Zápal kostnej drene, osteomyelitída: Aké sú príznaky a liečba

Zápalové ochorenia kostí sú infekcie takmer vždy spojené s pôvodcami ochorenia. Väčšinou sa jedná o bakteriálne infekcie spôsobené baktériou Staphylococcus aureus - zlatý stafylokok.

Hnisavý zápal kostí vyplývajúci z takejto infekcie je často ťažkým ochorením celého tela.

Deti majú zápal kostnej drene (osteomyelitídu) najčastejšie v nohách a rukách, dospelí v stavcoch.

Zápaly kostí delíme na endogénne spôsobené patogénom z inej infekcie alebo exogénne vznikajúce po nehode alebo operácii. V texte sa venujeme prevažne endogénnym osteomyelitídam, hoci priebeh a liečba môžu byť podobné.

Druhy zápalu kostnej drene

Akútna osteomyelitída

Ide o najčastejšiu formu osteomyelitídy.

Môže nastať po tom, čo sa zápal rozšíri do kostí z ložiska infekcie inde v tele ale aj po nehode či operácii.

Osteomyelitída stavcov

Špecifická infekcia, ktorá postihuje stavce, najčastejšia je u dospelých.

Chronická osteomyelitída

Ak sa pôvodná infekcia úplne nepreliečila, môže pretrvávať v tele a prejaviť sa aj po dlhšej dobe bez symptómov. Zabrániť sa jej dá dodržaním užívania liekov.

Zápaly kosti vykazujú často veľmi premenlivé, často dlhoročné priebehy. V mnohých prípadoch musia byť liečené kombináciou antibiotickej terapie a chirurgického odstránenia ložiska pôvodcu. Aj po dlhších intervaloch bez ťažkostí môže dôjsť k opätovnému prepuknutiu ochorenia. Preto je dôležité využiť všetky opatrenia na zabránenie takejto infekcie.

Príčiny vzniku

Zápalové ochorenia kosti sú takmer vždy zapríčinené infekciami väčšinou sú pôvodcom baktérie. Najčastejšie sa pritom jedná o baktériu Staphylococcus aureus.

V detskom veku popri nej zohrávajú rozhodujúcu úlohu aj streptokoky, meningokoky, pneumokoky a Escherichia coli.

Pri endogénnej osteomyelitíde sú pôvodcovia ochorenia krvou zavlečení z ložiska infekcie do kostnej drene.

Východiskovými bodmi takejto zavlečenej infekcie kosti môžu byť:

• mandle (pri tonzilitíde = zápale mandlí),
• prinosové dutiny (pri sínusitíde = zápale prinosových dutín),
• zuby (pri zápale zubných koreňov)
• alebo koža (pri furunkele = hinsavom zápale tukových žliaz).

Baktérie sa do kosti môžu dostať aj otvorenou ranou po nehodách alebo operáciách (exogénna osteomyelitída).

Priebeh a závažnosť ochorenia závisí jednak od agresivity patogénu, jednak od obranyschopnosti pacienta.

Príznaky osteomyelitídy

Akútna endogénna osteomyelitída začína hlavne v dojčenskom a detskom veku ako ťažké ochorenie celého tela s vysokou horúčkou až 40 stupňov, zimnicou a slabosťou. Oblasť postihnutá zápalom je väčšinou silne červená, opuchnutá a bolestivá pri stlačení.

U dospelých sú celkové symptómy pri existencii akútneho zápalu často len málo zreteľné. Pacienti sa sťažujú hlavne na bolesť a obmedzenie funkcií postihnutej končatiny.

Pri chronických priebehoch osteomyelitídy stojí v popredí bolestivosť zapálenej oblasti. Celkové chorobné prejavy ako horúčka a vyčerpanosť sa často vyskytujú len v tlmenej forme. Pacienti tak väčšinou majú normálnu alebo len ľahko zvýšenú teplotu a necítia sa vážne chorí. Končatina postihnutá zápalom je často trochu prehriata.

Príznaky sa môžu líšiť podľa typu osteomyelitídy, najčastejšie sú to:

• zvýšená telesná teplota,
• malátnosť,
• bolesť kostí,
• zimnica,
• nevoľnosť a zvracanie,
• potenie,
• začervenané miesto zápalu,
• pocit tepla v mieste zápalu,
• hnis, ak sa zápal nachádza v blízkosti rany.

Priebeh ochorenia

Zárodky infekcie sa usídľujú v kostnej dreni a vedú k malým abscesom - nahromadeniam hnisu. Závisí predovšetkým od obranyschopnosti postihnutého pacienta, či sa vzniknuté abscesy rozšíria alebo ostanú lokálne ohraničené.

Takto môže rovnaký typ pôvodcu ochorenia vyvolať všetky formy priebehu infekcie - od akútneho, život ohrozujúceho až po chronické ochorenie, ktoré niekedy nespôsobuje takmer nijaké ťažkosti.

Okrem toho závisí priebeh ochorenia, kvôli rôznemu prekrveniu kostí, od veku postihnutého.

Osteomyelitída u detí

Osteomyelitída sa prevažne vyskytuje u detí a mladistvých. Mimoriadne často sa ochorenie vyskytuje v ôsmom roku života, pričom je častejšie u chlapcov. Zápal sa najčastejšie nachádza v stehennej alebo holennej kosti.

U dojčiat a malých detí do druhého roka života idú krvné cievy v kostnej dreni priamo z metafýzy - rastovej zóny kosti - epifýzovou škárou do epifýzy - koncovej časti kosti na prechode ku kĺbu.

Pôvodcovia preto môžu krvou preniknúť z kostnej drene do kĺbov a viesť ku kĺbovej vodnatine - hnisavému zápalu kĺbov (pyartróza). Následkom toho môžu vzniknúť ťažké poškodenia kĺbu s deformáciami a poruchami rastu.

U detí a mladistvých v rastovom veku nie je epifýzová škára prekrvená a preto predstavuje pre baktérie neprekonateľnú bariéru medzi metafýzou a epifýzou. Infekcie kostnej drene sa preto takmer vždy obmedzujú na metafýzu. Len kĺby ako bedrový kĺb, pri ktorých kĺbové puzdro zahrňuje oblasť metafýzy, môžu byť napádané pôvodcami ochorenia aj vo vyššom detskom veku.

Osteomyelitída u dospelých

Ukončením rastu skostnatejú chrupkovitej časti kosti, ochranná medzera epifýzovej škáry zmizne.

U dospelých sa preto infekcie môžu opäť rozšíriť až do kĺbov a viesť ku zápalom kĺbov. Pôvodcovia ochorenia sa často rozšíria cez okostnicu do kostného okolia a tvoria takzvané fistuly - hnisavé spojovacie prechody z kostí do iných telových dutín.

V dospelom veku je však osteomyelitída skôr zriedkavá. Muži sú ochorením postihovaní častejšie než ženy. Okrem dlhých rúrovitých kostí ako holennej kosti napáda endogénny zápal kostnej drene u dospelých predovšetkým chrbticu.

Diagnostika osteomyelitídy

V chorobopise pacienta sa spravidla objavujú predošlé infekcie, napríklad pupočnej šnúry u dojčiat. Symptómy a nálezy pri telesnej prehliadke ako silný opuch, sčervenanie a bolestivosť končatiny bez predchádzajúcej nehody naznačujú už akútny priebeh zápalu v kosti.

Pre diagnózu sa využíva aj odber krvi, kde si lekári všímajú zvýšenú koncentráciu bielych krviniek a silne zrýchlenú sedimentáciu krvi, čo sú znaky zápalovej reakcie v tele.

• Prečítajte si, čo znamenajú jednotlivé skratky vo výsledkoch vyšetrenia krvi.

Pri akútnom priebehu sa môže určiť pôvodca ochorenia priamou punkciou postihnutého miesta v kosti.

Pri chronických priebehoch ochorenia sú symptómy menej zreteľné. Aj koncentrácia bielych krviniek a rýchlosť sedimentácie krvi sú len mierne zvýšené.

Aj röntgénové vyšetrenie pomôže pri stanovovaní diagnózy často až v neskoršom štádiu ochorenia, pretože röntgénovými lúčmi viditeľné zmeny v kosti sa dajú rozoznať až po dvoch až troch týždňoch.

V neskoršom priebehu ochorenia sa na röntgénovej snímke ukážu fľakaté zosvetlenia a vyvýšenia okostice z kosti a zvápenatenie. Pri chronicky prebiehajúcej osteomyelitíde dochádza uzavretím krvných ciev k zníženému prekrveniu kosti až ku kostným infarktom, pri ktorých časti kosti odumierajú a ako zvyšky ostávajú v oblasti infekcie. Reaktívnym, opätovným tvorením kostného tkaniva v okolí odumretých kostných častí sa ako obruba okolo týchto ostatkov tvorí väzivové tkanivo, ktoré sa na röntgénovej snímke javí ako svetlá obruba.

Ďalšiu možnosť diagnostiky ponúka takzvaná scintigrafia kostry. Pri nej sa pacientovi podávajú rádiofarmaká, čiže veľmi slabo rádioaktívne preparáty. Pomocou ich rozpadu sa dajú dokázať zápalové procesy.

Aj vyšetrenie ultrazvukom sa používa na stanovenie diagnózy endogénnej osteomyelitídy. Niektoré zo zápalových procesov, ako vyvýšeniny okostice z kosti tvorbou abscesov, sú pri ultrazvuku viditeľné skôr než na röntgénovej snímke.

Liečba zápalu kosti

Pri akútnej osteomyelitíde by mal pacient dodržiavať pokoj na lôžku. Postihnutá končatina sa spravidla fixuje dlahou alebo sadrovým obväzom.

Nevyhnutne sa vyžaduje liečenie antibiotikami zodpovedajúcimi spektru pôvodcu. Ak sa už vytvorili abscesy, odstraňujú sa operatívne.

Ak existuje chronická osteomyelitída s tvorbou zvyškov, musia byť chirurgicky odstránené. Poprípade musia byť tieto odstránené časti kosti nahradené takzvanými spongióznymi plastikami, aby sa zachovala funkčná schopnosť končatiny. Pritom sa do chorej oblasti transplantuje kostná substancia z vlastnej zdravej kosti pacienta. Následne po operácii sa na postihnuté miesto v kosti lokálne nanášajú antibiotiká. Dodatočne sa antibiotiká podávajú ako tabletky alebo injekcie.

Komplikácie

Nebezpečenstvom každej akútnej osteomyelitídy je prechod do chronickej formy. Následkom toho sú značné zmeny v štruktúre kosti s tvorbou zvyškov a reaktívnou osteosklerózou (tvorba väzivového tkaniva), ktorá vedie k strate elasticity kosti a s tým spojenému riziku zlomeniny kosti. Chronické zápaly kosti často prestoja liečbu a majú stále sklon k recidíve.

V dojčenskom a detskom veku môže viesť akútný zápal kosti k trvalým poškodeniam v oblasti rastovej zóny, metafýzy. Následne môže dochádzať k ťažkým poruchám rastu s deformáciami a skráteniami postihnutej končatiny. U detí mladších ako dva roky je dodatočné nebezpečenstvo, že infekcia prejde na susedný kĺb postihnutej kosti a zanechá tam ťažké poškodenia.

Prognóza

Ak sa akútna endogénna osteomyelitída rozpozná včas a konzekventne sa lieči, je možné uzdravenie bez trvalých následkov. Avšak často, najmä pri tvorbe abscesov, dochádza ku chronickému priebehu ochorenia. Chronické endogénne zápaly kostnej drene sú väčšinou len veľmi ťažko liečiteľné a majú sklon k opätovnému prepuknutiu aj po dlhom čase liečenia.