Farmakologička: Používané antidepresíva nespôsobujú žiadnu závislosť

Depresia je porucha, ktorá postihne takmer každého štvrtého človeka, uvádza Liga za duševné zdravie. Môže zahŕňať pocity smútku, beznádeje, celkovej únavy, ale aj pokles sebavedomia, poruchy spánku a rôzne bolesti.

„Mám pocit, že mnohí ľudia, ktorí by si zaslúžili pomoc a aj by im to pomohlo, tak neurobia. A to najmä z predstavy, že ak niekto ide k psychiatrovi alebo k psychológovi, určite je narušený,“ hovorí pre SME farmakologička DANIELA JEŽOVÁ z Ústavu experimentálnej endokrinológie Biomedicínskeho centra Slovenskej akadémie vied. Venuje sa skúmaniu mechanizmov fungovania antidepresív.

„Pritom to nie je pravda. Keď ľudí bolí koleno, idú k lekárovi. No keď ich bolí duša, boja sa zájsť za špecialistom. Preto ich k tomu povzbudzujem,“ dodáva.

Podľa údajov Svetovej zdravotníckej organizácie WHO vzrástla celosvetová prevalencia úzkostí a depresie počas prvého roka pandémie o štvrtinu. Môže byť dôvodom aj zvýšená miera stresu? Existuje prepojenie medzi stresom a úzkosťami a depresiou?

Takéto údaje určite sú, no zároveň by sme si mali ozrejmiť, čo považujeme za depresiu alebo úzkostný stav.

Slovo depresia už totiž akosi zľudovelo. Stáva sa, že prídeme v pondelok do práce a povieme, že sme mali zlý víkend, lebo nás chytila akási depka. Avšak to nie je depresia ako ochorenie. Sú to len nie veľmi dobre zvládnuté záťažové a stresové situácie, ktoré sa v živote stávajú.

Zároveň ich vieme ľahko prekonať, tým, že sa stretávame s priateľmi, odpočívame, relaxujeme. A za nejaký krátky čas to odznie.

A pri depresii to vyzerá ako?

O depresii ako o duševnej poruche hovoríme vtedy, ak jej príznaky pretrvávajú aspoň dva týždne. Prejavuje sa tým, že človek má veľmi smutnú náladu, nič ho nevie potešiť, obviňuje sa za veci, ktoré mohol urobiť a neurobil alebo naopak. Takýto človek by mal vyhľadať odbornú pomoc.

Rada by som dodala, že mnohí z nás určite majú v okolí človeka, ktorý trpí depresívnou poruchou a je nešťastný. Vieme, že celý život túžil kúpiť si zájazd do Turecka, no nikdy sa mu to nepodarilo. A s dobrým úmyslom mu ho kúpime, pretože mu chceme urobiť radosť. V skutočnosti však tomu človeku iba ublížime, pretože napriek tomu, že by sa naozaj chcel tešiť, nevie to.

Navyše, vidí vašu snahu, vie, že ste mu chceli pomôcť, začne viniť sám seba – a to jeho pocity smútku, neistoty a nešťastia ešte viac prehĺbi.

Preto, ak má niekto v okolí pacienta s depresívnou poruchou, treba mu odporučiť odbornú pomoc, nie kupovať zájazd.

Myslíte, že aj dnes sa v spoločnosti nadľahčuje téma depresie?

Mám pocit, že mnohí ľudia, ktorí by si zaslúžili pomoc a aj by im to pomohlo, tak neurobia. A to najmä z predstavy, že ak niekto ide k psychiatrovi alebo k psychológovi, určite je narušený. Pritom to nie je pravda. Keď ľudí bolí koleno, idú k lekárovi. No keď ich bolí duša, boja sa zájsť za špecialistom. Preto ich k tomu povzbudzujem.

A netýka sa to len depresie, ale aj úzkostí. Depresia býva často sprevádzaná pocitmi úzkosti, no existuje veľa druhov úzkostných porúch. Jednou z nich je generalizovaná úzkostná porucha. Vtedy je človek v neustálom strachu pred všetkým možným aj nemožným. Existujú aj rôzne fóbie, ktoré tiež patria medzi úzkostné poruchy.

Dôležité je však povedať, že sa liečia inak ako depresia. Samozrejme, môže sa stať, že sa u daného človeka prelínajú dve poruchy, no myslím, že až do takých detailov nemusíme ísť.

Vo výskume sa venujete skúmaniu nových mechanizmov účinku antidepresív. Mnohí si asi kladú otázku, prečo je niečo také potrebné skúmať: veď keď už v lekárňach je nejaký liek, znamená to, že vieme všetko o tom, ako funguje. Prečo je to dôležité?

Zďaleka nemáme lieky, ktoré by boli na liečbu depresívnej poruchy optimálne.

Poviem to zjednodušene: na prvú liečbu antidepresívami odpovie iba 30 percent pacientov. Druhých tridsať percent zareaguje iba čiastočne. Niečo sa zlepší, no stále sa necítia celkom dobre.

Okolo tridsať percent je takých pacientov, ktorým liečba vôbec nezaberie, teda sú rezistentní. Tretina je dosť veľké číslo. Preto potrebujeme naďalej rozvíjať a hľadať nové antidepresíva.

Prečo to tak je?

Keby sme to vedeli, už by sme mali funkčné liečivá, ktoré by mohli pomáhať všetkým pacientom. Stále sa presne nevie, prečo to tak je. Práve preto je dôležité, aby sme to skúmali a dokázali vyliečiť čoraz viac pacientov.

Vieme presne povedať, čo sa deje v mozgu pacientov s depresiou? Alebo na akú signálnu dráhu by sme sa mali zamerať?

Je to individuálne a sú to viaceré dráhy, takže sa nedá určiť jeden vinník, ktorý všetko spôsobuje. Depresívna porucha je komplexné ochorenie.

Antidepresívne lieky patria k najviac predpisovaným liekom. Ich efektivita a vedľajšie účinky sú často predmetom búrlivých diskusií. Ich predmetom sú často najmä takzvané akútne antidepresíva, medzi ktoré patrí napríklad neurol alebo lexaurín. Ako sa na tieto diskusie pozeráte vy ako farmakologička?

Často sa stretávam s tým, že ľudia majú tento nesprávny názor. Žiadne akútne antidepresíva, v tom zmysle ako hovoríte, neexistujú.

Menované lieky obsahujú benzodiazepíny a sú to anxiolytiká alebo liečivá proti úzkosti. Neliečia depresiu a ani sa nepoužívajú na liečbu depresie.

Je možné, že ich užívajú pacienti, u ktorých sa depresia prelína s úzkosťou, no nie sú to skutočné antidepresíva. Povedali ste názvy liekov, pod ktorými ich ľudia poznajú. My odborníci sme však zvyknutí nazývať liečivá podľa účinnej látky.

Súvisiaci článok Súvisiaci článok Psychiater Höschl: Ak antidepresíva nezaberú do týždňa, treba sa zamyslieť Čítajte 

Ako teda benzodiazepíny pôsobia?

Ovplyvňujú inhibičný mozgový prenášač, konkrétne ide o kyselinu gama-amino maslovú. Oslabujú pocity úzkosti a zároveň ovplyvňujú také oblasti mozgu, ktoré súvisia s odmeňovacím systémom. Práve to vedie k rozvoju závislosti.

Keď sa používajú dlhodobejšie, na vyvolanie toho istého účinku treba užitie vyššej dávky. Po vysadení sa daný človek cíti nepríjemne. V tomto prípade treba všetko vložiť do toho, aby sa tieto látky používali tam, kde to je naozaj potrebné, a predišli sme opakovanému a dlhodobému užívaniu, kde viac škodia, než pomáhajú.

Pocity úzkosti majú mnohí. Ľudia, ktorí hovoria o depke, možno aj mali pocit úzkosti, tlak v hrudi, búšenie srdca, vnútornú triašku. No nevedeli z čoho.

Keď máme strach, zvyčajne vieme prečo, bojíme sa tmy, svojho šéfa, čohokoľvek iného. Každý má niekedy zvýšené pocity úzkosti, je to normálne. Pocit úzkosti je na to, aby nás chránil, aby sme nerobili veci, ktoré by išli proti nám.

No sú aj ľudia, ktorí pociťujú nadmernú úzkosť. Benzodoazepíny slúžia na to, aby sme úzkosť nakrátko ovplyvnili – a to len vtedy, keď je to naozaj potrebné. Je to veľmi individuálne a rozhodnutie by malo byť na lekárovi, špecialistovi.

Ako veľmi sú stres a úzkosť prepojené?

Stres a úzkosť sú veľmi tesne prepojené. Počas stresovej situácie nastupujú aj pocity úzkosti. A ten, kto má pocity úzkosti bez zjavnej príčiny, má aj zvýšenú hladinu stresových hormónov.

Človek by si myslel, že ľudia, ktorí sú prirodzene úzkostnejší, sú stále ustráchaní, nadmerne reagujú na stresové podnety v porovnaní s tými, pre ktorých je svet gombička.

Dokonca si to kedysi mysleli aj odborníci, napríklad aj ja. No potom som začala pátrať po dôkazoch a zistila som, že taký dôkaz nie je k dispozícii. Každý to automaticky predpokladal, ale neurobili sa dostatočné štúdie, aby sa to dokázalo. Tak sme takýto výskum urobili my.

Vystavili sme stresovej situácii dve skupiny ľudí. V prvej boli jedinci, ktorí boli zdraví a na škále úzkostnosti boli v dolnej hranici. V druhej boli tiež zdraví jedinci, ktorí sa však nachádzali v hornej hranici úzkostnosti.

A čo ste zistili?

Ukázalo sa, že úzkostní jedinci nereagujú nadmerne, naopak, reagujú nedostatočne. Nedokázali dostatočne zvýšiť koncentrácie stresových hormónov, aby situáciu dobre zvládli.

Nedostatočnú tvorbu hormónov počas stresu sme ešte preverili u pacientov s panickou poruchou. Ide o závažnú úzkostnú poruchu. A takisto sa ukázalo, že mali nedostatočnú sekréciu hormónov. Je to podobné, ako u ľudí s vysokou úzkostlivosťou ako povahovou črtou.

Stresové hormóny vnímam ako niečo, čo nám pomáha, aby sme sa dokázali dostať z náročnej situácie. Znamená to, že človek s vysokou úzkostlivosťou alebo panickou poruchou sa nevie zachrániť?

Áno, správne. Prvotný význam stresovej reakcie je bojuj alebo uteč. Má nám to pomôcť, aby sme danú situáciu dokázali zvládnuť, a to od prísunu energie cez zvýšenie centier pozornosti, pripraviť naše telo na to, aby záťaž prekonávalo.

Na toto nikdy nesmieme zabudnúť a zanevrieť na stres, ktorý nás trápi. Netrápi nás žiaden stres, ten vzniká v nás podľa toho, ako sa dokážeme vyrovnať s náročnými životnými situáciami.

Môžem však sám seba poznať natoľko, aby som vedela rozpoznať, čo je strach, úzkosť a čo alarmujúca situácia?

Dá sa to, ale len málokto to dokáže. A takmer nikto to nedokáže vždy. Občas nám ujdú veci, ktoré nedokážeme zvládnuť rozumovou časťou nášho mozgu. A prevládnu emočné reakcie, ktoré mohli byť iné, čo si však uvedomíme až spätne.

Ak sa vrátime k antidepresívam, čím sa líšia tie „skutočné“ od benzodiazepínov?

Používané antidepresíva nespôsobujú žiadnu závislosť, a preto sa ňou pri tejto téme ani nemusíme zapodievať. Dokonca viaceré antidepresíva, ktoré na rozdiel od benzodiazepínov nevyvolávajú závislosť, znižujú pocity úzkosti. Používajú sa preto aj u ľudí, ktorí nemajú depresívnu poruchu, no majú priveľa úzkostných stavov a sú u nich dobre účinné.

Mnohé antidepresíva dlhodobo vplývajú na mozgové prenášače. Sú to látky, ktoré sprostredkúvajú komunikáciu medzi jednotlivými neurónmi v našom mozgu. Majú štruktúru amínov, konkrétne monoamínov.

Pokiaľ sa dosiahne stav, že ich má človek v dobrom pomere a dostupnosti, emočné centrá a centrá odmeny v mozgu pracujú lepšie a uľavia od príznakov depresívnej poruchy. Takáto predstava je založená na jednej teórií vzniku depresie.

Pýtali ste sa, čo depresiu spôsobuje. V súčasnosti máme viaceré teórie, ale stále nevieme, ktorá je hlavná. Už viac ako dvadsať rokov sa používajú antidepresíva, o ktorých som teraz hovorila, no v súčasnosti stále vychádzajú odborné články, ktoré tento mechanizmus spochybňujú.

Aké sú ďalšie možné mechanizmy?

Ďalšie mechanizmy zahŕňajú napríklad nedobrú funkciu imunitného systému, vtedy hovoríme o imunitnej podstate depresie.

Existuje teória o vzniku depresie, ktorá sa týka svetla. Ľudia v severských krajinách, kde je svetla málo, majú častejšie depresívnu poruchu. Určitým typom svetla sa dá trochu pacientom pomôcť. Existuje dokonca aj také antidepresívum, ktoré pôsobí na reguláciu denných rytmov.

Je nejaká z teórií, ku ktorej sa prikláňate viac?

Zatiaľ nepoznáme, ktorá teória je najdôležitejšia, možno v každej je kúsok pravdy. V našom výskume sme sa sústredili na stresový hormón, ktorý sa volá aldosterón.

O aldosteróne sa dlhé roky usudzovalo, že vôbec nemôže pôsobiť na mozog. Nemá ako. Miesta, cez ktoré pôsobí, sú obsadené iným stresovým hormónom.

Napriek tomu sme sa pustili do výskumu, týkajúceho s vplyvu aldosterónu na psychické funkcie. S mojou vtedajšou študentkou Natašou Hlaváčovou sme sa rozhodli študovať pôsobenie aldosterónu v mozgu.

Prečo ste sa do toho pustili?

Podnietila ma práca jedného nemeckého psychiatra, ktorý na siedmich pacientoch s depresívnou poruchou ukázal, že mali v noci zvýšené hladiny aldosterónu v krvi.

Bol to však nesmierne malý súbor pacientov. Do klinického výskumu potrebujete zahrnúť stovky až tisíce pacientov na to, aby ste získali relevantné informácie.

Nakoniec sa nám v animálnom modeli podarilo dokázať, že aldosterón naozaj má účinky na psychiku. Je to zlý chlapec. Spôsobuje pocity úzkosti a depresie. Toto bol začiatok nášho bádania.

Samozrejme, experimentálny výskum neznamená, že to bude rovnako fungovať u človeka. Vykonali sme humánne štúdie, teda priamo u pacientov v spolupráci s Psychiatrickou klinikou Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave, ako aj s psychiatrickou klinikou v Marburgu v Nemecku.

Dokázali sme, že aldosterón hrá naozaj dôležitú úlohu pri vzniku a rozvoji depresívnej poruchy. Ovplyvnenie tohto systému môže viesť k zlepšeniu klinického stavu.

Ako tento výskum trval? Znie ako beh na dlhú trať.

Vždy, keď sa hľadajú nové spôsoby liečby, je to beh na dlhú trať. Ani teraz nie sme tak ďaleko, aby sa to začalo rutinne používať, no odkryl sa nový smer, ktorý sa môže ďalej rozvíjať. Trvalo to pomerne veľa rokov.

Tvorí sa aldosterón v našom tele pri bežných stresových situáciách alebo pri dlhodobom strese?

Aldosterón sa tvorí najmä pri bežných stresových situáciách. Je to hormón, ktorý väčšina odborníkov pozná ako hormón dôležitý na reguláciu krvného tlaku, ako aj solí a vody v našom tele. To, že by mal mať niečo spoločné s našou psychikou, sa predtým vôbec ani len netušilo.

Súvisiaci článok Súvisiaci článok Psychiater: Antidepresíva zachránia milióny životov. Zaberajú pomaly, psychedeliká nastupujú okamžite Čítajte 

Dá sa teda povedať, že ste zmenili paradigmu?

Áno, ale bolo to zložité. Nejaký čas vedecká komunita nechcela prijať tento názor a diskutovala v zmysle, že to musí byť sprostredkované niečím iným, že sme možno niečo neurobili správne. Nakoniec však došlo k tomu, že našu prácu a jej výsledky akceptovala.

Ľudia si často myslia, že vedecký svet je vo všetkých názoroch jednotný. Pritom to tak vôbec nie je. Každá oblasť výskumu je rozmanitá, plná rôznych teórií a odlišných názorov. Ani diskusie medzi vedcami nie sú vždy pekné. Je to náročné?

Je to pravda, ale treba povedať aj to, že diskusia posúva veci dopredu. Keď chcete diskutovať, musíte sa zamyslieť. Počas toho procesu možno pridáte významný dielik do celej skladačky. Vedec musí stále pochybovať a diskutovať.

Musím sa pousmiať, keď môj manžel niečo povie a ja hneď reagujem, či by to predsa len nebolo lepšie tak alebo onak. Často sa pýta, prečo neverím tomu, čo povie. Veď to čo hovorí, je fakt. Taká je však moja podstata. Nech čokoľvek akokoľvek vyzerá a zdá sa, že je to jasné, ešte vždy sa to dá aspoň trochu spochybniť a hľadať nové cesty.

Ak sa vrátim k „skutočným antidepresívam“, ako ich vedci objavili?

Príbeh liekov na depresívnu poruchu je podobný ako príbeh doktora Fleminga o plesniach a antibiotikách.

Začalo sa to liečbou tuberkulózy. Pacientom s touto chorobou začali podávať látku s názvom iproniazid. Lekári si všimli, že po podaní nedochádza len k liečbe tuberkulózy.

Pacientom sa začala zlepšovať nálada. Potom to už začali skúmať vedci a na báze štruktúry danej látky vzniklo prvé antidepresívum. Bolo to v päťdesiatych rokoch 20. storočia.

Prečo fungujú až po piatich až šiestich týždňoch?

Pretože musia nastaviť systémy v mozgu a neuronálne siete do novej polohy tak, aby lepšie fungovali.

Čo považujete za najväčšie novinky v skúmaní antidepresív?

Dlho nebola žiadna zmena. Tá prišla až nedávno a súvisí s niečím, čo som tiež skúmala. Konkrétne ide o takzvané excitačné aminokyseliny. Takou aminokyselinou je napríklad glutamát, ktorý je dôležitým mediátorom a prenášačom v mozgu. Existujú aj jeho blokátory.

Jedným z nich je ketamín, látka ktorá sa už dlhšie používa v anesteziológii. Na rozdiel od iných krajín, na Slovensku sa stala akýmsi strašiakom. Dôvodom je, že v Bratislave sa našiel nedobrý človek, ktorý útočil so striekačkou s ketamínom na iných ľudí. Nakoniec dali odborníci ketamín do skupiny omamných látok, ktoré sú pod kontrolou, aby sa takéto veci vylúčili.

Významný nový smer v liečbe depresie sa začal rozvíjať, keď sa náhodne zistilo, že ketamín dokáže po vpichnutí do žily za niekoľko hodín zlepšiť náladu, a to najmä pacientom s depresívnou poruchou.

V tejto oblasti sa spustil intenzívny výskum a dnes je možné jednu izoformu ketamínu – esketamín podávať pacientovi intranazálne, teda do nosa.

Už sa používa v liečbe depresívnej poruchy aj u nás. Pacient vyhľadá lekára, užije liek v jeho prítomnosti, a následne na niekoľko dní pocíti úľavu. Individuálne sa potom vyhodnotí, ako často a ako dlho sa bude podávať.

Ale ketamín tiež nie je látka, ktorá by bola v odbornej verejnosti úplne prijatá.

Áno, ale rozhodne je prísľubom. Keďže zatiaľ nie je dostatok výskumov, používa sa najmä u pacientov, ktorí sú naozaj rezistentní na akúkoľvek liečbu, teda patria medzi najťažšie prípady.

Chcela som len povedať, že máme viaceré nové prísľuby a verím, že liečba depresívnej poruchy sa bude čím ďalej, tým viac zlepšovať.

Môže byť ketamín antidepresívom budúcnosti?

Môže a nemusí. Môže to byť aj úplne iná látka. Na výskume pracujú stovky vedcov na celom svete. A je pekné, že aj my na Slovensku sme k tomu zrniečko pridali.

Je nejaká látka, ktorá má podľa odborníkov rovnaký potenciál ako ketamín?

Látok, ktoré sa dnes skúmajú, je veľmi veľa. Nikdy však neviete, kedy sa povie stop, pretože budú mať taký alebo onaký nežiaduci účinok. Preto nemá zmysel rozprávať o látkach, ktoré ešte neprešli sitom klinického testovania.

Čo je podľa vás najväčšou výzvou v tejto oblasti?

Celé to je výzva.

Prečo?

Pretože je to veľmi potrebný výskum. Začali ste tento rozhovor prvou otázkou, ktorá hovorí, že sa výskyt psychických problémov uberá smerom nahor.

Keď to prejde zo zlých nálad a malých depiek do vážnejších stavov, pre človeka je to veľmi bolestivé.

Pacienti so závažnou depresívnou poruchou prežívajú jednu z najväčších ľudských bolestí. Čokoľvek im dokáže pomôcť, aspoň nejakej časti z nich, je to významný výsledok výskumnej práce.

Napriek tomu, keď dôjde na liečbu depresie antidepresívami, mnohí majú obavy a do určitej miery aj predsudky. Myslíte, že sú oprávnené?

Myslím si, že to nie je oprávnené, no treba povedať, že liečba liekmi sa kombinuje aj so psychoterapiou, ktorá má veľmi dôležité miesto pri liečebných procesoch. Treba absolvovať komplexnú liečbu.

Na začiatku liečby ťažkej depresie psychoterapia veľmi nepomôže. Pacient sa nevie prinútiť, nevie sa potešiť. V tejto fáze mu pomôžu lieky, až potom sa pridávajú ďalšie spôsoby liečby.