Všeobecné informácie
Spúšťajúci mechanizmus pôrodu je ešte neznámy. Predpokladá sa, že na konci tehotnosti „dávajú pôrod do chodu“ určité hormonálne zmeny. V každom prípade sa normálny pôrod začína v dobe, keď je dieťa optimálne prispôsobené na život mimo maternice. Prvými príznakmi, ktoré poukazujú na blížiaci sa pôrod, sú napr. pokles brucha, pričom dýchavičnosť tehotnej ženy mizne ako i zmeny uloženia dieťaťa, pričom hlavička vstupuje do malej panvy.
Na začiatku pôrodu často dochádza k úniku hlienu z krčka maternice (cervix). Žena je psychicky labilná, zle spí, má citeľne zosilnený tlak na močový mechúr a črevo. Pohyby dieťaťa ustávajú a možno pozorovať pravidelnú činnosť maternice každých 10 minút na minimálne 2 hodiny. V tejto fáze praská blana plodu a pôrodné cesty sa začínajú rozťahovať. Hoci tento pôrod predstavuje funkčnú jednotu, je na vysvetlenie vhodné, rozdeliť ho na jednotlivé etapy:
- otváracia pôrodná doba (prvá pôrodná doba)
- vypudzovacia pôrodná doba (druhá pôrodná doba)
- placentárna pôrodná doba (tretia pôrodná doba)
- postplacentárna pôrodná doba (štvrtá pôrodná doba)
Priebeh týchto etáp normálneho pôrodu je značne určovaný nasledovnými faktormi:
- dieťaťom (objektom/predmetom pôrodu)
- cestou, ktorú treba absolvovať (pôrodné cesty)
- hnacími silami (kontrakciami)
Normálny pôrod je ukončený 2 hodiny po vypudení placenty, t. zn. materského koláča.
Definícia
Pôrod sa označuje ako normálny, keď sa dieťa narodí po trvaní tehotnosti o dĺžke 259 až 29, dní a pri trvaní pôrodu 3 až 18 hodín po naliehaní záhlavím (pozri dolu). Okrem toho obal plodu praská počas prvej pôrodnej periódy, strata krvi matky nepresahuje 500 ml a matka ani dieťa nie sú počas pôrodu ohrozené.
Objekt pôrodu
Vyšetrenie tehotnej pôrodníkom, to môže byť lekár alebo pôrodná asistentka, umožňuje úsudok o polohe dieťaťa. Posudzujú sa pritom napr. výška uloženia maternice, poloha hlavičky dieťaťa, os, v ktorej sa dieťa nachádza (pozdĺžne alebo priečne). Najdôležitejšia časť pri pomoci pri pôrode, pretože je to aj najrozsiahlejšia časť dieťaťa, je hlava. Môže sa len málo tvarovať a prispôsobiť úzkym pôrodným cestám. Dôležité orientačné pokyny na polohu hlavičky udávajú ploché čelové lupienky, fontanely, ktoré môže pôrodník pri vnútornom vyšetrení nahmatať. Veľká fontanela, uložená za čelom, je štvorcového tvaru, naproti tomu má malá fontanela, uložená na tyle, trojuholníkový tvar.
Hlavička ohnutá bradou k hrudnému košu má najmenší obvod a potrebuje najmenej priestoru. Ak sa u rodičky nahmatá malá fontanela (trojuholníková), tak sa dieťa v pôrodných cestách nastavilo so správne ohnutou hlavičkou. Zvyšné časti tela dieťaťa sú formovateľné lepšie a vďaka silám pôsobiacim počas pôrodu, naberajú formu cylindra (valca). Pritom sú ruky skrížené pred hrudným košom, ramená sú posunuté nahor v smere krku a stehná sú silne ohnuté, prekrížené a silne pritlačené na brucho.
Podľa pomeru detskej osi tela k osi matky sa rozlišujú pozdĺžne polohy (99,5 % všetkých pôrodov) a šikmé a priečne polohy (0,5 % všetkých pôrodov). Pri pozdĺžnych polohách existujú polohy hlavičkou a polohy panvovým koncom (veľmi zriedkavé). Z pozdĺžnych polôh je možný normálny pôrod, kým šikmé a priečne polohy predstavujú nepriaznivé polohy dieťaťa. V tomto prípade by sa mala žena prijať do nemocnice už 2 týždne pred termínom pôrodu.
Pôrodné cesty
Pôrodné cesty sa skladajú z tvrdej panvy a z takzvanej nástavnej rúry z mäkkých častí (krček maternice, pošva, panvové dno). Pre mechaniku pôrodu sú najdôležitejšie tvrdé pomery v malej panve. Panvový vchod je priečne oválny, stred panvy je okrúhly a panvový východ je zas pozdĺžne oválny. Počas prechodu pôrodnými cestami sa dieťa tomuto prispôsobuje skrutkovitým otáčaním. Šírka panvového vchodu udáva, či je normálny pôrod vôbec možný. Orientuje sa tu podľa odstupu medzi zadným okrajom lonovej kosti a hornou hranou krížovej kosti, ktorý by mal činiť 11 cm. Počas pôrodu sa stali iliosakrálne kĺby a obe vetvy lonovej kosti hormonálnymi vplyvmi do istej hranice pohyblivými. Toto uvoľnenie panvového kruhu môže hore spomínaný odstup zväčšiť až o 1 cm. Kostrčová kosť sa pri pôrode okrem toho môže vychýliť o cca. 2 cm.
Kontrakcie
Rytmické kontrakcie maternice počas tehotenstva sa označujú ako sťahy. Sťahy, ktoré sa vyskytnú pred 30. týždňom tehotenstva, sa označujú ako tehotenské kontrakcie. Sú bezbolestné a tehotná ich pociťuje ako stvrdnutie. Po 30. týždni tehotnosti sa potom objavujú predzvestné kontrakcie resp. sťahy maternicového svalu pri klesaní plodu, ktoré sa vyskytujú nepravidelne a sú trochu bolestivé. Podmieňujú otvorenie spodných častí maternice a krčka maternice. Prechod do pôrodných bolestí počas pôrodu je plynulý. Častosť a sila bolestí pri normálnom pôrode rastie so zväčšujúcim sa otváraním bránky krčka maternice. Po každej kontrakcii sa svalové vlákna maternice už nevracajú do svojej pôvodnej polohy, ale ostávajú o niečo kratšie. V prvej pôrodnej perióde sa pozorujú 1-3 sťahy každých 10 minút, v druhej pôrodnej perióde až 5 sťahov každých 10 minút. Počas prvej pôrodnej periódy sa v maternici vyskytujú tlaky o sile cca. 6,6 kPa, naproti tomu v druhej pôrodnej perióde sa dosahujú tlaky až do 20 kPa – doplnkovým pôsobením brušného svalstva. Po ukončení pôrodu sa objavujú popôrodné bolesti, ktoré vedú k vypudeniu placenty.
Periódy pôrody
Otváracia pôrodná doba
Otváracia pôrodná doba sa začína pravidelnou činnosťou maternice a trvá až do úplného otvorenia bránky krčka maternice. U prvorodičiek trvá až 10 až 12 hodín, pri viacnásobných rodičkách je skrátená na 6 až 7 hodín. V tejto fáze sa roztrhnú plodové obalu (včasné roztrhnutie vaku blán). Včasným roztrhnutím vaku blán dochádza k nasávaciemu účinku na hlavičku dieťaťa, čo môže viesť k vzniku takzvaného pôrodného nádoru. Tento neškodný opuch zmizne v priebehu niekoľkých dní po pôrode.
Ak sa roztrhnú plodové obaly pred nástupom pôrodných bolestí, jedná sa o predčasné roztrhnutie vaku blán. Ak sa roztrhnutie plodových obalov oneskorí až do vypudzovacej doby pôrodu, hovorí sa o oneskorenom roztrhnutí vaku blán. Väčšina žien vyhľadá v tejto fáze nemocnicu, alebo zavolá svojej pôrodnej asistentke v prípade, že je naplánovaný pôrod doma. Úlohou pôrodníka je, na základe anamnézy a vyšetrenia tehotnej objasniť, či sa dá očakávať normálny alebo rizikový pôrod a urobiť príslušné opatrenia. Pri príprave na pôrod by sa mali urobiť nasledovné ošetrovateľské opatrenia:
- vyprázdnenie čriev (príp. klystír)
- telesná očista v teplom kúpeli alebo v sprche
- skrátenie alebo vyholenie chlpov ohanbia (sídlo zárodkov nákazy!)
- dezinfekcia vonkajších pohlavných orgánov
- pohodlné polohovanie rodičky
Vypudzovacia pôrodná doba
Vypudzovacia pôrodná doba sa začína úplným otvorením bránky krčka maternice a končí pôrodom dieťaťa. U prvorodičiek trvá 60 až 75 minút, u viacnásobných rodičiek sa skracuje na 20 až 30 minút. Keď hlavička dieťaťa postúpila tak hlboko, že tlačí na panvové orgány, vyvolá sa nutkanie na tlačenie. Toto nutkanie tlačiť počas kontrakcií posúva dieťa ďalej. Vypudzovacia pôrodná doba je pre dieťa najnebezpečnejšou fázou počas pôrodu. Priebežne, minimálne však po každej kontrakcii, by sa mali skontrolovať srdcové ozvy dieťaťa. Nebezpečenstvo spočíva v znížení prívodu kyslíka dieťaťa kvôli zníženému prekrveniu placenty ako i vo zvýšenom intracerebrálnom tlaku kvôli kompresii hlavy na základe vysokého odporu dna panvy. V tejto dobe môže byť potrebný nástrih hrádze (epiziotómia), lebo nielenže chráni dno panvy pred nadmerným roztiahnutím a roztrhnutím, ale znižuje aj tlak na detskú hlavičku a skracuje vypudzovaciu pôrodnú fázu. V toto prípade sa nastrihnutie hrádze musí urobiť manuálne – pôrodnou asistentkou alebo pôrodníkom, aby sa zabránilo príliš rýchlemu vytlačeniu hlavičky, lebo zaťaženie detskej lebky tlakom by malo nastávať pomaly (nebezpečenstvo krvácania do mozgu). Potom čo sa „porodila“ hlavička, bez problémov nasleduje trup, pretože má menší priemer než hlava a môže sa dobre prispôsobiť. Nakoniec sa vysaje nosohltan a pretne sa pupočná šnúra.
Placentárna pôrodná doba
Placentárna pôrodná doba sa začína pôrodom dieťaťa a končí vypudením placenty. Táto popôrodná fáza je kvôli veľkému nebezpečenstvu krvácania pre matku najnebezpečnejšou fázou pôrodu. Popôrodné kontrakcie vedú k stálemu zmenšovaniu maternice, pričom dochádza k úbytku miesta pre zachytenie placenty. Kvôli tomu sa placenta od maternice uvoľní. Toto uvoľnenie sa začína prevažne centrálne, zriedkavejšie na okraji placenty. Existujú klasické znaky, ktoré naznačujú uvoľnenie placenty:
Znaky hranatenia podľa Schrödera: Predtým guľatá maternica sa stenšuje a hranatie a jej dno sa nachádza nad pupkom – vo vzdialenosti na 2 až 4 prsty.
Znaky pupočnej šnúry podľa Ahlfelda: Hneď po pôrode klesne uzlík upevnený na pupočnej šnúre vo výške vonkajších genitálií o cca. 10 cm nižšie.
Znaky uvoľnenia podľa Küstera: Ak sa hranou ruky zatlačí na brušnú stenu nad lonovou kosťou, tak sa pupočná šnúra nevtiahne späť do pošvy.
Keď sa placenta úplne uvoľnila, „porodí“ sa za pomoci tlačenia ženy. Tento proces trvá spolu cca. 20 minút. Ak brušný lis ženy nestačí, môže sa vypudenie placenty podporiť kompresiou brušných stien zvonku alebo ťahaním pupočnej šnúru pomocou pôrodníka. V placentárnej dobe by strata krvi nemala prekročiť 500 ml. Dnes je čoraz častejšie pozorované takzvané aktívne riadenie placentárnej periódy. Zahŕňa medikamentóznu stimuláciu až po vypudenie placenty a vzápätí na to nasleduje medikamentózne podporenie dlhodobej kontrakcie maternice, aby sa dosiahlo zastavenie krvácania. Týmto spôsobom sa placentárna perióda skráti na cca. 10 minút a strata krvi sa dá všeobecne zredukovať na 200 ml. Veľmi dôležitá je kontrola úplnosti placenty, lebo zvyšky, ktoré ostanú v maternici, vedú k ťažkému krvácaniu a infekciám.
Postplacentárna pôrodná doba
Po vypudení placenty by žena mala byť pozorovaná ešte cca. 2 hodiny, až po tejto dobe sa pôrod považuje za ukončený. V tomto čase sa sleduje zastavenie krvácania v maternici. V každom prípade sa odporúča vyšetrenie mäkkých častí pôrodných ciest (krčka maternice, pošvy, dna panvy, hrádze), aby sa poranenia čo najskôr diagnostikovali a liečili.
