Neurologička o spasticite: V ideálnom prípade by mali pacienti cvičiť niekoľkokrát denne

Spasticita je častá a závažná komplikácia. Trápi približne 40 percent pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu.

Medzi jej hlavné príznaky patrí zvýšené svalové napätie, skrátenie svalu a čiastočná strata hybnosti.

"Pacienti môžu pociťovať stuhnutosť, môžu mať kŕčovité prejavy, abnormálne polohy horných alebo dolných končatín a môžu mať aj bolesti," vysvetľuje pre SME neurologička ZUZANA KOŠUTZKÁ , ktorá pracuje na druhej neurologickej klinike Lekárskej fakulty a Univerzitnej nemocnice Bratislava.

Keď sa povie spasticita, mnohí si asi predstavia svojich blízkych, ktorí prekonali mŕtvicu, ktorej následkom im ochrnula časť tela. Čo všetko tento pojem zahŕňa?

To, čo ste povedali, je iba časť príbehu spasticity. Ide o syndróm spastickej parézy.

Najprv naozaj vzniká poškodenie centrálneho nervového systému, napríklad v dôsledku cievnej mozgovej príhody, ktorého dominantným príznakom je väčšinou ochrnutie, teda paréza.

Postupne, po prekonaní ochorenia, vzniká spasticita. Môže to byť o niekoľko týždňov alebo mesiacov. Postupne môže dôjsť k zvýšeniu svalového napätia. Svaly sa nedokážu uvoľniť potrebným spôsobom a majú tendenciu sa príliš aktivizovať.

Aká je úloha svalového napätia?

Naše telo funguje pri určitom svalovom napätí, pretože to je užitočné. Mozog neustále vysiela informácie, ktoré putujú cez nervové dráhy do svalov. Potrebujeme byť pripravení na akciu: dvadsaťštyri hodín, sedem dní v týždni sme v pohotovosti motoricky konať, teda reagovať pohybom. A práve preto je dôležitá správna regulácia svalového napätia.

Ak som to správne pochopila, spasticita sa teda nerovná ochrnutiu. Aké sú jej príznaky?

Príznaky spasticity súvisia so spomínaným zvýšeným svalovým napätím.

Pacienti môžu pociťovať stuhnutosť, prítomné môžu byť mimovoľné svalové kŕče, abnormálne držanie horných alebo dolných končatín v dôsledku skrátenia svalov a nadmernej svalovej aktivity.

Výrazne obmedzujúce sú aj intenzívne bolesti.

Spasticita sa diagnostikuje klinickým neurologickým vyšetrením. Pacienta vyzveme, aby sa čo najviac uvoľnil a pasívne hýbeme končatinami. Vďaka tomu zistíme, či je svalové napätie zvýšené, znížené, alebo normálne.

A podľa čoho to zistíte?

Sú to isté špecifické manévre. Predovšetkým nám ide o takzvané rýchle pasívne pohyby. Vďaka nim vieme určiť, či má pacient zvýšené svalové napätie, ktoré bráni fyziologickému pohybu.

Rýchlym pohybom môžeme zistiť napríklad abnormálnu svalovú aktivitu. Znamená to, že horné alebo dolné končatiny sa začnú spontánne aktivovať a tento stav môže pripomínať kŕče.

Treba však povedať, že ide o iné kŕče ako tie, ktoré mávajú ľudia napríklad po cvičení a ustúpia po užití magnéziového preparátu.

Súvisiaci článok Súvisiaci článok Bekim Aziri: Chodí mi hejt, že zarábam na svojom hendikepe Čítajte 

Takže nejde o typické trasenie svalov, ktoré človek môže zažívať pri cvičení, keď už svaly nevládzu a nastáva tras?

Nie. V tomto prípade ide o stav, keď si sval robí, čo chce, ako keby nás absolútne neposlúchal.

Nie je to výhradne provokované fyzickou aktivitou, a samozrejme, musí byť prítomné spomínané poškodenie mozgu alebo miechy.Platený obsah (pod touto čiarou)

Dá sa povedať, ako často pacienti po prekonaní určitého ochorenia trpia spasticitou?

Dáta sa líšia. Závisí to od vybraných diagnóz a od spôsobu hodnotenia.

Napríklad po cievnej mozgovej príhode trpí spasticitou približne 40 percent pacientov. Pri roztrúsenej skleróze to môže byť až 80 percent. Závisí to aj od štádia ochorenia.

Aké sú ďalšie ochorenia, po ktorých môže pacient trpieť spasticitou?

Sú to najmä ochorenia, ktoré postihujú centrálny nervový systém. Pokiaľ dochádza k poškodeniu, či už mozgu, alebo miechy, môže vzniknúť spasticita.

Okrem cievnej mozgovej príhody a roztrúsenej sklerózy to môže byť napríklad detská mozgová obrna alebo rôzne úrazy. Najčastejšie operujeme s týmito diagnózami.

Takže sa dá povedať, že ide o ochorenia a úrazy, pri ktorých dochádza k poškodeniu pohybových neurónov?

Áno, a ak by sme boli úplne konkrétni pre fanúšikov neuroanatómie, je to najmä horný motoneurón.

Ako vyzerá liečba spasticity?

Liečba závisí najmä od miery postihnutia pacienta. Niektorí pacienti si naozaj vystačia iba s fyzioterapiou, čiže s cieleným a veľmi odborným cvičením.

U vážnejšie postihnutých pacientov pristupujeme k liečbe botulotoxínom. Ten aplikujeme do postihnutých svalov.

U pacientov, ktorí majú výraznejšie postihnuté najmä dolné končatiny, môžeme zvážiť liečbu takzvanou baklofénovou pumpou. V tomto prípade sa liečivo baklofén, ktoré sa používa na uvoľnenie svalového napätia, vpravuje do oblasti miechy.

Vieme už dnes povedať, od čoho závisí rozsah spasticity?

Máme k dispozícii zobrazovacie metódy, ktoré nám umožňujú pomerne exaktnú vizualizáciu centrálneho nervového systému. Najčastejšie to je magnetická rezonancia, pomocou ktorej vieme lokalizovať postihnutie, či už mozgu, alebo miechy.

Od lokality a veľkosti postihnutia vieme do určitej miery predpovedať, či sa u daného človeka vyskytne menej výrazná, alebo výraznejšia spasticita.

Tiež väčšinou platí, že čím výraznejšie je ochrnutie, tým bude aj viac vyjadrená spasticita.

Čiastočne teda vieme niektoré procesy predpovedať.

Hovorili ste, že v miernych prípadoch pristupujete k liečbe prostredníctvom fyzioterapie. Ako často musí človek cvičiť, aby sa dostal do pôvodnej kondície? A je to vôbec možné?

Závisí to od miery ochrnutia. Čím má človek výraznejšiu slabosť končatín, tým je rehabilitácia komplikovanejšia. Pacient má menej aktívnych síl na cvičenie, preto je cvičenie viac pasívne.

V ideálnom prípade by mali pacienti cvičiť niekoľkokrát denne. Je to preto, lebo si potrebujú nanovo vycvičiť svaly, aby ich opäť poslúchali, neskracovali sa a mali silu. Ideálne je cvičiť niekoľkokrát denne, aj keď kratšie, ale najmä často.

Nie je to jednoduché. Našou úlohou je, aby sme pacienta intenzívne motivovali.

Ako druhý spôsob liečby ste uviedli botulotoxínové injekcie. Biológovia sa o botulotoxíne učia ako o jede. Ako prišli vedci na to, že táto látka môže pomôcť pacientom pri liečbe spasticity?

Ako to už býva v medicíne, k veľkým objavom nás vedú väčšinou náhody. Botulotoxín sa pôvodne nepoužíval v tej forme, ako ho poznáme dnes.

Sú príbehy z 18. a 19. storočia, keď sa ľudia otrávili pokazenými klobásami. Preto sa botulotoxín volá aj klobásový jed. U pacientov vznikol takzvaný botulizmus.

Ide o ochorenie, ktoré sa prejavovalo najmä svalovou paralýzou, teda slabosťou. Ak si to preložíme do nášho rozprávania, boli ochrnutí a ich svalové napätie bolo znížené.

Jedného nemeckého lekára a básnika to začalo fascinovať. Viac ako 200 prípadov otráv podrobne opísal a knižne vydal.

Dnes už teda vieme, že botulotoxín je produkovaný baktériou. Na lekárske účely je špeciálne chemicky upravený a nespôsobuje spomínané ochorenie. Pri medicínskej operácii bol prvýkrát použitý v sedemdesiatych rokoch.

O akú operáciu išlo?

Bol použitý pri liečbe strabizmu, teda škúlenia. Americký oftalmológ Alan B. Scott aplikoval botulotoxín do svalov, ktoré ovládajú pohyby očí.

V rámci očného lekárstva ďalej využil jeho vlastnosti aj na miesto okolo očí, pri nadmernom žmurkaní, teda tiež pri istom type nedobrovoľnej svalovej aktivity.

Botulotoxín sa postupne začal využívať v neurológii pri ochoreniach spojených nadmernou svalovou aktivitou. Lekári sa tak z tvárovej oblasti presunuli k liečbe končatín.

Medzi prvé indikácie patrila koncom 80. rokov roztrúsená skleróza a až neskôr bol použitý pri spasticite po cievnej mozgovej príhode.

Aké sú nežiaduce účinky pri botulotoxínových injekciách?

Každé liečivo môže mať nežiaduce účinky. Napriek tomu, že botulotoxín patrí medzi najsilnejšie jedy, botulotoxínové injekcie patria z nášho pohľadu medzi veľmi bezpečnú liečbu.

Najčastejší nežiaduci účinok, ktorý pozorujeme u pacientov so spasticitou, je nadmerné oslabenie svalových skupín.

Tieto nežiaduce účinky však vždy približne o 10 - 12 týždňov ustúpia, pretože sa obnovia nervové zakončenia a vyblokuje sa účinok botulotoxínu. Všetko, čo vznikne, je naozaj dočasné.

Súvisiaci článok Súvisiaci článok Neurológ: O najčastejšom neurologickom ochorení ste pravdepodobne nikdy nepočuli Čítajte 

Ako veľmi pomáha pacientom so spasticitou liečba botulotoxínom?

Dovolím si tvrdiť, že táto liečba je naozaj veľmi úspešná, no závisí to aj od úsilia pacienta.

V prípade spasticity botulotoxín nevie byť sám až taký účinný. Keď sa však skombinuje s fyzioterapiou, môže mať výborný efekt na zlepšenie kvality života. Pacientom sa dokonca môžu obnoviť pôvodné funkcie končatín a vedia sa dostať do normálnejšieho každodenného fungovania.

Botulotoxín je teda pomocný prostriedok k fyzioterapii. Preto sa snažíme často napájať na kolegov fyziatrov a fyzioterapeutov, aby sme pacientom vedeli poskytnúť komplexnú liečbu.

Ako tretiu možnosť liečby spasticity ste spomenuli baklofenovú pumpu. Ako funguje táto liečba?

Implantácia baklofenovej pumpy sa zvažuje najmä pri závažnej spasticite dolných končatín.

Anatomicky vieme, ako sú dolné končatiny ovládané, aj to, že keď sa baklofén vpraví do intratekálneho priestoru, čo je priestor medzi miechou a jej obalmi, tak to spôsobí uvoľnenie nadmerného svalového napätia.

Baklofén možno verejnosť pozná najmä v tabletkovej forme. Pri liečbe závažnej spasticity je však vhodnejšia baklofenová pumpa.

Je to dané tým, že koncentrácie lieku sú oveľa nižšie a efektivita je jednoznačne vyššia. Zároveň podávanie baklofénu pomocou pumpy nespôsobuje nadmernú ospanlivosť, preto sa pacient môže plne sústrediť na fyzioterapiu.

Na Slovensku je táto liečba dostupná a tiež má dobrý efekt.

Viete povedať, koľko pacientov so spasticitou liečite fyzioterapiou, koľko potrebuje botulotoxínové injekcie a u koľkých treba pristúpiť k baklofenovej pumpe?

Presné štatistiky vám neviem povedať. Dáta v rámci Slovenska sú obmedzené.

Za naše centrum v univerzitnej nemocnici na Kramároch môžem povedať, že najčastejšie pacientom indikujeme liečbu botulotoxínom kombinovanú s fyzioterapiou.

Relatívne menej pristupujeme k liečbe baklofenovou pumpou, pretože ide o invazívnejšiu liečbu. Vyžaduje si chirurgický zákrok aj pravidelné pravidelné dopĺňanie pumpy.

Týmto spôsobom liečime najmä mladých ľudí, ktorí utrpeli rôzne úrazy mozgu alebo miechy, typickí pacienti po úrazoch na motocykloch či letní skokani. Aj to sú však pacienti, ktorí potrebujú žiť ďalej v dobrej kvalite života.

Akého najmladšieho pacienta so spasticitou ste liečili?

Pracujem v ambulancii, ktorá sa špecializuje najmä na dospelú populáciu, občas však máme aj detských pacientov.

Najmladší pacient, ktorého som liečila, bol osemročný chlapec, ktorý mal detskú mozgovú obrnu a liečili sme ho botulotoxínom. Injekcie zvládal naozaj dobre.

Drvivá väčšina sú však starší pacienti, pretože najčastejšou indikáciou botulotoxínových injekcií sú stavy po cievnej mozgovej príhode. A tá sa stále týka najmä starších ľudí nad šesťdesiat rokov.

Počula som viaceré príbehy o ľuďoch, ktorí prekonali mŕtvicu, no keď odchádzali z nemocnice, nedostali takmer žiadne usmernenie, ako sa majú o seba starať tak, aby mohli opäť normálne fungovať. Máme na Slovensku adekvátnu starostlivosť pre pacientov so spasticitou?

V komplexnom manažmente máme rezervy. S kolegami fyziatrami a fyzioterapeutmi sa snažíme vytvárať únie, aby pacient, ktorý príde do ambulancie na podanie botulotoxínu, bol automaticky napojený aj na fyzioterapeuta alebo fyziatra.

Dôležité je najmä aktívne si vyhľadávať informácie, či už u všeobecného lekára, alebo v neurologických ambulanciách.

V rámci neurologickej obce sa snažíme informovať o možnostiach komplexnej liečby botulotoxínom a jednoznačne sa to zlepšuje. Pacienti sa dnes vedia rýchlejšie dostať k tejto liečbe.

Hradia poisťovne liečbu botulotoxínom?

Áno, liečba je hradená poisťovňou. U niektorých pacientov môže byť cesta zložitejšia, pretože treba vypisovať špeciálnu žiadosť pre poisťovňu. Ale zatiaľ sa každý z našich pacientov dostal k liečbe včas.

Ako môžu ľudia pomôcť svojim blízkym, ktorí trpia spasticitou?

Veľmi dôležitá je najmä podpora pri cvičení.

Ako som spomínala, pacient by mal cvičiť niekoľkokrát za deň a vzhľadom na základné ochorenie to väčšinou nie je jednoduché.

Vďaka komplexnej liečbe môžu mať pacienti naozaj dobré vyhliadky na lepší život.

Ak by ste mali čitateľom odporučiť film, knihu alebo podcast, v ktorom sa dozvedia o viac o spasticite, čo by to bolo?

Neviem, či moja odpoveď nebude príliš bulvárna, no čitateľom by som odporučila Bekimove príspevky a rozhovory, ktoré sa do značnej miery týkajú života človeka so spasticitou.

Nepochybne má príznaky spasticity po úraze. Keď sa pozriete na jeho profil, zistíte, že naozaj poctivo cvičí. Môže to pomôcť mnohým pacientom, aby vo svojom príbehu našli aj nejakú pozitívnu stránku.