Stručný prehľad Stredoerópska kliešťová meningoencefalitída, nazývaná aj jaroletná encefalitída, je vírusmi spôsobované infekčné ochorenie, ktoré vykazuje istý regionálny model výskytu. Prenos nastáva prisatím (uhryznutím) kliešťa. Riziko infekcie je primerane tomu v teplých ročných obdobiach vyššie a činí medzi 1:25 a 1:100 po pohryznutí. 70% infekcií prebieha nepozorovane a neškodne.
Zvyšných 30% sa delí na polovicu na chrípke podobné, rovnako neškodné ochorenia a na obávané „pravé prípady jaroletnej encefalitídy“ s účasťou nervového systému, ktoré väčšinou zanecháva trvalé neurologické poškodenia. Diagnóza nastáva z chorobopisu a dôkazu určitých protilátok v krvi. Neexistuje zatiaľ žiadne liečenie, ktoré by viedlo k uzdraveniu. Z tohto dôvodu sa v rizikových oblastiach dôrazne odporúča profylaxia ochranným očkovaním. Popritom by sa mali dodržiavať základné opatrenia na ochranu pred uhryznutím kliešťom. Úmrtnosť spolu činí 1-2%.
Všeobecné informácie Ako encefalitída sa všeobecne označuje zápalové ochorenie centrálneho nervového systému, ktoré prednostne alebo výlučne postihuje mozgový parenchým, čiže vlastné tkanivo mozgu. Ochorenie môže zasahovať aj mozgové blany, vtedy hovoríme o encefalomeningitíde, a prejsť aj na miechu, čo vedie k encefalomyelitíde.
Geografická oblasť výskytu je pri množstve tohto ochorenia zahrnutá do pomenovávania, ako napr. pri japonskej encefalitíde alebo St. Louis-encefalitíde. Príležitostne sú pri pomenovávaní zohľadňované aj iné charakteristiky tohto ochorenia, ako napr. častosť v ročných obdobiach – na jar pri jaroletnej meningoencefalitíde, na ktorú sa tu upriamime bližšie.
Definícia Stredoerópska kliešťová meningoencefalitída je miestne ohraničiné vírusové ochorenie vyskytujúce sa v centrálnej Európe počas teplých ročných období, kotré sa na človeka prenáša takmer výlučne prisatím kliešťa a v značnej miere postihuje mozog.
Príčiny Encefalitída môže byť vyvolaná najrozličnejšími pôvodcami, tak napr. vírusmi, baktériami alebo plesňami. Stredoerópska kliešťová meningoencefalitída je spôsobovaná určitými flavivírusmi.
Flavivírusy, lat. flavus = žltý, sú RNA-vírusy z rodu Togaviridae. Veľké množstvo týchto flavivírusov môže u človeka spôsobiť encefalitídu. Popri stredoerópskej kliešťovej meningoencefalitíde to môže byť aj napr. japonská encefalitída, St.-Louis-encefaltída alebo Murray-Valley-encefalitída.
Výskyt Stredoerópska kliešťová meningoencefalitída sa nachádza hlavne v strednej Európe, v oblastiach bývalého Sovietskeho zväzu ako aj v Číne. Mimo nemecky hovoriacich krajín sa ochorenie označuje aj ako ruská jaroletná encefalitída, encefalitída tajgy alebo ako tick-born encefalitída.
Sú známe dva subtypy stredoerópskej kliešťovej meningoencefalitídy, západný alebo európsky subtyp a východný subtyp, resp. subtyp Ďalekého Východu. Oba typy napádajú nielen cicavce ale i vtáky. Prenášačmi, t. zn. vektormi, vírusov sú isté kliešte (ixodes). Západný subtyp prenáša najmä takzvaný ixodes ricinus, východný subtyp ixodes persulcatus.
Kliešte príjmu pôvodcov pri cicaní krvi. Potom čo sa vírusy v kliešťoch rozmnožia, dostanú sa o.i. do slinných žliaz kliešťov a môžu sa tak pri ďalšom cicaní krvi preniesť na iného hostiteľa, ako napr. líšky, srnčiu zver, vtákov alebo práve aj na človeka. Pretože sa kliešte zdržiavajú prednostne v kríkoch, hustých trávach ako aj v podrastoch do maximálne 1,5 m nad zemou, je nebezpečenstvo prisatia kliešťa v listnatých a miešaných lesoch ako aj pri okrajoch ciest ale aj v záhradách a parkoch obzvlášť vysoké. Sezónna častosť na jar ide na jednej strane paralelne s aktivitou kliešťov (najvyššia od apríla do júla), na druhej strane je aj podmienená zvýšeným pobytom ľahko oblečených ľudí v prírode pri aktivitách vo voľnom čase. V podstate však možno na stredoerópsku kliešťovú meningoencefalitídu ochorieť už v marci a ešte aj neskoro v októbri.
Existujú oblasti, takzvané prirodzené ložiská výskytu, v ktorých sa ochorenia vyskytujú veľmi často. V Nemecku toto platí pre oblasti vo východnom Bavorsku a južnom Badensku-Würtenbersku. Rozsiahle ložiská výskytu sa okrem toho nachádzajú v Rusku, Lotyšsku, Čechách a Slovínsku a vo viacerých ďalších európskych krajinách. Mimoriadne ohrozené sú osoby, ktoré v týchto prirodzených ložiskách výskytu žijú, ako aj osoby, ktoré sa často zdržiavajú v lesnatých oblastiach, jedno či z pracovných dôvodov, ako napr. lesní robotníci, alebo počas aktivít vo voľnom čase, ako napr. turisti, cyklisti alebo kempisti. Väčšina osôb, ktoré ochoreli, patrí do posledne menovanej skupiny.
Vedľajší význam má prenos pôvodcu požitím nepasterizovaných mliečnych výrobkov z infikovaných kráv, kôz alebo oviec. Aerogénny prenos pôvodcu, čiže prenos dýchaným vzduchom, je pozorovaniami v laboratóriách dokázaný, v praxi však extrémne zriedkavý.
Inkubačná doba Inkubačná doba činí medzi 7 a 14 dňami, vo výnimočných prípadoch však môže trvať až do 4 týždňov.
Symptómy Prisatie kliešťa je bezbolestné, a preto vo všeobecnosti nespozorovateľné. Keď dôjde k infekcii vírusom, môžno rozlišovať dve formy priebehu: inaparentnú, t.zn. infekciu bez príznakov ochorenia, a manifestnú, t.zn.infekciu s prejavujúcimi sa symptómami.
Inaparentný priebeh U prevažnej väčšiny infikovaných osôb (ca. 70%) prebieha infekcia asymptomaticky, t.zn. úplne bez symptómov. Uplynulú infekciu tu dokazujú len určité krvné vyšetrenia.
Manifestný priebeh U zvyšných ca. 30% infikovaných dochádza k prejavom ochorenia. Počas tejto formy priebehu možno rozlišovať dve za sebou nasledujúce fázy, pričom ochorenie väčšinou po 1. fáze odznieva bez toho, aby prešlo do 2. fázy.
1. fáza
Táto fáza trvá tri až sedem dní a je charakteristická výskytom symptómov podobných chrípke, ako ľahkou horúčkou, bolesťami hlavy a končatín ako aj kašľom. Ochorenie sa u väčšiny pacientov v tejto fáze bez následkov vylieči.
2. fáza
Iba u 10 až 20% pacientov prvej fázy prechádza ochorenie po bezhorúčkovitom intervale ca. jeden až dva týždne do druhej fázy. Táto fáza je charakteristická infekciou nervového systému. Podľa prednostne napádaných štruktúr sa rozlišuje meningitída, t.zn. zápal mozgových blán, encefalomeningitída, t.zn. zápal mozgu a mozgových blán a meningoencefalomyelitída, t.zn. zápal mozgových blán, mozgu a miechy.
meningitída Títo pacienti trpia silnými bolesťami hlavy, závratom, nevoľnosťou a zvracaním ako aj strnulosťou šije. Vo všeobecnosti odznievajú tieto ťažkosti po jednom až dvoch týždňoch bez následkov.
encefalomeningitída Dodatočne k symptómom meningitídy sa u týchto pacientov objavujú ako prejav účasti mozgu poruchy vedomia až kóma, záchvaty kŕčov ako aj poruchy koordinácie pohybov najmä tvárového svalstva. Toto ochorenie sa do jedného až troch týždňov vylieči.
meningoencefalomyelitída Táto forma ochorenia sa prejavuje dodatočne k vyššie opísaným symptómom ochabnutými ochrnutiami ramenného pletenca, paží a aj nôh, podobne ako u poliomyelitíde (detskej obrne). Tieto ochrnutia sa môžu vyskytnúť buď odrazu, alebo sa pomaly rozvíjať počas viacerých dní. Doba trvania tejto formy ochorenia je až s dvomi mesiacmi najdlhšia.
Diagnóza Prvé upozornenia nasledujú po objasnení, či bol človek pohryznutý kliešťom. Pri podozrení na stredoerópsku kliešťovú meningoencefalitídu by na potvrdenie diagnózy mali vždy nasledovať sérologické krvné vyšetrenia, t. zn. dôkaz lgM-protilátok. V princípe môže byť vírus v krvi dokázaný na začiatku ochorenia. Pretože symptómy sa, ak vôbec, objavujú až po neskoršej dobe, prevádza sa toto vyšetrenie len veľmi zriedkavo. Pri smrteľných prípadoch možno vírus dokázať v mozgovom tkanive.
Terapia Liek proti flavivírusom, ako napr. antibiotiká proti určitým baktériám, neexistuje. Terapia sa obmedzuje na symptomatické, ošetrovateľské opatrenia, ako napr. pokoj na lôžku, lieky utišujúce bolesť, upokojujúce a kŕče uvoľňujúce lieky. Pacienti v 2. fáze ochorenia potrebujú stály dohľad, aby sa v prípade komplikácií, ako napr. záchvate kŕčov, mohlo ihneď zasiahnuť.
Komplikácie V priemere možno u 10% chorých druhej fázy rátať s trvalými poškodeniami, pričom sú tu postihnutí prevažne pacienti s meningoencefalomyelitídou. K tomu patria nielen neurologické poškodenia, ako napr. epileptické záchvaty, Parkinsonov syndróm alebo ochrnutia, ale aj psychické poškodenia, ako napr. poruchy inteligencie a správania. Miera komplikácií je u detí značne vyššia, a síce až do 70% pri meningoencefalomyelitíde vo veku malých detí.
Prognóza Prognóza závisí od veku pacientov a od priebehu choroby. Najhoršiu prognózu majú malé deti (najvyššia miera komplikácií) ako aj starší pacienti (najvyššia letalita) s meningoencefalomyelitídou.
Letalita Priemerná letalita ochorenia je 1 až 2%. U pacientov s meningoencefalomyelitídou môže však činiť až 20%, Miera letality stúpa so zvyšujúcim sa vekom.
Profylaxia Profylaxia zahŕňa expozičnú profylaxiu a imunizáciu, čiže očkovanie. K expozičnej profylaxii patria opatrenia na ochranu pred prisatím kliešťa, ako vyhýbanie sa rizikovým oblastiam alebo nosenie ochranného oblečenia. Po pobyte v prírode by malo byť telo poprezerané. Ak sa pritom nájdu kliešte, mali by sa ihneď opatrne, t.zn. bez rozpučenia, odstrániť, aby sa zabránilo dodatočnému vylúčeniu vírusom infikovaných slín do rany.
Aktívne očkovanie Aktívne očkovanie nastáva pomocou inaktivovaných vírusov, ktoré v tele spôsobujú produkciu protilátok proti týmto vírusom. Robí sa u osôb, ktoré sa zdržiavajú v oblastiach s vysokým rizikom infekcie, nezávisle na tom, či z pracovných alebo súkromných dôvodov (aktivity vo voľnom čase). Sú potrebné tri čiastkové očkovania počas jedného roka.
Tieto nastávajú vždy intramuskulárne, väčšinou do hornej časti ramena. Prvé dve očkovania sa robia v odstupe jedného až troch mesiacov, tretie očkovanie po deviatich až dvanástich mesiacoch. Odporúča sa s očkovaním začať v chladných ročných obdobiach, aby začalo účinkovať už presne na jar.
Pasívne očkovanie Pasívne očkovanie sa robí hotovými protilátkami. Toto má zmysel len vtedy, keď už došlo k pohryznutiu kliešťom a v tele eventuálne cirkulujú vírusy. Pasívne očkovanie má zmysel len vtedy, ak nasleduje počas 96 hodín po pohryznutí kliešťom.
Pre deti a mladistvých pod 14 rokov je pasívne očkovanie zakázané Inštitútom Roberta Kocha, pretože existujú dôkazy, že sa ochorenie na stredoerópsku kliešťovú meningoencefalitídu zhorší, namiesto toho aby pred ňou chránilo. V každom prípade sa uprednostňuje aktívne očkovanie.
