Všeobecné informácie Chirurgické odstránenie telesnej časti môže byť v niektorých prípadoch jedinou možnosťou, ako postihnutej osobe zachrániť život. Amputácia končatín bola už známa aj starým Egypťanom pred približne 3000 rokmi, čo dokazujú nálezy múmií. Vývojom nových techník na zastavenie krváciania boli v 18. storočí v západnej školskej medicíne urobené značné pokroky. Tieto techniky značne zlepšili šance pacienta na prežitie. Amputácia sa však vtedy ešte robila bez narkózy. Najmä z ťažkých infekcií a zranení končatiny vyplývala väčšinou nutnosť jej odstránenia, t.zn. amputovania.
V súčasnosti sa dôvody amputácie posunuli do smeru „ochorení blahobytu“ ako cukrovka a artérioskleróza. Príčinou amputácie však stále môžu byť ťažké zranenia alebo ochorenia na rakovinu. Z čisto operatívne technického pohľadu stratili dnes amputácie svoju hrôzu. Ostáva však psychická záťaž spôsobená stratou končatiny a strach pred bolesťou po amputácii. Pri tejto bolesti sa rozlišujú dve varianty, a to fantómové bolesti a bolesti v kýpti, ktoré sú obšírne opísané v nasledujúcom odseku.
Fantómové bolesti Všeobecné informácie
Fantómové bolesti, čiže bolesti premietané do amputovanej končatiny, sa po amputáciách často objavujú a bez príslušnej liečby môžu postihnutým na dlhú dobu pripraviť veľké muky. Mechanizmy vzniku týchto bolestí nie sú ešte objasnené. Terapia pozostáva z liekov, neurálnej liečby a fyzikálnej terapie. Popritom by mala nasledovať psychologická opatera. Ako najdôležitejší faktor na prevenciu proti fantómovým bolestiam treba menovať liečbu bolestí, ktoré existujú už pred amputáciou.
Definícia a častosť
Pod fantómovými bolesťami rozumieme bolesti, ktoré sú pociťované v neexistujúcej časti tela, čiže presnejšie povedané, sú lokalizované mimo tela. Postihujú viac ako polovicu pacientov po aputácii končatiny. Ale aj po - často traumatickej, čiže podmienej zranením – amputácii iných častí tela ako prsia, jazyk, nos, penis, semenník alebo klitoris môže dôjsť k fantómovým bolestiam.
Fantómové pocity
V protiklade k fantómovým bolestiam sa nebolestivé fantómové pocity objavujú po amputáciách pravidelne. Pod týmto pojmom sú zhrnuté všetky nebolestivé vnemy, ktoré sa (zdanlivo) v amputovanej končatine objavujú. Môže tak napr. dochádzať k pociťovaniu teploty a dotykov. Končatina sa často pociťuje aj ako zmenená, čiže zväčšná, zmenšená alebo pretočená, často ako v čase úrazu.
Príčiny
Otázka, ako fantómové bolesti vznikajú, sa ešte ani dnes nedá celkom jasne zodpovedať a je predmetom mnohých skúmaní. V každom prípade však amputáciou náhle končí ďalšie vedenie pocitov z amputovanej časti. Tým sa zmení model dráždenia, ktorý sa miechou dostáva do mozgu. Či následne dochádza k fantómovej bolesti a ako silne sa táto bolesť prejavuje, sa pokúšame vysvetliť rôznymi teóriami.
Procesy prestavby v mozgu
Oblasť mozgovej kôry, ktorá bola zodpovedná pre vnímanie pocitov v amputovanej končatine, môže následne preberať nové funkcie. V štúdiách z roku 2001 mohla istá výskumná skupina z Mannheimu a Berlíne dokázať, že fantómové bolesti sú tým silnejšie, čím viac takéto rozdelenie prebehne. To znamená, že fantómová bolesť môže byť redukovaná terapiou pravidelnými dráždivými impulzami na amputovanom kýpti. Príčiny tohto fenoménu nie sú zatiaľ známe.
Predoperačná bolesť
Prejav fantómovej bolesti je závislý od intenzity a trvania bolesti, ktorá existovala pred operáciou. Možno si to zjednodušene predstaviť tak, že nervové bunky si túto bolesť „zapamätali“ a neskôr reagujú už bez príslušného bolestivého dráždenia. Odborník to označuje ako spontánne dráždenie miechy neurónov miechy, čiže nervových buniek v mieche. S fantómovými bolesťami môžu tiež súvisieť periférne fyziologické zmeny, ako zvýšené svalové napätie a znížené prekrvenie v končatine.
Bolesti v kýpti
Aj existujúce bolesti v kýpti, napr. spôsobené nejakým neurómom (pozri dolu), môžu spustiť, čiže vyvolať resp. zosilniť výskyt fantómových bolestí. V tomto prípade sa príčina často môže liečiť cielene.
Psychologické faktory
Je ľahké si vyvodiť, že amputácia pre pacienta predstavuje psychickú záťažovú situáciu. Následkom je často strach z existencie a depresia. Vznik vlastnej fantómovej bolesti sa nevysvetľuje len psychickými faktormi, pretože sa tieto ťažkosti u pacientov, ktorí prekonali amputáciu s resp. bez fantómových bolestí, vyskytujú asi rovnako často. Neodškriepiteľná je však skutočnosť, že intenzita a častosť bolestí celkom závisí od psychického stavu pacienta.
Symptómy
Fantómové bolesti sa môžu vyskytnúť buď hneď po operácií, alebo aj o niekoľko týždňov až mesiacov, niekedy až rokov neskôr. Vo väčšine prípadov dochádza k opakovaným záchvatom bolestí, zriedkavo je opisovaná nepretržitá bolesť. Charakter bolesti sa podľa údajov postihnutých nedá porovnávať so znamymi pocitmi bolesti. Spravidla ide o ostrú bolesť prenikavého, bodavého, pálivého alebo kŕčovitého charakteru.
Diagnóza
Diagnóza fantómovej bolesti vyplýva z opisu pacienta. Ďalšími vyšetreniami sa však musí vylúčiť chorobná zmena, ktorá si samozrejme vyžaduje cielenú liečbu. Pod to spadajú všetky príčiny bolestí v kýpti.
Terapia
Terapia fantómových bolestí sa riadi podľa intenzity a trvania. Na liečbu ťažkých záchvatov bolestí sa najlepšie hodia opiáty, napr. morfíny a príbuzné liečivá. Dlhodobá liečba pri nepretržitých alebo často sa vyskytujúcich bolestiach môže nastať rôznymi liekmi. Podľa individuálneho účinku by sa mala pre každého pacienta urobiť fixná schéma. Často má zmysel urobiť kombinovanú terapiu z viacerých liekov a/alebo z fyzikálnej terapie. Lieky musia byť v každom prípade predpísané lekárom, poprípade v spolupráci s ambulanciou zameranej na pomoc pri bolestiach.
Lieky
Nesteroidné anireumatiká, NSAR, alebo obvyklé prípravky proti bolesti v kombinácii s vitamínovým B-komplexom kyselinou listovou Psychofarmaká, ktoré priamo brzdia nervové bolesti; k týmto patria antiepileptiká ako carbamazepin a kyselina valproová, ako i rôzne antidepresíva Opiáty – podľa intenzity bolesti sa predpisujú slabo (oxycodon, tillidin) alebo silne (morfín) pôsobiace opiáty Kapsaicínová masť pomáha pri „precitlivenosti“, čiže pri hyperestézií Kalcitonínové infúzie vykazovali najprv dobré výsledky, mechaizmus účinku je však ešte neznámy.
Neurálna liečba
Pod neurálnou liečbou rozumieme liečbu bolestí „obstrekom“ určitej oblasti lokálnym anestetikom, čiže prostriedkom na lokálne znecitlivenie. Ten následne potláča prenos vzruchov a redukuje bolesti.
Špeciálne sa na liečbu fantómových bolestí hodia nasledovné metódy:
- Punkčná infiltrácia, pri nej sú ošetrované bolestivé body vo svalstve - Blokády nervov, pri ktorých sa obstrekujú veľké nervy, ktoré zásobujú bolesivú oblasť, napr. blokády sympatika
Fyzikálna liečba
- Masáže, kúpele, liečebná gymnastika - Prispôsobenie protézy - TENS (transkutánna elektrická nervová stimulácia), pri nej nastáva zabránenie vedenia bolesti nervovou stimuláciou pomocu elektrického prúdu; elektródy sa fixujú na koži, napr. pomocou lepiacich elektród
Komplementárne metódy
Akupunktúra, hypnóza a biofeedback javia podľa správ a súseností v terapii proti bolesti veľmi dobré úspechy. Týmito metódami sa často dá značne znížiť spotreba liekov. Účinnosť sa musí vyskúšať individuálne.
Psychologická opatera
Psychologická opatera môže viesť k redukcii bolesti na viacerých úrovniach. Na jednej strane sa na redukciu bolesti používajú uvoľňovacie techniky ako autogénny tréning alebo progresívna svalová relaxácia podľa Jacobsona, na druhej strane sú často veľmi účinné aj terapeutické metódy, ktoré sa snažia o prekonanie straty.
Profylaxia
Najlepším profylaktickým opatrením na zabránenie fantómových bolestí je dostatočne dávkovaná a včasne začatá liečba proti bolestiam už pred amputáciou. Následne po operácií môžu byť dobré efekty na zaránenie fantómových bolestí dosiahnuté elektrickými stimulačnými metódami v oblasti kýpťa. Bezpodmienečne sa musí sa dbať aj na dobré sedenie protézy.
Prognóza
Vyhliadky na úspech sú tým väčšie, čím skôr sa s terapiou začne. Podľa toho, kedy sa s liečbou začalo, dochádza k značnému zlepšeniu bolestí v 30 až 90 % prípadov.
Bolesti v kýpti Prehľad
Bolesti v kýpti môžu mať rôzne príčiny. Popri poruchách prekrvenia, bolesti jaziev a zle sediacich protéz sú za ne často zodpovedné takzvané neurómy, čiže nervové novotvary. Terapia sa orientuje podľa vyvolávajúcej príčiny, ktorá sa najprv musí vysvetliť príslušnými vyšetreniami.
Definícia
Bolesti kýpťa sa lokalizujú priami v kýpti amputovanej časti a môžu byť následkom rôznych existujúcich príčin. Podľa priebehu sa rozlišujú akútne a chronické bolesti v kýpti.
Príčiny
Akútne bolesti v kýpti sa väčšinou objavujú krátky čas po operácii. Príčinou je v prvom rade pooperačná bolesť rany, infekcia alebo hematóm. Chronické bolesti môžu byť následkom poruchy prekrvenia alebo nervového poškodenia. Ďalšími príčinami sú bolesti jaziev, kostné ostrohy, nedostatočné napasovanie protézy, chronické infekcie alebo sympatická reflexná dystrofia (= morbus Sudeck).
Dôležitú úlohu zohrávajú aj takzvané amputačné neurómy. Prerušenie periférneho nervu vedie k tomu, že voľný koniec opäť hľadá nové miesto pripojenia. Ak takéto miesto po amputácii nenájde, tak dochádza k bezcielnemu „klíčeniu“ nervových vlákien a vznikajú neurómy, ktoré často bývajú východiskom prudkých bolestí. Už normálny dotyk môže pritom vyvolať silné bolesti.
Symptómy
Bolesti v kýpti sa spravidla dajú dobre lokalizovať. Ich charakter je závislý od príčiny a môže prejavovať všetky kvality ako pálivá, elektrizujúca, prenikavá, bodavá alebo kŕčovitá charakteristika bolesti. Podľa priebehu sa tiež rozlišujú vystreľujúce záchvaty bolesti a pretrvávajúce stále bolesti.
Diagnóza
Na určenie príčiny bolesti treba vyzdvihnúť rozsiahlu anamnézu, čiže otázky kladené pacientovi týkajúce sa lokalizácie, intenzity, charakteru a trvania bolesti, spúšťacích faktorov a doterajších liečebných opatrení. Často má zmysel zapisovanie bolesti do záznamu o bolestiach.
Vzápätí sa prevádza dôkladné telesné vyšetrenie. Pri ňom môžu byť zistené zápaly, ťahy v jazve, stvrdnutia, bolestivé body a poruchy prekrvenia.
Kvôli ďalším vysvetleniam sa robia dodatočné vyšetrenia ako röntgénové snímkovanie, jadrová tomografia alebo angiografia.
Terapia
V popredí stojí, pokiaľ je to možné, liečba vyvolávajúcej príčiny. Preto sa používajú rovnaké zásady ako pri liečbe fantómových bolestí. Predtým často prevádzané chorurgické odstránenie neurómov sa v súčasnoti celkom zamieta.
Prognóza
Prognóza v prvom rade závisí od trvania chronifikácie, ako aj od ošetrovania bolestí pred amputáciou.
