Fibrilácia predsiení

Je najčastejšou srdcovou arytmiou. Je to vlastne nepravidelná činnosť predsiení - nekoordinovaná predsieňová aktivita, čo vedie k následnému zhoršeniu mechanických vlastností predsiení, ktorých činnosť sa nepravidelne prenáša na komory, v dôsledku čoho do

chádza k nepriaznivému hemodynamickému stavu srdcovo-cievneho obehu.

Pri fibrilácii predsiení (FP) dochádza k nepravidelnej akcii predsiení, čiže predsiene „idú“ nepravidelne, v dôsledku čoho sa nie každý vzruch z predsiení prenesie na komory srdca a dochádza k tomu, že srdce začne biť nepravidelne. Táto nepravidelná akcia srdca vedie k závažným dôsledkom v celkovom stave pacienta.

Dochádza nielen k nepravidelnému tepu, ale aj k zhoršenému zásobeniu periférie a dochádza aj k iným, zložitým javom. Jedným z nich je napríklad zvýšená tvorba krvných zrazenín, ktoré môžu pacienta, ktorý má fibriláciu predsiení, ohroziť na živote. Nevalvulárna FP je spojená s 5-násobne vyšším rizikom cievnej mozgovej príhody, 3-násobne vyšším rizikom vzniku srdcového zlyhávania, s vyššou mortalitou pacientov a s vyšším počtom hospitalizácií pacientov.

Fibrilácia predsiení je arytmia, ktorá je hlavnou kardiovaskulárnou výzvou modernej spoločnosti a napriek pokrokom v medicíne v sociálnych a spoločenských aspektoch sa bude zhoršovať v priebehu nasledujúcich dekád. Značné sú ajsocio-ekonomické dôsledky FP v súvislosti s hospitalizáciou, liečbou chronickej choroby a invalidizáciou.

Čo ju spôsobuje

FP je najčastejšou arytmiou a je veľké množstvo ochorení, ktoré môžu túto arytmiu vyvolať. Môžu to byť jednak ochorenie srdca, ale môžu to byť aj ochorenia iných orgánov. Z ochorení srdca je najčastejšou vyvolávajúcou príčinou dlho liečená alebo nesprávne liečená artériová hypertenzia – vysoký tlak krvi, chlopňové chyby srdca, ďalej to môžu byť zápalové ochorenia srdca - perimyokarditídy, môžu to byť stavy po infarkte myokardu, koronárna choroba srdca atď., vrodené vývojové chyby srdca.

Z mimokardiálnych ochorení sú to aj metabolické, spomeniem napríklad veľmi rozšírený diabetes mellitus, ďalej je to nadmerná funkcia štítnej žľazy, ochorenia pľúc, obezita, fajčenie, nadváha atď. Ešte by som spomenula, že nadmerný konzum alkoholu, hlavne v extrémnych nepravidelných prívaloch, môže takisto viesť ku vzniku fibrilácie predsiení. Taktiež to môžu byť stavy po operácii srdca, ale FP môže vzniknúť i po nekardiochirurgických operáciách.

Vek i pohlavie - rizikové faktory

FP je typickou arytmiou vyššieho veku, je známe, že kedysi sa táto arytmia volala „arytmiou starých otcov“, to znamená, že väčšinou ju mávali starí otcovia (pacienti vyššieho veku), ale paradoxne na túto arytmiu zomierajú skôr staré mamy – teda ženy, práve v dôsledku niektorých predispozícií.

Nie je však výnimkou, že v súčasnosti sa pravidelne stretávame s pacientmi, ktorí majú 25, 30 – 35 rokov a majú túto arytmiu – fibriláciu predsiení, či už v dôsledku nesprávne liečeného krvného tlaku, alebo táto arytmia môže vznikať ako tzv. idiopatická alebo „lone“ fibrilácia, teda taká, ktorá vznikne bez zjavnej vyvolávacej príčiny, bez prítomnosti kardiopulmonálneho či iného ochorenia.

Za čo si môžeme sami

FP si môžeme privodiť napríklad tým, že si nesprávne liečime vysoký krvný tlak, alebo si ho neliečime vôbec, teda nedbáme na rady lekára. Ak máme napríklad nejakú chlopňovú chybu a táto je nepoznaná, takisto to môže viesť ku vzniku takejto arytmie, ale sú to napríklad aj spomínané ochorenia štítnej žľazy.

Väčšinou nadmerná funkcia štítnej žľazy – hypertyreóza môže viesť k tomu, že vznikne takáto arytmia. Môže to byť nesprávna životospráva, to znamená excesívny príjem alkoholu. Ide o tzv. „holiday heart syndrome“ – typický víkendový typ arytmie, keď najmä u mladých ľudí v dôsledku veľkej konzumácie alkoholu dochádza k čiastočnému vzniku tejto arytmie, a tí potom skončia na „pohotovosti“.

Aký vek je rizikový?

Fibrilácia predsiení je epidémiou 21. storočia a je známe, že vo všeobecnosti sa vyskytuje v celkovej populácii u 1,5 až 2 %, v nižších vekových kategóriách (do 40 – 50 rokov) je výskyt FP menej ako 0,5 percenta avšak vo veku 70 – 80 rokov je vznik FP zhruba u 9 – 10 % populácie. FP sa rozvinie približne u jedného zo štyroch ľudí vo veku 55 rokov (24 % mužov a 22 % žien). Posledné demografické údaje hovoria, že v Európe trpí FP zhruba 6-miliónov ľudí, na Slovensku predpokladáme, že je to viac ako 50-tisíc pacientov.

Ako ju spoznáme?

FP môže byť symptomatická, teda pacient môže mať nejaké ťažkosti v súvislosti s arytmiou, ale môže byť i asymptomatická, teda arytmiu pacient necíti. Pacient prichádza k lekárovi väčšinou preto, že má nejaké ťažkosti. Obvykle cíti búšenie na hrudníku, nepravidelnú činnosť srdca, niektorí udávajú zadýchavanie, niektorí až prekolapsové stavy, pocity na odpadnutie, iní udávajú iba zhoršenie výkonnosti, potenie, bolesť na hrudníku.

Lekár odmeria tlak a už pri samotnom meraní tlaku ako aj pri základnom fyzikálnom vyšetrení zistí, že tep pacienta je nepravidelný. Niekedy pacienti prídu s tým, že majú nepravidelný tep a pýtajú sa lekára, čo s tým majú robiť. Lekár natočí základné 12-zvodové EKG, čo je základné vstupné diagnostické kritérium pre diagnózu FP.

Základ je správna diagnóza

Základom je správne stanovenie diagnózy. V prípade, že máme diagnostiku na 12-zvodovom EKG, diagnóza je jasná. Sú však aj také atypické prípady, keď na základnom EKG, ktoré pacientovi natočia v ambulancii, sa FP nemusí vyskytovať. Treba si uvedomiť, že EKG, ktoré natočíme v ambulancii, je taká jednorazová „momentka“ toho, čo sa v srdci práve odohráva.

Niekedy je na zachytenie arytmie potrebné dlhšie monitorovanie. Slúži k tomu napríklad 24-hodinový, 48-hodinový alebo 7-dňový EKG Holter, teda trvalý záznam, ktorý pacient nosí na sebe, alebo pacienti dostávajú tzv. dlhodobé EKG záznamníky.

Ako prebieha liečba

Základným pilierom liečby je podľa posledných odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti zo septembra roku 2012, keď boli zverejnené je stanovenie rizika tromboembolizmu, teda teda rizika vzniku tromboembolickej príhody (napríklad cievna mozgová príhoda, infarkt myokardu) v dôsledku FP, a na základe stanovenia tohto rizika pacientovi odporučiť adekvátnu antitrombotickú liečbu (antikoagulanciá alebo iná anitrombotická liečba).

Treba povedať, že tieto Európske odporúčania pre manažment FP sú „updatované“ už po dvoch rokoch. FP je teda naozaj ochorenie, ktoré postihuje obrovský počet pacientov. Robí sa veľké množstvo výskumov a sledovaní pacientov, ktorí majú FP. Našťastie máme k dispozícii výsledky nových liečebných postupov, ktoré boli získané v priebehu posledných rokov, a môžeme ich ponúknuť i našim pacientom.

Základným kameňom liečby je stanovenie rizika tromboembolizmu. Treba povedať, že pri FP nejde len o to, že dochádza k „nepravidelnej činnosti srdca“ s rôznymi hemodynamickými dôsledkami, ale prítomný je protrombogénny stav. Znamená to, že v dôsledku nepravidelnej činnosti srdcových predsiení dochádza veľmi často k vzniku zrazenín, ktoré sa najčastejšie ukladajú v ľavej predsieni, špeciálne v jednej jej časti - ušku ľavej predsiene.

Tieto zrazeniny sa môžu uvoľniť a putovať do krvného obehu, a tak napríklad do mozgu, kde môžu spôsobiť cievnu mozgovú príhodu, ľudovo povedané porážku. Môžu sa dostať do dolných končatín, kde môžu spôsobiť akútny tepenný uzáver cievy dolnej končatiny, môžu ísť do oka, do obličiek atď. a spôsobiť infarkty na daných miestach. Základom liečby je preto dôsledná antikoagulačná liečba, ktorá vedie k zrieďovaniu krvi. Doposiaľ, posledných 60 rokov, sme mali v liečbe molekulu, ktorá bola veľmi účinná - resp. jediná účinná, bola to liečba warfarínom.

Ako ukázalil výsledky randomizovaných štúdií, liečba warfarinom vs placebo viedla k 67-percentnej redukcii rizika ichemických mozgových príhod u pacientov s FP. Liečba warfarínom je účinná, no má značné úskalia a limitácie (nutnosť pravidelných odberov krvi, úprava dávkovania, dlhý nástup účinku, úzke terapeutické okno...). V súčasnosti máme výhodu, že pacientovi môžeme ponúknuť novšie molekuly, už v tbaletovej forme, ktoré majú podstatne jednoduchšie dávkovanie ako warfarín, nemajú interakcie s takým množstvom liekov, látok a potravín, ako mal warfarín a liečba je pre pacienta i lekára omnoho bezpečnejšia.

Základ liečby

Z hľadiska vzniku krvných zrazenín nemá každý z nás rovnaké riziko, sú na to určité skórovacie systémy, ktoré odzrkadľujú celkový status pacienta. V súčasnosti máme tzv. CHA2DS2-VASc skóre. Je to skóre, ktoré ohodnotí u pacienta prítomnosť určitých ochorení. Je to prítomnosť srdcového zlyhávanie, artériová hypertenzia, vek pacienta, ktorý zohľadňuje vek 65, 75 rokov a viac, ďalej je to prítomnosť diabetes mellitus – cukrovky, predchádzajúca mozgová príhoda, prítomnosť vaskulárneho poškodenia a prítomnosť ženského pohlavia, lebo ako som spomínala, ženy sú viac ako muži ohrozené rizikom tromboembolizmu. Na základe takéhoto skórovacieho systému sa rozhodneme, či pacientovi budeme dávať antikoagulačnú alebo antiagregačnú liečbu, alebo ho ponecháme bez liečby. Toto je základný kameň liečby.

Antiarytmiká

Manažment pacientov s FP je zameraný na redukciu symptómov pacienta a na prevenciu závažných pridružených komplikácií. Máme dve základné stratégie liečby: v ktorých volíme stratégiu kontroly rytmu a teda návrat späť do sinusového rytmu, alebo stratégia kontroly frekvencie kedy kontrolujeme rýchlosť komorovej odpovede pri FP. Máme k dispozícii lieky, ktoré ovplyvňujú arytmiu v závislosti na od miesta ich pôsobenia, zasahujú v rôznych fázach elektrickej činnosti srdca a vedú k tomu, že arytmia sa dostáva pod kontrolu.

Z hľadiska FP treba povedať, že máme pacientov, ktorí stoja niekde na začiatku diagnózy. Sú to pacienti, ktorí majú FP iba niekedy, ide o tzv. paroxyzmálnu FP, trvá menej ako 48 hodín, potom vzniká perzistentná FP, teda taká, ktorá trvá dlhšie ako 7 dní, alebo vyžaduje kardioverziu. V prípade, že trvá dlhšie ako rok, ide o dlhodobo perzistentnú arytmiu. Ak trvá dlhšie a nemáme plány, ako ju ukončiť, iba ako ju udržať pod kontrolou, ide o tzv. permanentnú (akceptovanú) FP.

Pokiaľ ide o lieky, ktoré používame u každého jedného pacienta, typ antiarytmika závisí od základného štrukturálneho poškodenia srdca a od toho, v akom celkovom stave je srdce a takisto aj od pridružených ochorení. Na to sú presné odporúčania, presné schematické údaje, ktorý liek, kedy a ktorému pacientovi možno podať. Samozrejme, máme možnosť voľby, máme možnosť výmeny, pretože liečba arytmie musí byť taká, aby bola pre pacienta jednak bezpečná, a tiež účinná.

Takisto je dôležitá tzv. „upstream liečba“ – liečba proti prúdu. Je to liečba, ktorá prebieha súčasne s vyššie uvedenou liečbou, a zabraňuje štrukturálnej remodelácii predsiení srdca, ktorá môže byť vyvolaná zápalom a fibrózou a môže byť účinná v udržiavaní sinusového rytmu. V súčasnosti máme k dispozícii o účinnosti niektorých skupín liekov v tejto indikácii, niektoré z týchto liekov slúžia napríklad na liečbu vysokého krvného tlaku (ACE inhibítory), vysokých parametrov lipidového spektra (statíny), ale i iné skupiny liekov- antagonistov aldosterónu, omega 3-nenasýtených mastných kyselín.

Ďalšie možnosti liečby

V súčasnosti ponúkame pacientom aj ďalšie typy liečby – nie pomocou liekov. Ide o intervenčnú liečbu, deje sa v špecializovaných centrách, takisto aj na Slovensku je niekoľko centier. Je to liečba rádiofrekvenčnou abláciouizoláciou pľúcnych žíl. Indikácia tejto liečby je takriež presne uvedená v Odporúčaniach pre manažment pacientov s FP. Táto liečba nie je určená pre každého pacienta s takouto arytmiou, indikovaná je iba u vysoko symptomatických pacientov. Aby pacient mohol takúto liečbu podstúpiť, musí byť dôsledne vyšetrený, musí mať srdce celkovo v dobrom stave, a musí spĺňať ďalšie kritériá, ktoré v priebehu vyšetrovania odporučíme.

Pri liečbe izolácie pľúcnych žíl – je to liečba, ktorá prebieha v ľavej predsieni srdca - sa dostávame do srdca z oblasti pravej slabiny, a takisto aj cez centrálne žily, a v oblasti ľavej predsiene, kde sú miesta vzniku arytmie, sa aplikuje rádiofrekvenčná energia, alebo ďalšou metódou je kryoablácia, aby sme odstránili ložiská, kde vzniká arytmia. Najčastejšie je to v mieste vyústenia pľúcnych žíl do oblasti ľavej predsiene, práve toto sú miesta, kde sa zasahuje. Celá procedúra trvá 2 - 6 hodín.

V prípade, že pacient má FP, ktorá nereaguje na liečbu, a má zodpovedajúce parametre, je u neho indikované ukončenie arytmie, alebo v prípade, že má takúto arytmiu prvý raz, snažíme sa ju terminovať. Realizujeme to pomocou elektrickej kardioverzie, čo je výkon, ktorý prebieha v celkovej anestéze, aplikuje sa synchronický bifázický výboj, ktorý vedie k navodeniu sínusového rytmu.

Jednou z možností liečby je i chirurgická liečba FP u pacientov ktorý podstupujú kardiochirurgický výkon, napríklad z indikácie chlopňovej chyby. Je to tzv. MAZE procedúra (z anglického maze = bludisko), keď sa špeciálnym systémom malých incízií v predsieni zabraňuje progresii FP.

Posledná možnosť - kardiostimulátor a ablácia

V prípade, že pacient má FP a nedá sa mu pomôcť žiadnymi liekmi, nie je indikovaný ani na intervenčné liečenie, pretože nespĺňa indikačné kritériá na izoláciu pľúcnych žíl, dochádza k poslednej možnosti liečby – k implantácii kardiostimulátora. Pri implantovanom kardiostimulátore môžeme pacientovi podávať omnoho odvážnejšie lieky bez rizika hrozby, že dochádza, dajme tomu, k nadmernému spomaleniu srdcovej frekvencie.

A ak sa fibrilácia ani pomocou liekov, ani pomocou kardiostimulátora nedarí dostať pod kontrolu, tak pacient skončí pri zaimplantovanom kardiostimulátore tým, že mu urobíme abláciu atrioventrikulárneho uzla – katetrizačné prerušenie vedenia medzi predsieňami a komorami. Pacient sa stáva temer trvale závislým od kardiostimulátora, ale nemá ťažkosti, ktoré vznikajú práve v dôsledku arytmie.

Liečba fibrilácie predsiení v kocke

  • Prvým krokom je úprava životosprávy pacienta- racionálna životospráva.
  • Ak je u pacienta zistená FP, začíname, samozrejme, od najjednoduchšej a najdostupnejšej liečby – pomocou liekov.
  • Ak je pacient vysoko symptomatický a nemá závažnejšie štrukturálne ochorenie srdca, zvažujeme ho ako potenciálneho kandidáta na katetrizačnú liečbu FP - izoláciu pľúcnych žíl.
  • V prípade, že sa u pacienta vyskytujú nejaké ďalšie sprievodné poruchy rytmu, napríklad pri liečbe antiarytmikami, dochádza k nadmernému spomaleniu tepovej frekvencie, alebo sa nedarí dostať arytmiu pod kontrolu, terminálne riešenie pre takého pacienta je implantácia kardiostimulátora s nastavením rôznych kardiostimulačných režimov.
  • V prípade, že pacient má antiarytmiká a súčasne implantovaný kardiostimulátor – tzv. hybridná liečba FP a napriek tomu sa nedarí dostať arytmiu pod kontrolu, arytmia stále bičuje srdce a vedie k závažnému poklesu funkcie srdca, vtedy je u tohto pacienta indikovaná ablácia atrioventrikulárneho uzla.

Aj disciplína pacienta je dôležitá

Pri liečbe arytmie a prognóze pacienta s arytmiou je veľmi veľa faktorov, ktoré môžu ovplyvniť všetky tieto veci. Limitácia súčasnej liečby FP je jednak zo strany pacienta – pacienti nie vždy užívajú lieky pravidelne a dôsledne. Zo strany lekára je taká, že môžeme ponúknuť limitované množstvo liekov.

Každý liek môže mať aj interakcie s inými liekmi. Arytmia zvyšuje náklady na hospitalizácie, pretože je veľmi častou príčinou hospitalizácií. Napríklad v USA vyčíslili, že za posledných 20 rokov došlo v dôsledku FP až k 66-percentnému zvýšeniu nákladov na hospitalizácie. Čiže FP je aj arytmia, ktorá je drahá.

Ak chceme predchádzať závažným komplikáciám, ktoré vznikajú v dôsledku FP, je potrebné dôsledne liečiť všetky vyvolávajúce príčiny: dôsledne liečiť vysoký krvný tlak, schudnúť, mať dobrú kontrolu cukrovky, ak lekár predpíše lieky na kontrolu rytmu – antiarytmiká, treba ich užívať pravidelne, užívať lieky, ktoré vedú k zníženiu hyperkoagulačného stavu – teda poslúchnuť rady lekára. Samozrejme, základným pilierom liečby je vždy racionálna životospráva. To znamená nefajčiť, pravidelne sa hýbať, alkohol piť iba s mierou.

FP predstavuje trojakú záťaž pre spoločnosť

  • Pacient

– Zvýšená mortalita a morbidita

– Zhoršená kvalita života

  • Socioekonomická záťaž (platcovia)

– Vysoké riziko hospitalizácie

– Vysoké náklady na manažment FP

  • Lekári

– Zložitá liečba

– Nie je dostupná uspokojivá liečba

– Súčasná liečba má vedľajšie účinky a vyžaduje monitoring

ico

Zaujímavosti z histórie

Fibrilácia predsiení je epidémiou 21. storočia, súvisí s mnohými civilizačnými ochoreniami. Napriek tomu, že je to epidéma 21. storočia, je to arytmia, ktorá je známa už relatívne dávno. Prvý dôsledný popis FP sa datuje do roku 1827, keď. Dr. Adams v tom čase popísal nepravidelnú činnosť srdca pri mitrálnej stenóze, čiže pri chlopňovej chybe.

Na EKG sa prvýkrát arytmiu podarilo zachytiť v roku 1909 (Lewis). Vtedy bolo popísané (Rothenberger a Winterberg), že táto arytmia je „arrhyhtmia perpetua vera“ alebo „fibrillation of the auricles“ – skutočná arytmia, keď predsiene kmitajú veľmi nepravidelne, v dôsledku čoho vzniká aj nepravidelná činnosť komôr. Elektrickú kardioverziu sa prvýkrát podarilo zrealizovať v roku 1969 (Lown).

Najčítanejšie na SME Primár


Inzercia - Tlačové správy


  1. Najvyššie ocenenie štvrtýkrát pre Martinus
  2. Šokujúce: ako sa každý Slovák dokáže ľahko naučiť po anglicky
  3. Katarína (28): Z bývania na Nobelovej mám dobrý pocit
  4. Voda, kotol, vymknutie: Čo stoja najčastejšie domáce katastrofy?
  5. Žijú, lebo sa nevzdali. Príbehy ľudí bojujúcich za svoje zdravie
  6. Nový Volkswagen Arteon sa predstaví na bratislavskom autosalóne
  7. Last minute dovolenka sa dá kupiť výhodne už teraz
  8. Legendárna Štefánka opäť ožíva pod sieťou Pulitzer family
  9. Päť tipov, kam na predĺžený víkend v máji
  10. Inteligencia vo všetkom
  1. Podľa M. Borguľu je práca mestskej polície slabá a nedôsledná
  2. Znížená sadzba pri pôžičke v mBank už len štyri dni
  3. Odborníci poradia, komu sa oplatí využívať obnoviteľné zdroje
  4. Katarína (28): Z bývania na Nobelovej mám dobrý pocit
  5. Šokujúce: ako sa každý Slovák dokáže ľahko naučiť po anglicky
  6. Poslanci dnes dali jasne najavo, že plot na námestí nechcú
  7. HB Reavis so silnými výsledkami za rok 2016
  8. 3 šťavnaté spôsoby, ako povzbudiť výkon mozgu
  9. Najvyššie ocenenie štvrtýkrát pre Martinus
  10. Budúcnosť EÚ a inteligentných miest
  1. Last minute dovolenka sa dá kupiť výhodne už teraz 8 887
  2. Legendárna Štefánka opäť ožíva pod sieťou Pulitzer family 8 598
  3. Žijú, lebo sa nevzdali. Príbehy ľudí bojujúcich za svoje zdravie 6 981
  4. Päť tipov, kam na predĺžený víkend v máji 6 228
  5. 5 krokov k vlastnému bývaniu 5 308
  6. Nový Volkswagen Arteon sa predstaví na bratislavskom autosalóne 5 073
  7. Voda, kotol, vymknutie: Čo stoja najčastejšie domáce katastrofy? 4 188
  8. Nové auto alebo radšej jazdenka? 9 rád pre správne rozhodnutie 3 864
  9. Šokujúce: ako sa každý Slovák dokáže ľahko naučiť po anglicky 3 044
  10. Volvo V90 Cross Country je pripravené na každé dobrodružstvo 2 578

Hlavné správy zo Sme.sk

DOMOV

Polícia obvinila poslanca ĽSNS, opozícia ju kritizuje

Stanislava Mizíka, ktorý kádroval vyznamenaných, polícia odviedla počas rokovania parlamentného výboru.

KULTÚRA

Johnny Depp skrachoval. Nechajte ho, sám to tak chcel

Za mesiac minie dva milióny, víno ho stojí tridsať tisíc. Náhradu žiada na súde.

KOMENTÁRE

Bez Radičovej, bez Kisku a bez obáv: V čom majú Mihál s Beblavým nevýhodu

Postačia na úspech úroveň a normálnosť?

DOMOV

Areál bývalej nemocnice na Patrónke získal Eset

Softvérová firma dala za pozemok vyše 26 miliónov eur.

Neprehliadnite tiež

Hodiny pred obrazovkou môžu u detí zvýšiť riziko cukrovky

Každé piate dieťa strávi pred obrazovkou viac než tri hodiny denne.

Vedci by chceli do zubnej pasty pridávať umelý hlien

Zložka ľudských slín pomáha chrániť zuby pred vznikom kazu.

Diétne druhy sladených nápojov môžu byť spojené s poškodením mozgu

Vedci po prvý krát skúmali možný vplyv „light“ nápojov na mozog.

Odborník na bolesť: Platničky bolia už osemnásťročných

Bolesť chrbta môže odstrániť jediná operácia, no niektorí sa s ňou učia žiť. Prečo je to tak vysvetľuje špecialista na bolesť MARTIN GRIGER.


Už ste čítali?

Domov NajnovšieNajčítanejšieDesktop