Upozornenie:
Na tejto stránke nájdete vzor dotazníka darcu krvi, ktorý vypĺňajú darcovia pred odberom.
Tento dotazník má len informatívnu úlohu a nenahrádza dotazník, ktorý vypĺňa darca na mieste odberu.
Dotazník môže byť postupom času aktualizovaný a táto (internetová) verzia tým pádom nemusí zodpovedať reálnej verzii! V prípade že máte otázky alebo nejasnosti ohľadne dotazníka, obráťte sa prosím na niektoré z odberných miest.
Vzor dotazníka
Správne odpovede zakrúžkujte! (Volíte medzi áno / nie)
Cítite sa zdravý? Darovali ste v minulosti krv, plazmu alebo krvné bunky? Boli ste niekedy v minulosti vyradený z darovania krvi? Zaznamenali ste posledných 12 mesiacov nevysvetliteľnú stratu váhy, zvýšenú teplotu, zväčšenie lymfatických uzlín? Užívali ste posledný mesiac nejaké lieky ? Boli ste posledný mesiac očkovaný ? Boli ste posledný mesiac ošetrený zubným lekárom? Pre ženy: boli ste posledných 12 mesiacov tehotná? Mali ste niekedy: infekčnú žltačku, maláriu, tuberkulózu, boreliózu, reumatickú horúčku? srdcové ochorenie, vysoký alebo nízky krvný tlak? ochorenie pľúc, obličiek, krvné ochorenie? alergiu, sennú nádchu, astmu? kŕče alebo iné ochorenie nervového systému? cukrovku, zhubné nádory, žalúdočný alebo dvanástorníkový vred? sexuálne prenosné ochorenie? Pichali ste si niekedy drogy? Dali ste si niekedy zaplatiť za sex formou peňazí alebo drog? Mali ste posledné 3 mesiace pohlavný styk s iným ako Vašim stálym sexuálnym partnerom ? Pre mužov: mali ste niekedy pohlavný styk s iným mužom? Pre ženy: pripúšťate možnosť, že niektorý muž, s ktorým ste mali posledných 12 mesiacov sexuálny kontakt, mal pohlavný styk s iným mužom ? Mali ste posledných 12 mesiacov pohlavný styk:
s partnerom, ktorý je HIV-pozitívny alebo má infekčnú žltačku? s partnerom, ktorý si pichá alebo pichal drogy? s partnerom, ktorý si dal zaplatiť za sex formou peňazí alebo drog?
Mali ste posledných 12 mesiacov:
operáciu, lekárske vyšetrenie alebo ošetrenie? prepichovanie rôznych častí tela (piercing) alebo tetovanie? akupunktúru iným ako registrovaným lekárom? také poranenie, že sa rana alebo Vaša sliznica dostala do kontaktu s cudzou krvou, poranili ste sa použitou injekčnou ihlou?
Dostali ste posledných 12 mesiacov transfúziu krvi alebo plazmy? Boli ste posledných 12 mesiacov (v rodine alebo v zamestnaní) v kontakte s osobou, ktorá mala v tom čase infekčnú žltačku alebo iné infekčné ochorenie? Narodili ste sa v cudzine alebo ste žili v cudzine? Cestovali ste do trópov? Zdržiavali ste sa v rokoch 1985 - 1998 spolu 6 a viac mesiacov v Anglicku a/alebo vo Francúzsku? Boli ste niekedy informovaný o výskyte Creutzfeldtovej-Jakobovej choroby vo Vašej rodine? Bol (prípadne v súčasnosti je) niekto z Vašich príbuzných liečený pre stratu pamäti na neurologickom alebo psychiatrickom oddelení a na toto ochorenie zomrel? Transplantovali Vám očnú rohovku? Transplantovali Vám tvrdú plenu mozgovú? Boli ste liečený prípravkami z ľudskej hypofýzy? Boli ste liečený isotretinoinom (Roaccutane®, Accutane®), etretinatom (Tegison ®), finasteridom (Proscar®), acitretinom (Neotigason®) ? Boli ste v posledných 12 mesiacoch vo vyšetrovacej väzbe alebo výchovno-nápravnom zariadení? Máte rizikové zamestnanie alebo koníčky (napr. šofér autobusu, potápač, práca vo výške...)? Mali ste posledných 12 mesiacov: endoskopické vyšetrenie ? vykonanú implantáciu intravaskulárneho katétra ? vykonanú transplantáciu buniek alebo tkaniva ? Mali ste niekedy: infekčnú mononukleózu ? vaskulárne ochorenie (ochorenie ciev) ? Užívali ste počas posledných 5 dní lieky obsahujúce kyselinu acetylosalicylovú (Anopyrin, Aspirín, Thomapyrin)?
Predchádzajúca téma
Zriedkavejšie druhy odberov Nasledujúca téma
Ocenenie darcov krvi
