Prehľad Dna je porucha metabolizmu so zvýšenými hodnotami kyseliny močovej v krvi, ktorou bývajú postihovaní prednostne muži. Príčinami sú genetické defekty, strava bohatá na purín (vnútornosti, niektoré druhy rýb), poruchy funkcie obličiek a choroby so zvýšenou cytolýzou. Rozlišuje sa akútny dnavý záchvat, hyperurikémia (zvýšené hodnoty kyseliny močovej bez ťažkostí) a chronická dna.
Akútny dnavý záchvat je veľmi akútny zápal kĺbu, typicky býva postihovaný kĺb palca na nohe. Dochádza k prudkým bolestiam, sčervenaniu, opuchnutiu a k prehriatiu kĺbu. Pri dlhodobo neliečenom zvýšení hladiny kyseliny močovej sa kryštály kyseliny ukladajú v iných orgánoch, väčšinou v obličkách, a vedú k následným poškodeniam, ku chronickej dne. Vďaka zavedeniu liekov, ktoré znižujú hladinu kyseliny močovej, už v súčasnosti ku chronickej dne takmer nedochádza. Pri akútnom dnavom záchvate sú účinné kolchicín, nesteroidné antireumatiká (určité analgetiká) a kortizónové tabletky.
Definícia Dna je porucha látkovej premeny, pri ktorej sa v dôsledku nárastu hladiny kyseliny močovej v krvi v organizme ukladajú soli kyseliny močovej. Postihované pritom bývajú prednostne kĺby ale aj rôzne vnútorné orgány. Kedysi sa dna ľudovo nazývala ako suché lámanie, lúpanie.
Všeobecné informácie Dna sa v predchádzajúcich storočiach pokladala za ochorenie, ktoré sa vyskytovalo prevažne u majetných osôb. Až okolo konca 17. storočia došlo k rozlišovaniu medzi dnou a reumatizmom. O storočie neskôr, a síce v roku 1797, objavil W.H. Wollastom po prvýkrát soli kyseliny močovej v dnavých uzloch. Ale až o 50 rokov neskôr mohol A. Garod dokázať, že ide o poruchu látkovej premeny. Až do tejto doby sa predpokladalo, že ide o poruchu „telových štiav“. Ale už skoro sa zbadala súvislosť medzi ochorením a zvýšeným požívaním mäsa a alkoholu.
Dnes sa rozlišujú 2 formy dny: primárna dna a sekundárna dna. Nasledovne sa budeme bližšie zaoberať obidvomi formami dny.
Príčiny Kyselina močová je konečným produktom purínového metabolizmu. Puríny, ako napr. adenín a guanín, sú súčasťami nukleárnych kyselín, a tým DNA resp. RNA a vyskytujú sa vo všetkých ľudských a živočíšnych bunkách.
Obsah kyseliny močovej v ľudskom organizme sa skladá z 2 častí:
Endogénna produkcia kyseliny močovej Tu je kyselina močová konečným produktom telu vlastného, čiže endogénneho intermediárneho metabolizmu v rámci stálej obnovy buniek. Exogénna produkcia kyseliny močovej Táto časť kyseliny močovej je konečným produktom resp. produktom odbúravania látok obsahujúcich purín, ktoré sú prijímané v potrave. Pri dne existuje takzvaná „pozitívna bilancia kyseliny močovej“. V tejto súvislosti „pozitívny“ znamená, že produkcia kyseliny močovej, jedno či endogénna alebo exogénna, predčí vylučovanie kyseliny močovej. Následkom toho je hromadenie kyseliny močovej v organizme.
Primárna dna
Pri primárnej dne je v dôsledku genetickej dispozície narušené vylučovanie kyseliny močovej cez obličky. Kapacita vylučovania však ešte stačí na zabránenie ukladania kyseliny močovej, pokiaľ je príjem potravín obsahujúcich purín obmedzený. U osôb, ktoré sa stravujú potravinami bohatými na purín, napr. pri vysokej konzumácii rýb, prekračuje exogénna produkcia kyseliny močovej kapacitu vylučovania a rokmi dochádza k hromadeniu kyseliny močovej v organizme.
Sekundárna dna
Sekundárna dna vzniká ako následok iných ochorení. Na jednej strane sú to ochorenia, ktoré sú spojené so zvýšeným zánikom buniek, ako napr. pri leukémii, následkom ktorých dochádza k extenzívne zvýšenej endogénnej produkcii kyseliny močovej. Na druhej stane môžu poruchy funkcií obličiek, ako napr. pri zvraštených obličkách, kvôli zníženému vylučovaniu kyseliny močovej viesť k zastaveniu kyseliny močovej, a tým vyvolať dnu.
Častosť Pretože ochorenie sa prejavuje len vtedy, keď ku genetickej dispozícii dodatočne pristúpi nadmerný príjem potravy bohatej na purín, možno ju značne častejšie nájsť v oblastiach s vysoký životným štandardom než napr. vo rozvojových krajinách. V bohatých oblastiach možno počítať s častosťou od 1 do 2 %, pričom však muži bývajú postihovaní prednostne.
Symptómy Keď boli príčiny ochorenia ešte neznáme a chýbali účinné lieky, prebiehala dna v 4 fázach:
Fáza bez symptómov
Táto fáza je príznačná akumuláciou kyseliny močovej v organizme a môže zahŕňať až desaťročia. Prebieha úplne bez symptómov. Pravdepodobnosť utrpenia dnavého záchvatu stúpa s rastúcou koncentráciou kyseliny močovej v krvi. Pri hodnotách medzi 6,5 a 7 mg/dl treba počítať so záchvatom v menej než 2 %, pri hodnotách okolo 8 mg stúpa riziko na 40 % a pri hodnotách väčších než 9 mg/dl sa pravdepodobnosť utrpenia dnavého záchvatu v priebehu najbližšieho 1 až 1,5 roku pohybuje takmer pri 100 %.
Fáza prvej manifestácie
Zástava kyseliny močovej dosiahla istú mieru, čo vedie k prvému dnavému záchvatu. Dnavý záchvat typicky postihuje kĺb palca na nohe, hovorí sa o podagre. Kĺb je sfarbený do sýtočervena a je opuchnutý. Každý dotyk je mimoriadne bolestivý. Pacienti môžu na postihnutom chodidle stúpať už len na pätu a majú charakteristickú krívajúcu, skackajúcu chôdzu. Po odznení záchvatu nasleduje väčšinou interkritická fáza.
Interkritická fáza
Táto fáza označuje obdobie až do ďalšieho dnavého záchvatu a prebieha opäť bez príznakov. Môže trvať mesiace až roky, až kým nenastane opätovný dnavý záchvat. Vzápätí sa však doba bez symptómov stále skracuje, až kým nie je nakoniec dosiahnuté posledné chorobné štádium.
Chronická dna
Pacienti s chronickou dnou sú prakticky vystavení stálym bolestiam a vykazujú trvalé kĺbové zmeny, ktoré sú viditeľné na rönténových snímkach. Na úponoch šliach blízko kĺbov je často takzvaný dnavý Tophi tofus, čiže dnavé uzly. Ide pritom o bezbolestné, hrubé uzlíky o veľkosti maximálne 1 cm, ktoré ležia hneď pod kožou. Ak sa tieto uzlíky dostanú na povrch, uvoľní sa biela hmota, ktorá pozostáva prevažne z kyseliny močovej. Takéto dnavé uzly sa často nachádzajú aj na okraj chrupky ušnice.
V súčasnosti sa dna stala zriedkavosťou a objavuje sa len vtedy, keď nemohla byť včas stanovená diagnóza, alebo ak nastala nedostatočná terapia.
Diagnóza Diagnóza akútneho dnavého záchvatu vyplýva z charakteristického obrazu ťažkostí, ktorý je nezameniteľný. Už predtým môžu k diagnóze viesť zvýšenia koncentrácie kyseliny močovej v krvi. Ak už existuje chronické štádium ochorenia, poukazujú na dnu ako na príčinu dnavé uzly ako i kĺbové zmeny na röntgénovej snímke.
Terapia Pri terapii dny sa musí rozlišovať medzi iniciálnou terapiou zameranou na liečbu akútneho dnavého záchvatu a trvalou terapiou na zabránenie vývinu chronickej dny.
iniciálna terapia
Pri akútnom dnavom záchvate sa ako účinný liek osvedčil kolchicín. Pretože je kolchicín cytotoxín, treba dodržiavať prísne predpisy dávkovania. Podáva sa pritom 0,5 mg kolchicínu v hodinových odstupoch tak dlho, pokým neodznejú bolesti resp. pokiaľ sa neobjavia vedľajšie účinky ako nevoľnosť alebo hnačka. Maximálna dávka prvý deň liečby však nesmie prekročiť 8 mg. Len zriedkavo je na 2. deň nutné pokračovanie tejto liečby, napr. v prechodných fázach do chronickej dny.
Pri menej silných bolestiach sa môžu alternatívne nasadiť nesteroidné antireumatiká, napr. indometacín, alebo glukokortikoidy, napr. prednizolon.
trvalá terapia
Trvalá terapia by sa mala začať v bezprostrednej nadväznosti na akútny dnavý záchvat s nástupom do interkritickej fázy, aby sa zabránilo ďalším záchvatom ako i prechodu do chronickej dny. Na tento účel sú k dispozícii urikosuriká a urikostatiká.
Urikosuriká
Urikosuriká, napr. benzbromarón, spôsobujú zvýšené vylučovanie kyseliny močovej tým, že bránia spätnej resorpcii tejto látky v obličke. Sú to lieky podporujúce vylučovanie kyseliny močovej. Dodatočne treba dbať na dostatočný prísun tekutín a na alkalizáciu moču, napr. pitím alkalickej minerálnej vody alebo podávaním alkalických liekov.
Urikostatiká
Urikostatiká, napr. allopurinol, bránia tvorbe kyseliny močovej. Tým sú predstupne kyseliny močovej, ktoré tak vznikajú vo väčšom množstve, značne lepšie rozpustné vo vode, a preto sa môžu obličkami jednoduchšie vylučovať. Pri užívaní allopurinolu môže dochádzať k nasledovným vedľajším účinkom: nevoľnosť, hnačka, bolesti svalov, závrat, bolesti hlavy a v ojedinelých prípadoch k zmenám krvného obrazu a k funkčným poruchám pečene.
Na začiatku trvalej terapie sa odporúča kombinácia urikosurík s urikostatikami. Po niekoľkých mesiacoch možno potom prejsť na samotnú liečbu urikostatikami.
Napriek týmto liekom, ktoré sú v súčasnosti k dispozícii, by sa nemalo zanedbávať ovplyvňovanie chorobného priebehu dietetickými opatreniami. Malo by sa podľa možnosti vyhýbať potravinám bohatým na purín, ako sú vnútornosti (srdce, pečeň, obličky) ako i určitým druhom rýb (sardinky v oleji, šproty). Pretože alkohol vedie k zvýšeniu koncentrácie kyseliny močovej v krvi, treba sa vyhýbať tak jednorazovým alkoholovým excesom, tak aj chronickej konzumácii alkoholu. Dnavé záchvaty sú typicky pozorované po hojných jedlách s hojným požívaním alkoholu („pijatika“).
Komplikácie Nezávisle od kĺbových zmien môže dochádzať k usadzovaniu kyseliny močovej aj v obličke. Tieto usadeniny ako i tým podmienené zápalové reakcie môžu viesť k trvalej a úplnej strate funkcií obličky, čiže k insuficiencii obličky. Vtedy sa hovorí o chronickej dnavej obličke.
Od toho treba odlíšiť akútne poškodenie obličky kyselinou močovou, čiže akútnu urátovú nefropatiu. Akútnym vyzrážaním kyseliny močovej v tkanive obličky, ako napr. pri tvorbe vysoko koncentrovaného, kyslého moču pri nedostatočnom príjme tekutín, náhle dochádza k insuficiencii obličiek. Podobným mechanizmom môže dochádzať k tvorbe obličkových kameňov. Tieto komplikácie sú pri príslušnej terapii, ako napr. zvýšením množstva tekutín ako i alkalizáciou moču, reverzibilné.
Letalita Dna sama o sebe nie je spojená so zvýšenou letalitou, môže však pôsobiť - ako aj iné prejavy blahobytu (nadmerná telesná hmotnosť, vysoký krvný tlak) - ako rizikový faktor pre iné ochorenia, ako napr. artérioskleróza.
Profylaxia Profylaxia sa zameriava na zabránenie chronickej dny a nastáva konzekventným prijatím trvalej terapie. Nezávisle od toho sa nesmie zabúdať na dietetické opatrenia. Mala by sa obmedziť spotreba potravín bohatých na purín a alkohol by sa mal požívať s mierou. Pretože sa v potrave vyskytujúce puríny rozkladajú na kyselinu močovú, sú v nasledujúcej tabuľke predstavené najdôležitejšie potraviny obsahujúce purín.
Množstvo Potravina z toho vyplývajúca kyselina močová
1 pohár (150 ml) mlieko 0
100 g tvaroh 0
125 ml zrnková káva alebo čaj 0
5 g kaviár 1
30 g slanina 3
30 g Gouda, 45% tuku v sušine 5
10 g sucháre 6
50 g cibuľa 8
30 g Camembert, 45% tuku v sušine 9
100 g vanilková zmrzlina 10
200 g šalátové uhorky 12
20 g (polievková lyžica) rajčinový kečup 12
150 ml Coca-Cola 15
50 g žemľa 20
200 g rajčiny 20
150 g jablko 23
200 ml pomarančový džús 24
125 g hrozno 25
250 ml pivo (plzeňské) 25
200 g zemiaky, varené 30
125 g jahody 31
125 g bezvaječné cestoviny, varené 38
25 g slnečnicové jadierka 40
125 g celozrnná ryža, varená 44
100 g Tofu 70
100 g sójové špekáčiky 100
200 g špenát 100
200 g ružičkový kel 120
115 g safalátky 127
125 g morčací rezeň, hmotnosť v surovom stave 150
125 g hovädzia sviečkovica, hmotnosť v surovom stave 188
150 g platesa, bez kože, hmotnosť v surovom stave 195
150 g biela fazuľa v konzerve 195
125 g bravčové filé, hmotnosť v surovom stave 213
125 g pečená kačica s kožou 225
150 g pstruh s kožou, hmotnosť v surovom stave 300
200 g zelený hrášok 300
125 g teľacia pečeň, hmotnosť v surovom stave 325
100 g sardinky v oleji 350
100 g šproty 300
125 g teľací týmus, hmotnosť v surovom stave (týmus) 1125
Prognóza Prognóza rozhodujúco závisí od liečby a od priebehu ochorenia. Ak ochorenie nadobudne chronický priebeh s kĺbovými zmenami alebo poškodením obličiek, môže dôjsť k invalidite a k nutnosti dialýzy.
