Súhrnné informácie
schistosomiáza
Bilharzióza je v trópoch a subtrópoch ďaleko rozšírené ochorenie, ktorého výskyt závisí od slimákov žijúcich v teplých vnútrozemských vodách, ktoré fungujú ako medzihostitelia. Pôvodcami ochorenia sú 1 –2 cm dlhé schistosómy alebo bilharzie z triedy trematód. Larvy týchto parazitov vnikajú pri kontakte s kontaminovanou vodou cez kožu človeka (= konečný hostiteľ) a putujú cez lymfatické a krvné cievy do pečene, kde sa vyvinú na zrelé bilharzie.
Vzápätí sa šíria veľkými žilami v tele a napádajú hlavne močový mechúr, črevo, pečeň, pľúca a mozog. Ich vajíčka sú zase vylučované stolicou alebo močom. Symptómy bilharziózy sú svrbiace vyrážky na miestach vniknutia lariev, akútne horúčkovité ochorenie ako následok prvého nakladenia vajíčok, ako aj chronické ochorenie so symptómami, ktoré zodpovedá napadnutým orgánom. Diagnóza sa v prvom rade určuje dôkazom vajíčok v stolici a v moči. Vďaka novo vyvinutým liekom je prognóza pri včasnom začiatku terapie dobrá. Preventívnymi opatreniami na zabránenie bilharziózy sú osvetové kampane a boj proti slimákom.
Definícia a všeobecné informácie Bilharzióza zahŕňa skupinu chorôb spôsobených črevnými parazitmi, tak u človeka ako aj u zvierat, ktoré sú vyvolávané rôznymi druhmi z triedy schistosoma (bilharzie). Bývalý názov tejto triedy patriacej k trematódam bol podľa ich objaviteľa – bilharzie. Theodor Bilharz (1825 – 1862), tropický lekár narodený v Nemecku a pracujúci v Kairo, objavil v r. 1852 pôvodcu tohto ochorenia.
Odhaduje sa, že týmito parazitami je napádaných ca. 250 až 300 ľudí a ca. 600 ľudí je vystavených riziku nákazy. Riziko ochorenia v posledných rokoch rapídne stúpa, čo môže byť spôsobené poľnohospodárskymi zavlažovacími projektami a výstavbou hrádz v trópoch, pretože aj týmto spôsobom sa vytvárajú nové životné priestory pre nutne potrebných medzihostiteľov (druhy slimákov). Dochádza k tomu, že pri zlých hygienických pomeroch sa s ľudskými výkalmi zaobchádza v mnohých týchto regiónoch veľmi ľahostajne. Toto taktiež podporuje vývojový cyklus parazitov. Ďialkovým turizmom sa okrem toho stále zvyšuje aj počet importovaných prípadov ochorení do priemyselných krajín.
Pôvodca ochorenia a výskyt Je známych viacero pôvodcov ochorenia. Prednostne dôležité sú Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum a Schistosoma haematobium. Hlavné oblasti výskytu pre S. japonicum sú Japonsko, Čína a Filipíny, kým Schistosomu haematobium nájdeme v Afrike a na Blízkom Východe. Schistosoma mansoni je taktiež rozšírená v Afrike, dodatočne však ešte v Saudskej Arábii, v Jemene, Južnej Amerike a ojedinele aj v Karibiku. V každom prípade je pre rozšírenie terajších druhov schistosóm existencia špecifických medzihostiteľov nevyhnutnou podmienkou.
Dospelé parazity sú dlhé 1 – 2 cm, pričom samička je o čosi dlhšia než samček a leží v ryhe vytvorenej telom samčeka. Obaja tvoria jeden pár. Podľa druhu schistosómy produkujú samičky denne niečo medzi 300 a 3000 vajíčok. Tieto vajíčka sú vybavené ostňom, ktorý im umožňuje zakotviť sa v tkanive.
Spôsob infikácie Prenos nastáva zmenou hostiteľa. Ak sa vajíčka schistosóm dostanú s ľudskými výkalmi do povrchových vôd, vyliahnu sa z nich larvy (mirazídie), ktoré sú životaschopné len 48 hodín. V tomto čase si musia tieto mirazídie nájsť zodpovedajúceho medzihostiteľa a vniknúť do neho. Medzihostiteľ je pre každý druh schistosómy a každý geografický región špecifický druh slimáka, ktorý žije sčasti len vo vode a sčati na povrchu vodnej hladiny. Ak títo medzihostitelia chýbajú, nemôžu sa parazity rozšíriť. V slimákoch dochádza k veľkému znásobeniu a ďalšiemu zreniu mirazídií.
Po ca. štyroch až šiestich týždňoch sa z mirazídií vyvinuli stovky cerkárií, ktoré sa teraz uvoľňujú. Tieto cerkárie sú dlhé ca. 0,3 až 0,6 mm. Spravidla sú, v závislosti od teploty prostredia, životaschopné dva dni a sú v stave prenášať ochorenie. Ak v tejto dobe nájdu svojho konečného hostiteľa (človeka), vnikajú pomocou enzýmu rozpúšťajúceho tkanivo do kože. Lymfatickým systémom dosiahnu žilový krvný obeh, aby sa po prechode pľúcnymi kapilárami dostali do pečene. Tu sa cerkárie počas asi šiestich týždňov vyvíjajú na pohlavne zrelé parzity. Po párení putujú potom ako bilharzie do žíl čreva alebo ešte ďalej do žíl malej panvy, napr. močového mechúra. Tu samička nakladie vajíčka, ktoré sú potom vylučované stolicou alebo močom. Ak sa tieto výlučky dostanú do povrchových vôd, vyliahnu sa z vajíčok mirazídie.
Človek sa infikuje kontaktom s nakazenou vodou, napr. pri kúpaní, umývaní, pití alebo lovení rýb. Kolobeh potom začína odznova, ako sme popísali vyššie. Predpokladá sa, že schistosómy dosahujú stredný vek medzi piatimi a desiatimi rokmi. Prenos infekcie z človeka na človeka je vylúčený.
Inkubačná doba Pri bilharzióze musíme brať ohľad na prodromálnu dobu. To je čas medzi vniknutím cerkárií a objavením sa prvých vajíčok. Podľa druhu schistosómy sa táto doba pohybuje medzi štyrmi a desiatimi týždňami.
V závislosti od symptomatiky (pozri dolu) možno rozlišovať rôzne „inkubačné doby“: pre výskyt dermatitídy vyvolanej cerkáriami medzi šiestimi hodinami a dvomi dňami, pre Katayama horúčku medzi dvomi týždňami a dvomi mesiacmi.
Symptómy Už niekoľko hodín po vniknutí cerkárií sa objaví dermatitída vyvolaná kúpeľom. Vyznačuje sa silným svrbením na miestach vniknutia a tvorením kožných vyrážiek. Boli popísané život ohrozujúce priebehy s vysokými horúčkami. Tieto znaky ochorenia však väčšinou v priebehu dvoch týždňov opäť odznievajú. Vzápätí môže dôjsť následkom prvého nakladenia vajíčok k výskytu Katayama horúčky so zimnicou, kašľom a bolesťami hlavy. Lymfatické uzliny, pečeň a slezina sú zväčšené. Aj tieto symptómy zaniknú počas niekoľkých týždňov, avšak pri obzvlášť vážnych prípadoch boli pozorované smrteľné prípady.
Ak nenasleduje žiadna liečba, prechádza ochorenie do chronickej infekcie. Symptómy tohto štádia sa prejavujú podľa uprednostneného miesta nakladenia vajíčok parazitov (črevo, močový mechúr, pečeň) a podľa miery zasiahnutia parazitmi. Preto sa môžu objaviť tak ľahké, ako aj masívne ťažkosti. Sú podmienené uzavretím najmenších krvných ciev vajíčkami schistosóm, ako i chronickými zápalovými reakciami tela. Pri črevnej bilharzióze sú pozorovateľné bolesti brucha a vodnaté, často aj krvavé hnačky. Následkom zápalu je črevo obzvlášť náchylné na iných pôvodcov ochorení (napr. salmonely) a má sklony tvoriť bujnenia sliznice (polypy).
Bilharzióza močového mechúra vedie k bolestiam pri močení, spojenými s krvou v moči. Aj tu môžu vzniknúť bujnenia sliznice. Zmeny sliznice močového mechúra, vyvolané nakladením vajíčok, pôsobia ako prekanceróza, t. zn. môžu byť príčinou vzniku rakoviny močového mechúra. Ak sú zasiahnuté aj močovody, môže dôjsť k postupujúcej infekcii močových ciest. U žien existuje nebezpečenstvo zápalu vajíčkovodov, čo je spojené so zvýšeným rizikom mimomaternicového tehotenstva a neplodnosťou. Postihnutá môže byť aj pečeň, pľúca a dokonca i mozog. Napadnutie iných orgánov je zriedkavé. Napadnutie pečene môže zanesením kapilárneho lôžka viesť k zvýšeniu tlaku v portálnom obehu, pričom funkcia pečeňových buniek zostáva veľmi dlho zachovaná.
Diagnóza Dôležité údaje vyplynú z opisu stavu chorého pacienta (anamnéza) v súvislosti s cestovaním do podozrivých oblastí, s tamojším kontaktom s vnútrozemskými vodami ako aj z výskytu kožných prejavov. Rozhodujúci je dôkaz vajíčok parazita, ktorý musí byť urobený viackrát a podarí sa najskôr po štyroch až šiestich týždňoch (prodromálna doba). Dôkaz môže vyplývať zo stolice ako i z moču. Pri dôkaze z moču by mal byť kvôli približnej rytmike vylučovania použitý zbieraný moč v čase medzi 9:00 a 16:00 hod. Dodatočne môžu byť mikroskopicky vyšetrené vzorky slizníc z čreva a močového mechúra alebo aj vzorky pečene. Imunologické metódy sú výhodou, keď sa jedná o netypické lokalizácie bilharziózy. Tu bývajú nasadzované aj rádiologické a endoskopické postupy.
Terapia V posledných rokoch sa liečba bilharziózy rozhodujúco zlepšila. Prípravok prvej voľby je Praziquantel. Pôsobí pri všetkých ľudských patogénnych druhoch schistosóm. Pri ochorení S. japonicum je nutné zvýšené dávkovanie:
S. haematibium: 2 x 20 mg/kg telesnej hmotnosti S. japonicum: 2 x 30 mg/kg telesnej hmotnosti avšak s odstupom 4 hodín.
Táto liečba je takmer bez vedľajších účinkov. Sú popísané bolesti hlavy, brucha a zriedkavo horúčka. Asi šesť mesiacov po liečení by sa mala uskutočniť kontrola terapeutických výsledkov. Pri S. haematibium môže byť rovnako nasadený Metrifonat a pri S. mansoni Oxamniquin.
Komplikácie Ku komplikáciám bilhaziózy patria v prvom rade zhubný rozpad v močovom mechúre (rakovina močového mechúra), ako aj strata funkcií napadnutých orgánov. Pri ochorení pečene treba brať do úvahy vznik kŕčových žíl pažeráka ako následok zvýšenia tlaku v portálnom obehu. Na čreve a močovom mechúre sa môže vyskytnúť tvorba fistulí.
Letalita Život ohrozujúce priebehy sú popísané pre všetky štádiá, presné údaje však žiaľ neexistujú.
Profylaxia Profylaxia pre turistov, ktorí chcú cestovať do nebezpečných obalstí, začína detailným poučením o ochorení a o rizikovom regióne. Varuje sa pred pobytom vo vnútrozemských vodách a požívaním pitnej vody v takýchto krajinách. V ohrozených regiónoch sa najväčšia úloha priraďuje boju proti medzihostiteľom. K tomu patrí používanie jedov proti slimákom a odstánenie vegetácie rastúcej na brehoch vôd. Okrem toho je nutná zdravotná výchova domorodého obyvateľstva, ku ktorej o.i. patí poučenie o chránení vôd pred ľudskými výkalmi.
