a sú do určitej, i keď obmedzenej miery schopné regenerovať chrupavky v kĺboch. Podávajú sa bežne v tabletkovej forme.
Účinnejšou metódou podávania týchto látok je injekčná aplikácia priamo do postihnutého kĺbu. V tomto prípade ide o tzv. viskosuplementáciu. Snažíme sa vlastne vstreknutou látkou nahradiť synoviálnu tekutinu – „kĺbové mazivo“, zlepšiť výživu chrupaviek a obnoviť prirodzené biochemické prostredie v kĺbe. Pri bolestiach sa podávajú lieky zo skupiny antireumatík, analgetík a antiflogistík, čo sú látky s účinkom protizápalovým a proti bolesti.
Degeneratívny proces sa dá brzdiť i šetrením kĺbov, znížením hmotnosti pacienta, vylúčením niektorých druhov športov. Veľmi často býva v našich končinách aplikovaná i kúpeľná liečba. Cieľom je oddialiť nutnosť implantácie umelého kĺbu z mladšieho a stredného do vyššieho veku.
Výmena napr. bedrového kĺbu za umelý nie je jednoduchý výkon. Kedy a v akom štádiu ochorenia lekár odporučí jeho výmenu?
Pri indikácii implantácie bedrového kĺbu sa riadime hlavne subjektívnymi faktormi zo strany pacienta. Nejde o život ohrozujúci stav, a preto je pri načasovaní operácie dôležitý pacientov postoj a jeho názor. Ak má pacient bolesti v pokoji a v noci, artróza ho obmedzuje v bežnom živote a pri bežných aktivitách, ak ho vyradí z pracovného procesu, vtedy pacienta operujeme.
Ak má však aj pokročilú artrózu, ale je schopný vykonávať bežné aktivity a povie, že ešte s tým vydrží, tak ho nenútime do operácie. Ide o náročný výkon s nemalými rizikami, preto je rozhodnutie o operácii výlučne na pacientovi. Samozrejme, po náležitom vysvetlení a informovaní pacienta.
V prípade kostných nádorov, keď treba čo najskôr resekovať kostný nádor a implantovať tumoróznu endoprotézu, vtedy musíme, samozrejme, operovať čo najskôr. Pri ťažkých vrodených dyspláziách na bedrových kĺboch alebo pri ťažkých pokročilých deformitách na kolenách operujeme najneskôr vtedy, ak sú anatomické pomery ešte vhodné na správne osadenie a ukotvenie endoprotézy v zmenenom teréne postihnutého kĺbu.
Podľa akých kritérií vyberáte veľkosť, tvar či materiál totálnej endoprotézy?
Totálna endoprotéza sa vyberá v priebehu predoperačného plánovania podľa RTG snímky, prípadne CT alebo MRI. Ďalej sa berie do úvahy aj vek pacienta, jeho aktivita a kvalita kostného tkaniva.
Implantujete cementované a necementované endoprotézy. Ktorý spôsob fixácie je výhodnejší?
U mladších ľudí s dobrou kvalitou kostného tkaniva preferujeme necementované titánové endoprotézy, pri ktorých vlastne pacientove kostné bunky vrastajú do povrchovej vrstvy endoprotézy. U starších ľudí so zlou kvalitou kosti alebo pri kostnom tkanive výrazne zmenenom osteoporózou alebo reumatizmom sa implantujú aj cementované endoprotézy alebo hybridné, čo je kombinácia oboch typov.
Na Slovensku sa implantujú umelé kĺbové náhrady od roku 1972, zväčša starším pacientom. Postupne začali operovať aj mladších, no totálna endoprotéza má svoju životnosť. Kedy ju treba vymeniť?
Každá kĺbová náhrada je vlastne biomechanická súčiastka kĺbu. A ako každá súčiastka, môže sa časom opotrebovať a treba ju vymeniť celú alebo len jej časť. Kĺbové náhrady súčasnej kvality by mali vydržať 15 až 20 rokov. Ich životnosť môže znížiť chybné osadenie endoprotézy, neadekvátne zaťažovanie, opotrebovanie kĺbových plôch, nadváha, úrazy a zlomeniny v oblasti endoprotézy, ako aj infekcia. V súčasnosti však máme k dispozícii celkom veľkú škálu revíznych systémov, ktorými sa dá zlyhaný umelý kĺb nahradiť celý alebo jeho časť.
Aká je veková hranica pri implantácii bedrového kĺbu?
Pri súčasnom rozvoji endoprotetiky veková hranica nehrá veľkú úlohu. Samozrejme, pokiaľ možno, operáciu treba posunúť do vyšších vekových kategórií, ale ak pacient nemôže chodiť, pracovať, má pokojové bolesti a nemôže plnohodnotne žiť, operujeme ho i v mladšom veku. Čiže veková hranica implantácie je absolútne individuálna.
Výmena totálnej endoprotézy je náročná pre pacienta i ortopéda. Akú má životnosť?
Totálne endoprotézy súčasnej kvality by mali vydržať 15 až 20 rokov. Najslabším miestom opotrebovania sú v podstate kĺbové plôšky, kde vzniká oter, ktorý produkuje mikroskopické čiastočky a to vyvoláva odlučovanie endoprotézy od kostného lôžka. Preto sa čoraz častejšie nahradzujú polyetylénové kĺbové povrchy keramickými, ktoré majú minimálny oter kĺbových plôch pri pohyboch kĺbu.
Kovový implantát organizmus niektorých pacientov neprijme a bolestivo sa uvoľní. Čo je príčinou tohto stavu a ako to riešite?
Najčastejším dôvodom odlúčenia endoprotézy je oter polyetylénových kĺbových povrchov a infekcie. Infekciu sa snažíme eliminovať všetkými opatreniami antisepsy a asepsy počas operácie i v predoperačnom plánovaní. Pacient nesmie mať pred operáciou žiadne ložisko infekcie v tele, žiadny akútny ani chronický infekt.
Pred operáciou dostávajú pacienti preventívne antibiotiká. Oter kĺbových polyetylénových plôch sa eliminuje prechodom na keramické povrchy kĺbových plôch, ktoré majú absolútne minimálny oter. Samotný kov, či už chirurgická zliatina, alebo titan sú biokompatibilné a organizmus ich bez inej príčiny neodlúči.
Pri zlyhaní primárneho implantátu sa robia reimplantácie revíznymi systémami, ktoré nahrádzajú buď celú endoprotézu, alebo len jej časť. Sú to však omnoho náročnejšie operácie s veľkými krvnými stratami a s veľkým rizikom pre pacienta a robia ich len skúsení operatéri na špecializovaných pracoviskách.
Aké sú perspektívy vývoja endoprotetiky?
Perspektívy vývoja endoprotetiky vidím v uplatňovaní nových materiálov a novej konštrukcie endoprotéz. Prevažovať budú titánové komponenty s keramickými kĺbovými povrchmi.
Takisto sa budú používať vo väčšej miere krátke femorálne drieky, ktoré sú kotvené na malom úseku horného konca stehnovej kosti a budú sa dať ľahšie nahrádzať v prípade ich zlyhania. Trendom bude zrejme i používanie striebra na povrchu endoprotéz, ktoré má baktericídny účinok. Týmto sa výrazne budú eliminovať oter a infekcia, čo sú najčastejšie príčiny zlyhávania implantovaných endoprotéz.
Je slovenská ortopédia porovnateľná s úrovňou a výkonmi vyspelých krajín?
Myslím, že áno. Na Slovensku sa implantujú najmodernejšie implantáty najväčších svetových výrobcov. Spektrum operácií je takisto plne porovnateľné s ortopedickými pracoviskami vo svete. No ak by sme sa mali priblížiť počtami operácií a implantovaných endoprotéz na počet obyvateľov vo vyspelých krajinách, bude nám chýbať silnejšie ekonomické zázemie a množstvo financií v ortopédii. A to je už o ekonomike štátu a nezávisí to od nás.
