Všeobecné informácie Bolesti v iliosakrálnom kĺbe – nazývané aj bolesti v krížoch – sa týkajú kĺbov krížovej a bedrovej kosti. Príčiny týchto ťažkostí môžu byť veľmi rôzne, takže pri udaní bolestí v krížoch sú na objasnenie príčiny potrebné rozsiahle vyšetrenia. Bolesť v krížoch tak môže byť vyvolaná degeneratívne, zápalovo, neoplasticky v rámci nádorového ochorenia, funkčne alebo traumaticky zranením. Diagnóza sa stanovuje na základe telesného, neurologického a laboratórne-chemického vyšetrenia, ako aj pomocou röntgénovej techniky. Terapeuticky sa zavádza liečba bolestí pomocou fyzioterapie a liekov. Na druhej strane musí byť liečené možné základné ochorenie.
Príčiny a diferenčné diagnózy Bolesti v križoch môžu byť podmienené rôznymi príčinami. Základom bolestí iliosakrálneho kĺbu je často iné ochorenie. Rozlišujú sa vrodené a získané ochorenia.
K vrodeným ochoreniam patrí dedičná spondylitis ankylosans, ktorá sa nazýva aj Pierre-Marie-Strümpel-Bechterova choroba alebo morbus Bechterew. Ide tu o chronicky zápalové ochorenie. Príčina je neznáma, avšak vo viac ako 90 % existuje genetická predispozícia a asociácia k HLA-B27, dedičnému tkanivovému antigému, ktorý sa dá určiť v krvi. Nočné bolesti v krížoch sú v rannom štádiu smerodatným symptómom.
Získané ochorenia, ktoré sú spojené s bolesťami iliosakrálneho kĺbu, môžu byť podmienené zápalom, látkovou výmenou alebo degeneráciou, alebo môžu byť vyvolané tumormi. V rámci zápalových ochorení sa bolesti v krížoch objavujú pri reumatických ochoreniach, pri chronicky zápalových črevných ochoreniach typu Crohn ako aj pri bakteriálnych infekciách. Po bakteriálnych infekciách sa hovorí o reaktívnej artritíde. Najčastejšími príčinami sú tu urogenitálne infekty spôsobené chlamýdiami, gonokokmi a ureoplazmami, ako i hnačkovité ochorenia spôsobené pôvodcami ako salmonely, šigely a yerzínie. Napriek infekčným pôvodcom tu pritom ide o čistý kĺbový zápal, to znamená, že nie sú dokázateľní žiadni pôvodcovia. V priebehu jedného roku sa zápal väčšinou vylieči.
U asi jednej tretiny postihnutých sa vyvíja chronické ochorenie (morbus Reiter). Pri Reiterovom syndróme sa objavuje zápal uretry, väziva a kĺbu, ako aj kožné zmeny na dlaniach a chodidlách, zriedkavejšie aj s horúčkou a účasťou vnútorných orgánov (karditis, pleuritis). Morbus Crohn je zápalové črevné ochorenie, ktoré rovnako postihuje mužov i ženy, a ktoré sa prejavuje väčšinou medzi 20-tym a 40-tym rokom života. Môže byť postihnutý celý žalúdočno-črevný trakt, od úst až po análny otvor; často však ide len o koniec tenkého čreva; vtedy hovoríme o takzvanej iletitis terminalis. Bolesť v krížoch sa často objavuje ako sprievodný znak. Liečba nastáva protizápalovými liekmi.
Bolesti v krížoch v rámci degeneratívnych ochorení sa objavujú skôr u starších pacientov a možno ich nájsť napríklad v rámci pokročilej osteoporózy a artrózy. Artróza je degeneratívne kĺbové ochorenie, ktoré vzniká nepomerom medzi stavom daného kĺbu a jeho namáhaním. Príčinami sú okrem iného nadváha, veľmi ťažká práca a zápalové kĺbové ochorenia. Iliosakrálny syndróm vyplýva z blokovania krížovo-bedrových kĺbov spôsobeného preťažením, uvoľnením resp. je spôsobený reflektoricky pri ochoreniach medzistavcových platničiek.
Existuje aj funkčná bolesť v krížoch, ktorá vzniká nesprávnym držaním a chybným zaťažovaním.
Ak sú príčinami ťažkostí tumory, čiže zhubné ochorenia, stojí v popredí liečba nádorového ochorenia a medikamentózne utíšenie bolestí. Bolesti v krížoch, ktoré sú podmienené kostnými metastázami, sa dajú zmierniť bisfosfonátmi. Pri nich sa zabráni ďalšiemu odbúravaniu kostí a kosť je posilňovaná kalciom. Tento účinok možno podporiť podávaním kalcia a aj vitamínu D, podobne ak pri liečbe osteoporózy.
Diagnóza Ako pri všetkých ochoreniach stojí na prvom mieste anamnéza a klinické vyšetrenie. Pri podozrení na vrodenú Bechterewovu chorobu môže popri typických, röntgénom dokázateľných zmenách nasledovať dôkaz HLA-B27, čiže genetický dôkaz ochorenia.
Pri zápalových príčinách je smerodatná anamnéza s udaním črevných ochorení, urogenitálnych infekcií, kožných zmien a zmien slizníc alebo zápalom väziva, určenie zápalových parametrov (sedimentácia červených krviniek, krvný obraz, C-reaktívny proteín), ako aj röntgénová diagnostika s tradičným röntgénom panvy. Pri nejasných nálezoch musia byť prevedené aj špeciálne vyšetrenia. Morbus Crohn sa diagnostikue pomocou endoskopie žalúdočného traktu odberom biopsií a pomocou histologického nálezu, ako aj špeciálnym röntgénovým vyšetrením oblasti tenkého čreva.
Pri telesnom vyšetrení slúži na stanovenie bolestivých pohybov v iliosakrálnom kĺbe, ktoré vznikli zápalom alebo zablokovaním, Mennellov hmat. Pri ňom sa pri polohe na chrbte tlačí na obe krídla bedrovej kosti alebo sa pri polohe na boku natiahne dozadu hore ležiaca noha, a tým je vyvolaná bolesť.
Rádiologické vyšetrovacie metódy obsahujú klasický röntgén panvy ako aj špeciálne vyšetrenia pri probléme po zápaloch alebo nádoroch, ako počítačová tomografia, a aj magnetorezonančnú tomografiu, a nukleárno medicínske vyšetrenia, ako kostná scintigrafia. Pri röntgéne panvy sú nápadné nejasné kĺbové kontúry, stvrdnutia a skostnatelá stavba kĺbu. Počítačová tomografia predstavuje kosti a mäkké časti súčasne vo forme hĺbkových snímok a môže byť nasadená pri pátraní po tumoroch. Magnetorezonančná tomografia je metóda bez ožiarenia, pri ktorej – ako pri počítačovej tomografii – môžu byť zaznamenaé kosti a mäkké časti, a môžu byť zviditeľnené zápalové zmeny alebo tumory. Prednosťou magnetorezonančnej tomografie je oproti počítačovej tomografii vysoké objasnenie a možnosť hĺbkového snímkovania vo všetkých úrovniach. Okrem toho možno pri bolestiach v krížoch, ktoré sú následkom nádorového ochorenia, zaznamenať primárny nádor a jeho rozšírenie. Kostná alebo kostrová scintigrafia nastáva po injekcii fosfátom značeným technéciom (napr. 99m Tc–metyléndifosfonát) pomocou gramkamery, ktorá sníma celé telo. Pritom sa vstreknutá látka koncentruje do zapálených, degeneratívnych a metastázových kostných oblastí.
Terapia Terpia bolestí v krížoch pozostáva v prvom rade z fyzioterapeutických opatrení, ako medikamentóznej liečby bolestí. Pri bolestiach v iliosakrálnom kĺbe ako sprievodnom prejave iných ochorení by mala súčasne nasledovať liečba základného ochorenia.
Pri Bechterewovej chorobe je pre prognózu rozhodujúca včasná diagnóza. Terapeuticky stojí v popredí fyzikálna terapia s posilňovaním chrbtového svalstva slúžiaca na prevenciu proti typickému vychýleniu a stuhnutiu chrbtice ako aj na prevenciu proti bolestiam.
Ak je príčina podmienená infekčne, môže antiobiotikcá terapia (napr. tetracyklínami pri infekcii chlamýdiami) predchádzať chronifikácii ako pri morbus Reiter. Pri reumatických ochoreniach je štandardom protizápalová terapia steroidmi (napr. kortizon) a nesteroidnými antireumatikami.
Pri degeneratívne podmienených bolestiach v krížoch je popri fyzioterapii a liečbe bolestí úspešné užívanie kalcia, vitamínu D a eventuálne kalcitonímu – podobne ako pri liečbe osteoporózy. Pri akútnych bolestiach môže pomôcť a opäť umožniť pohyblivosť lokálna injekcia obsahujúca prípravky proti bolesti, takzvané lokálne anestetiká.
Fyzioterapeutické možnosti sú veľmi rôznorodé. Siahajú od aplikácie tepla – napríklad pomocou bahenných zábalov – cez manuálnu terapiu na vyriešenie blokácie a na uvoľnenie svalov až po liečbu reflexných zón, podvodnú gymnastiku, liečbu krátkymi vlnami a liečbu ultrafialovými lúčmi resp. liečenie stimulačným prúdom. Fyzioterapiou by sa mala dosiahnuť nebolestivosť a obnovenie kĺbovej funkcie. Dôležité je vedenie pacientov k posilňovaniu svalov a k vyhýbaniu sa pôvodnému a chybnému držaniu tela.
Alternatívne opatrenia Alternatívne opatrenia môžu byť zahrnuté do liečenia bolesti, nemali by však nahrádzať dôkladné vyšetrenie s vylúčením iných základných ochorení, ktoré majú bolesť v krížoch ako vedľajší nález.
Alternatívne k školskej medicíne môže byť pomocou uvoľňovacích cvičení, aké sú prevádzané napr. pri jóge, dosiahnuté uvoľnenie svalov, a tým aj zmiernenie bolesti. Dobré symptomatické liečenie bolesti je možné aj pomocou akupunktúry.
„Čo môžeme robiť sami?“ Dôležitá je rýchla diagnostika na stanovenie príčin bolesti v krížoch. Ak ide o degeneratívne alebo pozápalovo podmienené bolesti iliosakrálneho kĺbu, môže byť pomocou fyzioterapeutických opatrení často docielená nebolestivosť. Po inštruktáži školených fyzioterapeutov môže pacient samostatne prevádzať relaxačné, uvoľňujúce alebo posilňujúce cvičenia. Aj aplikácie tepla a vodné cvičenia sa dajú prevádzať samostatne. Dôležitý je však najprv dohovor s ošetrujúcim lekárom a inštruktáž k samostatným cvičeniam, aby sme sa vyhli chybnému zaťažovaniu.
