Všeobecné informácie Bolesť je International Association for Study of Pain definovaná ako: “...nepríjemný zmyslový a citový zážitok, ktorý je spojený s aktuálnym alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo je označovaný pojmami takýchto poškodení. “Touto definíciou je mienená tak akútna ako aj chronická bolesť. Pri akútnej bolesti je príčina väčšinou jednoznačne rozpoznateľná a može sa cielene liečiť. Časová hranica, od ktorej sa symptomatika bolesti označuje ako chronická, je asi šesť mesiacov: Bolesť pretrváva nad zvyčajne očakávaný priebeh akútnej choroby a stane sa chorobou samou. Vnímanie bolesti sa oddelilo od príčiny, takže liečba sa už viac nekoncentruje na príčinu, ale môže sa zamerať sa na symptómy.
V priebehu psychických porúch ako sú napr. depresie, sa pacienti sťažujú na bolesti, ktorých vznik je skôr spojený s psychickými faktormi. Pritom je však možná príčinná súvislosť v oboch smeroch: Na jednej strane je ako dôvod bolestí možná depresia, na druhej strane však depresiu môžu podmieniť pretrvávajúce bolesti.
Častosť Asi 5 % obyvateľstva sa sťažuje na chronické bolesti. Pritom sa najčastejšie udáva bolesť hlavy (ca. 25 % obyvateľstva), nasledovaná bolesťami chrbta a kĺbov.
Diagnóza Bolesť je “merateľná” len v obmedzenej miere; výlučne zvonka zapríčinené bolesti môžu byť zaznamenané prístrojovo. Pri špecifických formách bolestí (napr. hypotonická bolesť hlavy) sa dajú získať objektívne údaje, napr. meraním svalového napätia, ktoré však pripúšťajú len obmedzené údaje o bolesti, pretože bolesť je veľmi subjektívnym pocitom.
Preto je inak diagnostika bolestí odkázaná na subjektívny výpovede: Pacienti sú tak vyzývaní, aby udávali silu bolesti pomocou určitej stupnice (tak napr. číslom medzi “0 = žiadna bolesť” a “10 = najsilnejšia predstaviteľná bolesť”). V takzvaných denných záznamoch o bolesti majú postihnutí po dobu niekoľkých týždňov viackrát denne zaznamenávať lokalizáciu, silu a trvanie boesti, a robiť k tomu poznámky, koľko prípravku proti bolesti užili a ako silne sa bolesťou cítili obmedzovaní. Aby sa okrem intenzity bolesti mohla odhadnúť aj kvalita tohto pocitu, môže sa bolesť presnejšie opísať pomocou zoznamu prídavných mien (napr. pálivá, ťahavá, pulzujúca) a tak sa môžeme dopátrať k celkovej nálade a hodnoteniu bolesti. Všetky tieto údaje sa môžu použiť na zhodnotenie individuálneho priebehu ochorenia a úspechu jeho liečby. Na porovnanie rôznych pacientov s bolesťami (väčšinou na výskumné účely), sa môže vychádzať z odpozorovaného správania v súvislosti s bolesťou (mimika, gestika, nárek)
Symptómy Na spracovávaní bolestivých podnetov sa podieľajú rôzne nervové štruktúry tak, že sa dá bolesť rozdeliť na viaceré súčasti: Na senzorickej úrovni sa registruje miesto, trvanie a intenzita vzruchu. Bolesťou vyvolaný pocit odporu sa označuje ako afektívny komponent resp. komponent bolesti. Nervový systém reaguje reflexne fyzickými symptómami ako napr. potenie a nevoľnosť. V motorike sa prejavujú jednak ochranné a únikové reakcie, jednak svalové napätia a mimické a gestikulačné reakcie.
Pacienti typicky prežívajú časté striedanie medzi nádejou na nové, úspech sľubujúce terapie a následným sklamaním, ak sa želaný úspech liečby nedostavil. Následkom toho sa postihuntí často cítia vo svojej situácii bezradne; prežívajú pocit straty kontroly. Mnoho pacientov sa pokúša šetriť, aby sa nevystavovali ďalším bolestiam; často sa stiahnu aj z kruhu svojich známych a priateľov, pretože nie sú schopní zúčastňovať sa na sociálnom živote. Ako reakcia na tieto následky bolestí sa často objavujú symptómy strachu a depresií. Okrem toho existuje nebezpečenstvo závislosti na liekoch, pretože postihnutí často potrebujú vysoké dávky prípravkov proti bolesti, aby dosiahli (približnú) bezbolestnosť.
Predpoklady a príčiny Príčiny akútnej bolesti sú rôznorodé (zlomeniny, popáleniny, rezné rany atď.). Na vysvetlenie, za akých okolností bolesti vznikli a stali sa chronickými, sa v prvom rade používajú príznaky spracovávané behavoriálnym lekárstvom.
Chronická bolesť sa tu pokladá za súhru biologických a psychologických faktrorov:
Psychofyziologické vplyvy
Nezávisle od príčiny vedie bolesť k reflexnému napätiu v danej svalovej oblasti. Toto znovu spôsobí ďalšiu bolesť, ktorá so sebou prináša ďalšie svalové napätia. Stres všeobecne spôsobuje zvýšené svalové napätie; ukázalo sa, že pacienti s bolesťami majú sklon reagovať na stresory svalovým napätím a potrebujú aj dlhšiu dobu na odbúranie tohto napätia. Vykazujú teda na tento pekelný kruh svalovného napätia a bolesti istú “náchylnosť”.
Vplyv správania pri bolesti a jeho konzekvencie
Pod správaním pri bolesti sa myslí daná pozorovaná reakcia, ktorou postihnutý oznamuje svoje ochorenie (verbálne prejavy, mimika, šetrenie sa, utiahnutie sa, užívanie prípravkov proti bolesti). Toto správanie má zmysel do takej miery, pokým slúži na redukciu bolestí. Na druhej strane však toto správanie rovnako môže prispievať ku chronifikácii bolestí: Dlhotrvajúce šetrenie sa tak môže viesť k oslabeniu svalstva, a tým spôsobiť, že pohyb je ešte bolestivejší (čo so sebou prináša ďalšie šetrenie...). Pri dlhodobej medikácii prípravkami proti bolesti treba rátať s vedľajšími účinkami, môže sa vyskytnúť aj zosilnenie bolestí. Okolie okrem toho často reaguje pozornosťou a odbremenením, ak je preň bolesť viditeľná. Táto účasť robí na postihnutému na jednej strane dobre, na druhej strane je za svoje ochorenie “odmeňovaný” zbavením nepríjemných povinností a podporou – bez toho, aby to mal v úmysle. Ak naproti tomu prejaví menej bolesti a je opäť aktívny, je za tento pokrok “potrestaný”, pretože podpora zmizne.
Vplyv kognícií súvisiacich s bolesťami
Pod kogníciami v tejto súvislosti rozumieme hodnotenia informácií o bolestiach a z toho vyplývajúce konzekvencie pri emóciách a správaní. Ukazuje sa, že hodnotenie bolesti zohráva centrálnu úlohu pritom, ako je prežívaná. Ako príklad sa na to často uvádza, že vojaci sa po zraneniach vo vojne, často aj pri ťažkých zraneniach, sťažujú len na málo bolestí (a požadujú aj málo prípravkov proti bolesti), pretože hodnotia bolesť ako pozitívnu – totiž ako šancu vrátiť sa domov. Naproti tomu sa u pacientov s bolesťami spravidla prejavujú negatívne reakcie na svoje utrpenie, napr. presvedčenie “Ja už to viac nevydržím.” Z toho vyplýva pocit bezmocnosti, čo môže opäť prinášať strach a depresie. Ukázalo sa, že negatívne hodnotenie bolestí a z toho vyplývajúci negatívny postoj podmieňuje ďalšie vedenie bolesti – aj tu existuje nebezpečenstvo pekelného kruhu. Okrem toho sa u postihnutých zvyšuje pozornosť na bolestivé vzruchy, často neprestajne pozorujú svoj fyzický stav a so strachom očakávajú ďalšiu bolesť. Na jednej strane sa tak rýchlejšie spozorujú ľahké podnety, a tak sa prežívanie bolesti zosilňuje. Na druhej strane vedie strach pred bolesťou k tomu, že pacietni sa pokúšajú zabraňovať situáciám, v ktorých by sa bolesti mohli vyskytnúť Okrem tohto už diskutovaného utiahnutia sa oberajú aj o možnosť preskúmania očakávania bolestí a eventuálneho určenia, že očakávaná bolesť sa nedostaví.
Koncept behavoriálneho lekárstva jasne vysvetľuje proces chronifikácie porúch bolesti: Uvedené faktory sa navzájom často ovplyvňujú v pekelnom kruhu, takmer násilne dochádza k špirálovitému priebehu.
Tréning na ovládnutie bolesti Kým sa liečba akútnych bolestí orientuje na odstránenie príčin, terapia pri chronických porúchách smeruje k bolesti samotnej: Ide o zredukovanie prežívania bolesti, zaobchádzanie s bolesťou a jeho konzekvenciami. Bezbolestnosť je len zriedka realistický cieľ liečby, oveľa viac sa pokúša spomaliť resp. zastaviť proces chronifikácie. Pretože sa bolesť pokladá za súhru fyzických a psychických faktorov, mali by v liečebnom procese spolupracovať rôzne pracovné skupiny (lekári, psychológovia, liečebný gymnasti atď.); avšak aj pacient by mal byť do terapie začlenený ako aktívny spolutvorca. Z psychologickej stránky sa pri liečbe chronických bolestí aplikujú rôzne metódy. Tieto postupy sa zakladajú na registrovaní chronifikácie bolesti, nie na rôznych príčinách bolesti, t.zn., nasadzujú sa nezávisle od toho, či existuje dokázaná organická príčina bolesti alebo či ide o takzvanú “psychogénnu” bolesť.
Relaxačné techniky Nasadzujú sa metódy ako autogénny tréning, hlavne však progresívne uvoľnenie svalstva, aby sa posilnil celkový pocit zdravia a prerušil sa kolobeh bolestí a svalového napätia. Často sa kombinujú relaxačné techniky s cvičeniami predstavivosti (napr. cesta do tela, bolesť sa má predstaviť v obrazoch). Tieto metódy javia podobnosť s dnes často aplikovanou hypnoterapiou, ktorá slúži na pozitívne ovplyvnenie vnímania bolesti. Pomocou biofeedback sú pacientom optickými alebo akustickými signálmi spätne oznamované telesné zmeny (napr. frekvencia dýchania, svalové napätie). Tieto informácie o momentálnom aktivovanom stave môžu podporovať relaxačný tréning, pretože postihnutého včas upozorňujú na nutnosť uvoľnenia sa a môžu tiež ozrejmiť úspech tréningu.
Ovplyvňovanie bolestivého správania a jeho konzekvencií: Na zredukovanie užívania prípravkov proti bolesti sa s pacientom urobí dohoda, že nebude lieky užívať podľa potreby, ale podľa presnej časovej schémy. K tomu musí postihuntý najprv udať, aký dlhý je u neho najkratší interval bez bolestí. Zo začiatku potom vždy po tomto časovom úseku dostane liek proti bolesti, nezávisle od toho, či v danom čase bolesti existujú. Po čase sa tento interval pomaly predlžuje Pretože pri medikácii podľa potreby sa užitie vždy “odmení” bezbolestnosťou, vzniká nebezpečenstvo (minimálne) psychickej závislosti. Pacientovi sa niekedy odporučí aj užívanie “protibolestného koktailu”, pri ktorom sa lieky zmiešajú s čerešňovým sirupom. Podiel účinnej látky sa pomaly redukuje bez toho, aby postihnutý vedel, aká vysoká je súčasná dávka.
Na pôsobenie proti šetriacemu a utiahnutému správaniu sa usiľuje o rastúcu telesnú aktiváciu pacientov. S týmto úmyslom sa rozložia aktivity do prehľadných jednotiek a postupne sa zvyšujú. Postihnutý má príkaz tieto aktivity presne zapisovať a aktivity doviesť až do konca, aj ak sa bolesti objavia už pred tým. Má sa tak naučiť naplánovať si realistické pracovné úseky a pauzy. Ošetrujúci, alebo aj rodinný príslušníci, majú za úlohu odmeňovať pokroky, a neposilňovať bolestivé správanie rastúcou pozornosťou. Spoluúčasť rodinných príslušníkov je obzvlášť dôležitá, aby sa liečebné pokroky mohli preniesť aj do všedného života: Neexistuje takmer žiadna vyhliadka na úspech, ak je pacient v liečbe pre rast svojej aktivity odmenený, avšak vo svojom domácom okolí zo svojho šetrenia naďalej skôr “profituje”, pretože jeho okolie na jeho šetriace správanie reaguje odbremenením od nepríjemných povinností. S pacientom sa na druhej strane dohodne aj na tom, ako má s požiadavkami lepšie zaobchádzať (napr. úlohu odmietnuť, nie preto, že by mu v tom bránila bolesť, ale preto, že ju nechce prevziať).
Práca na kogníciách spojených s bolesťami Počas liečby sa má postihnutý naučiť rozpoznávať a kontrolovať rušivé kognície (t.zn. negatívne myšlienky a hodnotenia bolestí, ktoré vyvolávajú pocit bezmocnosti). Ak sa podarí pozorovať bolesť ako vyvolanú záťaž, vzrastie vlastné presvedčenie o možnosti kontrolovania bolesti. Následkom toho klesá strach pred bolesťou a vyhýbanie sa potenciálnym, bolesť spôsobujúcim situáciám. Výsledkom toho je, že pacient je aktívnejší a môže tak aj realisticky preskúmať vlastné očakávania bolestí.
Aby sa uľahčilo zaobchádzanie s bolesťou, je postihnutý vedený ku koncentrácii na objektívne senzorické vnímanie bolesti a pritom potláčať emocionálne “bolestivé komponenty”. Presné opísanie miesta, trvania a intenzity podnetu bolesti umožňuje pacientovi, prinajmenšom preventívne, prevziať rolu nezúčastneného pozorovateľa.
Ako ďalšia stratégia môžu byť s pacientom zhromaždené a nacvičované individuálne vnútorné a vonkajšie možnosti odvedenia pozornosti (napr. príjemné vnútorné obrazy alebo atraktívne aktivity). Tak sa má zredukovať zvýšená pozornosť na bolestivé podnety (a nimi podmienené zosilnené vnímanie boleti). Aj hodnotenie bolesti sa zmení na pozitívne, ak sa pacient naučil vidieť už prvý bolestivý impulz ako príznak a hľadať príjemné odpútanie pozornosti ako stratégiu ovládania.
Ak sa chronické bolesti vyskytujú ako následok inej psychickej poruchy (napr. somatoformná porucha, depresia, schizofrénia), mala by samozrejme stáť v popredí terapia týchto ochorení , ale môžu byť nasadené aj tieto špecifické metódy liečenia bolestí.
Ak sa chronické bolesti neliečia, môžu sa objaviť vážne následky. Na jednej strane predstavujú opakované bezúspešné liečebné pokusy značné náklady pre zdravotnícky systém a sčasti aj pre postihnutého. Okrem toho sa pacienti s bolesťami často podrobujú nepotrebným operáciám, ktoré – odhliadnuc od toho, že želaný úspech sa nedostaví – často prinášajú poškodenia (až postihnutia) a spôsobujú ďalšie bolesti. Na nebezpečenstvo závislosti na liekoch bolo upozorňované už viackrát. Pacienti, ktorých chronická porucha vnímania bolesti nie je (dostatočne) liečená, bývajú často vypísaní ako práceneschopní a v mnohých prípadoch idú aj predčasne do dôchodku. U samého postihnutého spôsobujú ochorenie a jeho následky väčšinou veľké utrpenie, môžu sa vyskytnúť obavy a depresie – tu treba ešte raz spomenúť, že počet samovrážd je u pacientov s bolesťami hrozivo vysoký. Zúfalstvo postihnutých somatoformnou poruchou je sčasti živené aj tým, že neprítomnosť organického nálezu, ktorý by mohol vysvetliť rozsah ich bolesti, často vedie k tomu, že sú okolím považovaní za simulantov, ktorí sa len napr. snažia o predčasný odchod do dôchodku. Síce existujú prípady, v ktorých sa symptomatika bolesti predstiera; väčšina pacientov s bolesťami však prežíva skutočné a často sotva znesiteľné bolesti, ktoré sa síce nedajú vysvetliť organicky, ktoré však iste majú jednu resp. viac príčin.
