Prehľad Mastopatia je nezhubné ochorenie prsníkov, ktoré sa vyskytuje počas pohlavnej zrelosti až po menopauzu. Ide o rôzne zmeny, ktoré od opuchov a bolestivosti prsníkov až po tvorbu uzlíkov a cýst zahŕňajú mnoho zmien. Mastopatia sa diagnostikuje na základe palpačného nálezu, sonografie a mamografie. V niektorých prípadoch je rozlíšenie od rakoviny prsníkovej žľazy podľa fenotypu tak ťažké, že by sa kvôli presnému určeniu mala vyšetriť vzorka tkaniva. V zásade neexistuje nijaká terapia, okrem odstránenia rušivých a podozrivých uzlín a cýst a medikamentózne zlepšenie symptomatiky bolestí. Pretože ťažká mastopatia ukrýva aj zvýšené riziko vzniku rakoviny prsníkovej žľazy, je dôležité pravidelné sledovanie a kontrola.
Všeobecné informácie V prípade mastopatie ide o súhrn rôznych obrazov chorôb, ktoré zahŕňajú rozličné zmeny prsníkových žliaz. Mastopatia sa klasifikuje do rôznych skupín príslušne k mikroskopickým nálezom. To znamená, že na priradenie sa musí odobrať vzorka tkaniva, ktorá sa potom môže mikroskopicky vyšetriť, a tak klasifikovať.
Niečo z anatómie Prsník je žľaza. Z vývojového hľadiska pochádza prsník z potných žliaz kože. Leží nad 2. – 7. rebrom.
Ženské prsníky sa skladajú z tela prsníkových žliaz, prsnej bradavky a prsníkového dvorčeka. Prsná žľaza pozostáva z 15 – 20 jednotlivých žliaz, väzivového tkaniva a individuálne rozdielneho množstva tukového tkaniva.
Každá jednotlivá žľaza má vývod, ktorý úst do prsnej bradavky, takzvané hlavné mliečne vývody. Rozšírenie krátko pred ich ústím, ktoré sa označuje ako sinus lactiferi, slúži v období dojčenia ako zásobáreň mlieka. Ak sa na prsníky pozrieme spredu, zbiehajú sa mliekovody vo vnútri lúčovito smerom k prsnej bradavke. Každá jednotlivá žľaza sa skladá z viacerých lalôčikov, takzvaných lobuli, ktoré sú od seba oddelené obalovým tkanivom. Do hlavných mliečnych vývodov ústia vývody jednotlivých lalôčikov žliaz.
Stavba každého takéhoto lalôčika žľazy sa podobá drobnému hroznu. Bobule hrozna sú pritom malými mechúrikmi, takzvanými alveolami a „stonky“ sú odvádzajúce mliečne vývody. V alveolách sa počas dojčenia produkuje mlieko. Vtedy sa napĺňajú mliekom, inak sú mechúriky alveol bez tekutiny a sú ploché. Systém mliekovodov zase navzájom spolu spája alveoly lalôčika žľazy vo forme strapca hrozna. Tak môže mlieko tiecť z alveol do malých mliečnych vývodov. Malé mliečne vývody ústia do hlavného vývodu. Hlavný mliekovod sa na jednom mieste ešte raz rozširuje pred tým, ako vyústi do prsnej bradavky. Rozšírenie sa nazýva sinus lactiferi a počas dojčenia je rezervoárom pre mlieko. Do prsnej bradavky teda ústi cca. 15 vývodov. Sú pokryté epitelom epidermy. Ten chráni pred choroboplodnými zárodkami, ktoré by sa inak ľahko mohli dostať do mliekovodov a vyvolať zápaly. Prsná bradavka sa odborne nazýva mamila. Prsná bradavka má rovnako ako aj prsníkový dvorček tmavý pigment. V prsníkovom dvorčeku, ktorý sa nazýva aj areola mammae, sa nachádza mnoho mazových žliaz, takzvaných žliaz prsníkového dvorčeka. Svalstvo v prsnej bradavke umožňuje „erekciu“.
Prsníkové žľazy sú podrobené všetkým hormonálnym výkyvom počas menštruačného cyklu, v tehotenstve a v období dojčenia až do menopauzy, dokonca až do vysokého veku. Estrogény a progesterón podporujú od cyklu závislé kongenitálne zmeny.
Vývin prsníkov Prvé zdurenie žľazy sa objavuje tak u dievčaťa ako i u chlapca v prvých týždňoch života po narodení. Materské hormóny sa krvným obehom dostali do tela dieťaťa. Tým sú mliekovody v prsníkoch cysticky rozšírené a obsahujú takzvané mledzivo z tuku, bielych krviniek a odlúpeného epitelu. Po narodení materské hormóny zaniknú. Zmeny sa v priebehu nasledujúcich týždňov stratia.
Ako „thelarche“ sa v odbornom jazyku označuje prvé pučanie ženských pŕs. U dievčat je to spravidla prvý sekundárny pohlavný znak, ktorý dozrieva, čiže prvý znak puberty. Dievčatá sú vtedy väčšinou vo veku 10 až 12 rokov. Hormonálne zmeny v tele riadia aj vonkajší vývin. Prsníková žľaza priberie na veľkosti o cca. 20-násobok. Na hormónoch je závislé nielen žľazové tkanivo, ale aj obalové tkanivo a systém mliekovodov. Hormonálnemu cyklu nepodlieha len intersticiálne väzivové tkanivo. Existujú pritom jednotlivé hormóny, ktoré pôsobia len na systém mliekovodov, resp. len na systém lalôčikov. Silné zväčšenie pŕs je spôsobené hlavne rastom mliekovodov. Hormóny estrogén a progesterón sa tvoria vo vaječníku. Obidva sú zodpovedné za vývin a rast prsnej žľazy. Diferenciácia systému lalôčikov je najmä pod vplyvom progesterónu.
U pohlavne zrelej ženy prsníky teda podliehajú cyklickým zmenám. Pod vplyvom hormónov môže teda počas cyklu, ale aj počas tehotnosti a dojčenia dochádzať k špecifickým zmenám prsníkov. Počas menštruácie sa na mliekovodoch a na epiteli lalôčikov dejú regresívne zmeny. Estrogén naproti tomu spôsobuje proliferáciu epitelu a rast systému mliekovdov. Pri pôsobení estrogénu je okolité väzivo edematózne skyprené. Hormón, ktorý sa tvorí vo vaječníku, spôsobuje v druhej polovici cyklu zvýšené rozvetvenie systému mliekovodov, ktoré dosahuje vrchol krátko pred menštruáciou. Pred začiatkom menštruácie môže – pôsobením hormónov – dochádzať k napuchnutiu prsníkov, ktoré často bývajú bolestivé. Všetky tieto zmeny počas cyklu sú normálne; neobjavujú sa však u každej ženy v rovnakej miere. Počas menopauzy, keď u ženy už nedochádza k mesačnému krvácaniu, sa žľazové tkanivo stráca a tukové tkanivo rastie.
K špecifickým zmenám prsníkov dochádza aj počas dojčenia. Prolaktín, istý hormón, podporuje rast prsníkov a produkciu mlieka v materských prsníkoch. Permanentne zvýšená tvorba hormónu prolaktínu podporuje produkciu mlieka vo zvýšenom množstve. Prolaktín sa na jednej strane vylučuje prirodzene počas obdobia dojčenia, zvýšené množstvo prolaktínu v krvi ženy však môže byť podmienené aj liekmi alebo aj stresom. Prolaktín sa tvorí v hypofýze v mozgu. Podnetom pre tvorbu prolaktínu je hlavne cicanie dieťaťa z prsnej bradavky matky. Hlad a stres môžu tiež produkciu prolaktínu „oživiť“.
Nezhubné ochorenia prsníkov sú rôznorodé a môžu zahŕňať všetky kompartimenty a tkanivá.
Rozdelenie Rozdelenie slúži v medicíne zvyčajne aj na určenie prognózy a prípadne zahŕňa aj príčinu. Obvyklá klasifikácia bola zostavená Prechtelom a zahŕňa 3 stupne. Hodnotí sa epitel mliekovodov, zakončenia mliečnych žliaz ako aj okolité tkanivo. Tento epitel mliekovodov je veľmi jemná vrstva tkaniva, ktorá zvnútra vystiela mliekovody
Matopatia I. stupňa
Jednoduchá mastopatia alebo mastopatia I. stupňa označuje rôzne zmeny. Dôležité je, že tu nie sú zmenené výstelky mliekovodov. Pri zmenách môže ísť o jednoduché rozmnoženie väzivového tkaniva, zmenu systému lalôčikov a rozšírenie mliekovodov. Rozšírenie mliekovodov môže pokročiť až do pľuzgierovitej štruktúry, do takzvaných cýst. Táto forma mastopatie s pľuzgierovitým rozšírením sa potom nazýva masthopatia cystica.
Matopatia II. stupňa
Málo pokročilá (proliferatívna) mastopatia alebo mastopatia II. stupňa opisuje bujnenie epitelu mliekovodov. Toto bujnenie sa podľa formy prejavu rozdeľuje na primárne, solídne, adenoidné a papilárne. Epitel sa skladá z jednotlivých buniek. Pre mastopatia II. stupňa platí, že tieto bunky epitelu mliekovodov síce bujnejú, jednotlivé bunky sú však normálne. Je to dôležité preto, lebo zmeny buniek ukrývajú riziko „zvrhnutia“ v zmysle začínajúceho zhubného nádoru.
Osobitnú formu predstavuje Schimmelbuschova choroba. Pri nej sa jedná o bujnenie vo vnútri jednotlivých resp. viacerých ohraničení lalôčikov. Presnejšie sa tu nachádza nadmerné bujnenie častí žliaz a malých vývodov. Za istých okolností to môže prípadne dokonca viesť k hmatateľným uzlíkom. Proliferatívna mastopatia je však vo všetkých svojich formách prejavu nezhubným nádorom. Treba však ešte poznamenať, že rozlišovanie medzi touto mastopatiou II. stupňa a zhubným karcinómom prsnej žľazy môže byť veľmi ťažké.
Matopatia III. stupňa
Matopatia II. stupňa sa označuje aj ako atypická pokročilá (bujnejúca) mastopatia. Aj tu sa objavuje bujnenie výsteliek systému mliekovodov. Na rozdiel od mastopatie II. stupňa sú však bunkové formy a bunkové jadrá netypicky zmenené. Okrem toho sa jadrá buniek nezvyčajne často delia. Tieto zmeny buniek a bunkových jadier sú ďalším krokom v smere bujnenia, ktoré môže neskôr byť podkladom malígneho, čiže zhubného nádoru. Napriek tomu sa však na mastopatiu II. a III. stupňa nepozerá ako na predstupeň rakoviny prsnej žľazy. Pacientky, ktoré trpia na mastopatiu II. alebo III. stupňa, by sa však mali nechať pravidelne vyšetrovať, pretože majú zvýšené riziko, že by neskôr mohli ochorieť na karcinóm prsníkovej žľazy, čiže na rakovinu prsníka.
Na zistenie rozdielu medzi malígnym procesom, ktorý ešte neprekročil hranice epitelu a medzi mastopatiou III. stupňa, je potrebné odobratie tkaniva a mikroskopické posúdenie podozrivého tkaniva špecialistom.
Príčiny Diskutuje sa o existujúcej nerovnováhe medzi hormónmi podieľajúcimi sa na ženskom cykle – medzi estrogénmi a progesterónom. To znamená, že rovnováha hormónov je narušená. V tomto prípade ide o priveľa estrogénov. Pritom môže byť hladina hormónov buď normálna, alebo je v porovnaní s inými hormónmi príliš vysoká, alebo sa naozaj tvorí priveľa estrogénu. Tento relatívny alebo absolútny nadbytok estrogénov spôsobuje zmeny tkaniva v prsiach. Objavujú sa tak bujnejúce, takzvané pokročilé (proliferatívne), ako i regresívne procesy. Okrem toho sa diskutuje o tom, či by pri vzniku mastopatie nemohla prípadne zohrávať úlohu aj zvýšená schopnosť reagovania tkaniva na estrogén. Hormonálna príčina mastopatie vysvetľuje aj to, že je to ochorenie pohlavne zrelej ženy. So začiatkom menopauzy, čiže po nástupe prechodu, ťažkosti spravidla miznú. Príčinu treba vidieť v uskutočňujúcej sa hormonálnej zmene.
Častosť Mastopatia sa celkovo vyskytuje u 30 – 50 % všetkých žien. Často bývajú postihnuté ženy medzi 35 a 50 rokom života. Mastopatia sa u žien mladších než 25 rokov a u žien po menopauze vyskytuje len veľmi zriedkavo. V súvislosti so všetkými nezhubnými nádormi prsníkov sú mastopatie najčastejšou diagnózou. Konštatujeme, že mastopatie sa na jednej strane vyskytujú častejšie v rodine, na druhej strane sú zriedkavejšie postihnuté štíhle ženy a fajčiarky.
Symptómy Existujú rôzne symptómy, na ktoré môžu postihnuté ženy trpieť, avšak väčšinou informáciu o stupni vážnosti ochorenia neudáva ani druh ani vážnosť symptómov. Prsníky napúchajú cca. jeden týždeň pred začiatkom menštruácie. To môže byť spojené s bolesťami. So začiatkom menštruácie ťažkosti opäť zmiznú. Uzlíkovité zatvrdnutia sa dajú nahmatať. U takmer 20 % prípadov dochádza aj k výtoku belavého sekrétu alebo zriedkavo dokonca aj krvi z prsníkov. Celkom charakteristické je zosilnenie všetkých týchto uvedených symptómov pred menštruáciou. Ťažkosti sa typicky objavujú na oboch stranách, väčšinou v horných vonkajších kvadrátoch prsníkov.
Diagnóza Aj pri tomto ochorení stojí v centre prvého stanovenia diagnózy anamnéza. U všetkých žien, ktoré trpia na mastopatiu, by sa malo urobiť vyšetrenie prsníkov ultrazvukom. Toto sa má opakovať každých 6 mesiacov aj pri spočiatku nenápadných nálezoch.
Telo prsníka sa pri prehmatávaní zdá byť nepravidelné, dá sa však dobre posúvať tak pod kožou ako aj na podložke. Uzlíkovíté zmeny v prsníkoch možno väčšinou skúsenou rukou dobre nahmatať. Palpačný nález je pritom väčšinou pred menštruáciu zjavnejší než po nej. Ďalšia klinická diagnostika je dôležitá preto, lebo táto nezhubná zmena sa na základe palpačného nálezu nedá vždy odlíšiť od karcinómu, čiže od zhubného nádoru. Preto sú na vylúčenie karcinómu často nutné biopsie, čiže odbery tkaniva.
Mamografia môže poskytnúť ďalší údaj o suspektných nahmataných nápadnostiach. Malinké ložiská kalcifikácie, takzvané mikrokalcifikácie, sa dajú často zistiť pri mamografii. Rozptýlené alebo skupinovito nahromadené mikrokalcifikácie by sa vždy mali odstrániť, lebo takmer 3 prípadov vykazuje „zdegenerované“ epitelové bunky. Odstránené tkanivo by sa potom malo mikroskopicky vyšetriť. Ak existujú ojedinelé cysty, môžu sa odstrániť punkciou. Obsah týchto cýst, takzvaný punktát, treba cystologicky preskúmať. To znamená, že sa skúmajú v ňom obsiahnuté bunky kvôli bunkovým zmenám. Na rádiologické posúdenie mliekovodov sa cez prsníky môže do systému mliekovodov injekčne vstreknúť tekutina. Táto tekutina obsahuje látky, ktoré sa potom na röntgénovej snímke zviditeľnia, a tak umožňujú posúdenie systému mliekovodov. Toto vyšetrenie sa robí vtedy, keď v rámci mastopatie vyteká z prsníkov sekrét. Sekrét sa rovnako ako i punktát z cýst cytologicky vyšetrí. V zriedkavých prípadoch môže byť príčinou takéhoto výtoku z prsníkov napr. prasknutá cysta, ktorá sa vyprázdnila do systémy mliekovodov.
Terapia Doteraz neexistuje pre mastopatiu žiadne liečenie, preto by sa terapia mala zameriavať na čo najlepšie zlepšenie symptomatiky. Medikácia by sa mala uskutočniť príslušne k individuálnym ťažkostiam pod zohľadnením možných vedľajších účinkov. Postupne sa medikácia môže zvyšovať. Možno sa aj pokúsiť o vyrovnanie nadbytku estrogénu tým, že sa podáva hormón gestagén. Gestagén sa podáva v závislosti na cykle, od 16. do 25. dňa cyklu. Okrem toho sú účinné inhibítory prolaktínu. Majú znížiť stavy napätia a stále sa opakujúce cystické zmeny v prsníkoch.
Ďalší liek (Danazol) tiež zasahuje do hospodárenia s hormónmi. Má brzdiť uvoľňovanie estrogénu. Existujú aj ďalšie účinné lieky, ktoré však pre túto chorobu nie sú povolené, a preto sa nasadzujú len v určitých, veľmi ťažkých alebo inými liekmi neliečiteľných prípadoch. Ide pritom o Tamoxifen a iné lieky, ktoré pôsobia podobne ako Danazol.
V ojedinelých prípadoch môže byť indikované aj odstránenie prsníkov. Platí to najmä pre ženy, ktoré majú veľmi veľký strach z rakoviny a v prípade, že sa stretajú viaceré faktory pre zvýšené riziko degenerácie mastopatie na karcinóm prsníkovej žľazy. Patrí k tomu mastopatia III. stupňa viackrát potvrdená odbermi tkaniva, zlá možnosť kontroly mastopatie mamografiou a prípady rakoviny v rodinnej anamnéze. Tieto faktory sú dôležité najmä vtedy, keď sa mastopatia vytvorila pred 40. rokom života.
Prognóza Riziko ochorenia na rakovinu prsníkovej žľazy, je pre ženy s mastopatiou III. stupňa cca. 4-krát vyššie než u zdravej ženy. Pre ženy, ktoré sú choré na mastopatiu II. stupňa, nie je riziko ochorenia na rakovinu prsníkovej žľazy zvýšené takmer vôbec.
