Prehľad Plynová sneť je ťažká, život ohrozujúca infekcia rán, ktorá je spôsobovaná určitými baktériami rodu Clostridium za neprístupnosti vzduchu. Tieto klostrídie plynovej sneti tvoria toxíny, čiže jedy, ktoré zapríčiňujú odumieranie tkaniva na mieste infekcie spojené s tvorbou plynu. Pôvodcovia sa vyskytujú všade. Prijatie pôvodcu nastáva prevažne pri znečistení rán, napr. v dôsledku vojnových zranení, dopravných alebo športových nehôd, v princípe je však možné aj pri operáciách.
Pre plynovú sneť sú charakteristické náhle sa objavujúce, silné bolesti rán, ako i opuchnutie rany dôsledkom tvorenia plynu. Pri vyplavení pôvodcov ochorenia a ich toxínov tokom krvi sa vyskytnú celkové symptómy a v priebehu niekoľkých hodín vzniká život ohrozujúca situácia. Diagnóza musí byť stanovená veľmi rýchlo. Lekár sa riadi podľa obrazu ťažkostí a podľa mikroskopického dôkazu gram-pozitívnych tyčiniek. Následne sa musí ihneď začať s terapiou, pozostávajúcej z kombinácie chirurgických opatrení, antibiotík a hyperbarickej kyslíkovej terapie. Neliečený priebeh ochorenia je vždy smrteľný.
Definícia / Všeobecné informácie Pod plynovou sneťou rozumieme ťažkú, život ohrozujúcu infekciu rán, ktorá je spôsobovaná určitými baktériami druhu Clostridium za neprítomnosti vzduchu. Pre klostrídie plynovej sneti je charakteristické tvorenie toxínov, čiže jedov, ktoré zapríčiňujú zanikanie tkaniva. Pre plynovú sneť je typické odumieranie tkaniva na mieste infekcie, čo je spojené s tvorbou plynu.
V skorších dobách bola plynová sneť častým a obávaným ochorením na vojnových bojiskách, ale aj v nemocniciach. Až po zavedení metódy ničenia zárodkov infekčných ochorení, ako napr. sterilizácie a dezinfekcie, a zavedením antibiotík sa plynová sneť stala zriedkavejšou.
Pôvodca ochorenia Pôvodcami plynovej sneti sú určité druhy klostrídií. Klostrídie sú gram-pozitívne, spóry tvoriace, tyčinkovité baktérie, ktoré môžu tvoriť toxíny, čiže jedy. Patria do rodu Bacillaceae. Ďalšími zástupcami tohto rodu, ktorí môžu tvorením toxínov vyvolávať život ohrozujúce ochorenia, sú napr. Clostridium botulini (botulizmus), Clostridium tetani (tetanus) alebo Bacillus anthracis (slezinová sneť).
60 až 80% všetkých ochorení plynovej sneti je spôsobovaných Clostridiom perfringens, nazývaným aj ako Welchov-Fränkelov-Bacilus. Ochorenia Clostridiom novyi, Clostridiom septicum alebo inými klostrídiami sú zriedkavejšie. Chorobné symptómy plynovej sneti nevznikajú priamo klostrídiami, ale toxínmi, ktoré sú týmito klostrídiami plynovej sneti tvorené a ktoré zapríčiňujú poškodzovanie a skvapalňovnie okolitého tkaniva tvorbou plynu.
Klostrídie plynovej sneti vytvárajú v ľudskom organizme kapsulu, ktorá ich chráni pred fagocytózou, čiže pred napádaním obranných buniek.
Spóry Clostridia perfingens sa vyskytujú na celom svete. Spóry slúžia na udržiavanie, šírenie a rozmnožovanie klostrídií. Klostrídie sú obligátne anaeróbni pôvodcovia ochorenia, to znamená, že sú životaschopné a môžu tvoriť toxíny len za neprítomnosti kyslíka. To je rozhodujúce pri profylaxii a liečení plynovej sneti.
Prenos Klostrídie sú ubikvitné, čiže všade sa vyskytujúce zárodky. Môžu byť dokázané v zemi, vo vode, v prachu, v potravinách, ale aj v čreve človeka a zvieraťa. Prijatie pôvodcu nastáva prevažne pri znečistení rán, napr. v dôsledku vojnových zranení, dopravných alebo športových nehôd, v princípe je to však možné aj pri operáciách, potratoch alebo intramuskulárnych injekciách, čiže pri podaní injekcií do svalu.
Predpokladom vzniku plynovej sneti je, ako už bolo vyššie spomínané, neprítomnosť vzduchu v znečistenej rane, pretože klostrídie sa môžu rozmnožovať výlučne len za neprítomnosti kyslíka. Podporne pritom pôsobí napr. obmedzenie alebo dokonca prerušenie prekrvenia, na jednej strane samotným zranením, na druhej strane sprievodným ochorením, ako napr. cukrovka alebo artérioskleróza.
Po operáciách hrubého čreva alebo červovitého výbežku, ľudovo označovaného ako slepé črevo, môže dôjsť k plynovej sneti dôsledkom infekcie klostrídiami z čreva pacienta. Priamy prenos plynovej sneti z človeka na človeka alebo zo zvieraťa na človeka nebol dosiaľ zaznamenaný.
Inkubačná doba Inkubačná doba sa pohybuje medzi niekoľkými hodinami až dvomi dňami, zriedkavo medzi tromi až piatimi dňami. Vo výnimočných prípadoch boli zaznamenané inkubačné doby až do štyroch týždňov.
Častosť Plynová sneť je dnes celkovo zriedkavá, v trópoch sa však vyskytuje častejšie.
Symptómy Prvými znakmi plynovej sneti sú náhle sa objavujúce a na intenzite rastúce bolesti rany. Dôsledkom tvorenia plynu tkanivo napuchne. Vzniká pocit príliš úzko priliehajúceho obväzu. Rana sa sfarbí na žlto-zeleno až čierno. Z rany sa uvoľňuje nepríjemne sladkasto zapáchajúca, špinavo vyzerajúca tekutina. Hnis je pozorovaný len zriedkavo a skôr pri zmiešaných infekciách s inými zárodkami chorôb. Pri prehmatávaní rany počuť krepitácie, čiže praskajúci zvuk. Ak sa na ranu vyvinie tlak, môžu unikať plynové bublinky. Bez liečenia vzniká gangréna okolitého tkaniva. Gangrénou označujeme odumreté, v prípade plynovej sneti, skvapalnené tkanivo.
Popri týchto na ranu obmedzených symptómov sa vyskytujú celkové symptómy spôsobené vyplavením pôvodcov ochorenia a ich toxínov prúdom krvi do celého organizmu. Telesná teplota stúpa len nepatrne. Pulz sa zrýchľuje, počas krátkej doby môže nastať zlyhanie krvného obehu srdca. Pri neliečení dochádza k zlyhaniu obličiek, ktoré je charakteristické zníženým vylučovaním moču, a zlyhanie pečene, charakteristické žltým sfarbením kože. Pacienti sú malátni až do bezvedomia. Bez liečby prebieha ochorenie vždy smrteľne, pričom smrť nastáva väčšinou už v priebehu 48 hodín po objavení sa prvých symptómov.
Diagnóza Diagnóza plynovej sneti musí byť stanovená rýchlo. Stanovuje sa preto pomocou anamnézy, čiže výsluchom pacienta a lekárskym vyšetrením. Dôležité nálezy pri vyšetrení sú napr. opuch, sfarbenie a praskanie rany, ako aj unikanie plynových bubliniek. Okolité svalstvo môže nadobudnúť vzhľad surovej šunky.
Dôkaz pôvodcu ochorenia je síce po kultivácii na špeciálnych živných pôdach možný, ale trval by príliš dlho. Pomocou Gramovho farbenia materiálu rany sa pod mikroskopom dajú dokázať gram-pozitívne, zapuzdrované tyčinky. Spolu s klinickým obrazom to na stanovenie diagnózy stačí. Potom sa musí bezodkladne začať s terapiou.
Pri röntgénovom vyšetrení postihnutých oblastí tela nájdeme charakteristický obraz „perovitého“ svalstva.
Terapia Liečenie plynovej sneti musí byť nastať rýchlo. Cieľ terapie pozostáva na jednej strane z priameho boja proti pôvodcom ochorenia antibiotikami a na druhej strane z vytvorenia aeróbnych podmienok v rane, to znamená zlepšenie zásobenia kyslíkom, aby sa zabránilo rozmnožovaniu pôvodcov ochorenia. To sa deje chirurgickými zákrokmi a, ak je to možné, hyperbarickou kyslíkovou terapiou.
Chirurgické zákroky K chirurgickým zákrokom v oblasti rany patrí napr. odstránenie všetkého odumretého tkaniva, výplachy peroxidom vodíka (H2O2), ako i potreba nechať ranu otvorenú, čiže žiadne stehy!
Veľmi zriedkavo sa musí v pokročilých prípadoch – ešte aj dnes – vykonať amputácia postihnutých končatín.
Antibiotiká Súčasne s chirurgickými zákrokmi musí nasledovať podávanie antibiotík. Najlepšie účinkujúcim antibiotikom je ešte stále penicilín. Pri alergii na penicilín môže byť nasadený aj chloramphenicol, cefalosporín alebo erythromycín. Rovnako sa osvedčilo aj podávanie metronidazolu (clont). Liečba antibiotikami by mala trvať 7 až 14 dní.
Hyperbarická kyslíková terapia Hyperbarická kyslíková terapia sa prevádza v špeciálnych pretlakových komorách, ktoré sú známe z nehôd pri potápaní. Nasadzuje sa až po prevedení chirurgických zákrokov. Liečenie nastáva kyslíkovým pretlakom 2-3 atmosféry. Jedno terapeutické sedenie trvá 1 až 2 hodiny. Spolu by malo byť realizovaných 10 až 20 sedení.
Polyvalentný antitoxín plynovej sneti sa vo svojom účinku pokladá za neistý a je dnes ešte otázny. Jedná sa pritom o „protijed“, ktorý obsahuje protilátky proti toxínom viacerých klostrídií. V princípe môže byť nasadený tak na obstreky rany, ako aj na intravenóznu terapiu.
Ak sa už objavili celkové symptómy, ako napr. silne zrýchlený pulz alebo zakalenie vedomia, je nevyhnutný intenzívny lekársky dohľad postihnutej osoby.
Komplikácie Ku komplikáciám plynovej sneti patrí na jednej strane miestne ohraničená ganréna, čiže poškodenie a skvapalnenie okolitého svalstva, ktorá môže viesť k amputácii. Na druhej strane sa môže vyskytnúť toxické zlyhanie krvného obehu srdca až šok spôsobený vyplavením pôvodcov a ich toxínov prúdom krvi, čo môže v priebehu najkratšej doby viesť k smrti.
Úmrtnosť Ak sa ochorenie nelieči, je jeho priebeh vždy smrteľný. Pri včasnej a odbornej liečbe je úmrtnosť medzi 15 a 50%.
Profylaxia Prevencia pri plynovej sneti je rovnaká ako pri jej liečení. Podozrivá rana sa bezpodmienečne musí vyčistiť a otvorená chirurgicky ošetriť, aby sa zabránilo uzavretiu vzduchu rany. Prevenčne sa podávajú antibiotiká, hlavne penicilín. Prevencia podaním antitoxínu plynovej sneti je taktiež možná, vykonáva sa však len zriedkavo.
Prognóza Ide o ťažké, život ohrozujúce ochorenie. Ak sa s liečbou začne dostatočne skoro, prežije viac než polovica pacientov.
