Bolesť tváre zvykne byť veľmi nepríjemná. Skôr ako sa pristúpi k diagnóze vážnejších príčin, mali by ste vylúčiť, že bolesť spôsobujú zuby alebo nejaké nosno-ušno-krčné ochorenie.
Dvomi príčinami náhlej bolesti tváre môže byť neuralgia trigeminu či atypická bolesť tváre.
O bolesti tváre sa dočítate:
Čo je atypická bolesť hlavy a ako sa lieči.
Neuralgia trigeminu
Všetky bolesti na tvári sú sprostredkované trigeminom - trojklanným nervom, ktorý zabezpečuje citlivosť tváre a priľahlých časti.
Slovo trojklanný v jeho názve znamená, že sa tento nerv po výstupe z lebečnej spodiny delí na tri vetvy, z ktorých tá prvá sprostredkováva pocity z čela, očí a čelovej dutiny, druhá z líc a hornej čeľuste spolu k nej prináležiacich zubov a tretia sprostredkováva pocity z oblasti spodnej čeľuste.
Pri výskyte bolestí tváre musia byť najprv vylúčené ochorenia očí, prínosových dutín a zubov, predtým ako sa vôbec čo len pomyslí na ochorenie tvárového nervu.
Aj dráždenie v okolí trojklanného nervu, ktorý z mozgu až do tváre prechádza dlhú trasu, môže spôsobovať bolesti.
Čo je neuralgia trigeminu
Neuralgia trigeminu je chronické bolestivé ochorenie, pri ktorom sa objavujú náhle záchvaty bolesti tváre. Ide o jeden z najnepríjemnejších bolestivých stavov.
Výskyt ochorenia stúpa s vekom, častejšie sa vyskytuje u žien. Môže byť spôsobené zranením či poškodením nervu.
Ataky bolesti pri neuralgii trigeminu zvyčajne trvajú iba niekoľko sekúnd, ale môžu byť až dvojminútové a objavovať sa niekoľkokrát v priebehu dňa.
Nie každá bolesť na tvári, ktorá nie je symptómom špeciálneho orgánového ochorenia (napr. chorý zub), môže byť hneď označená ako neuralgia trigeminu.
Na stanovenie diagnózy neuralgie trigeminu sa musia u pacienta vyskytnúť špecifické symptómy.
Ilustrácia trojklanného nervu (žltou). (zdroj: WIKIMEDIA/CC)Príznaky neuralgie trigeminu
Neuralgia trigeminu je príznačná výskytom náhle sa objavujúcich, extrémne silných, “zničujúcich”, veľmi krátko (pár sekúnd až dve minúty) trvajúcich bolestí na jednej strane tváre, ktoré sa môžu často a rýchlo opakovať, avšak sú prerušované intervalmi bez bolestí. V týchto bezbolestných obdobiach môže mať človek mravčenie alebo necitlivosť či pálenie v tvári.
Bolesti pacienti často opisujú ako “bleskurýchle vystreľujúce z neba, nárazové, impulzívne."
Záchvaty bolesti pri neuralgii trigeminu sa typicky objavujú:
- po dotknutí sa líc, čela,
- často pri hovorení,
- čistení zubov,
- holení či umývaní tváre,
- smrkaní,
- alebo pri žutí a prehĺtaní.
Pri denne pretrvávajúcich záchvatoch to môže bez odbornej liečby u pacienta viesť k silnej strate telesnej hmotnosti a k nedostatku tekutín, pretože takýto pacient zo strachu pred novými záchvatmi bolestí viac neje a nepije, a neberie ani dôležité lieky.
Niekedy je postihnutá polovica tváre začervenaná a vzniká zvýšená tvorba slín. Ochorenie väčšinou začína silne jednostranne a postihuje najprv jednu z troch vetiev trojklanného nervu.
Pri dlhšie trvajúcej a nedostatočnej liečbe sa bolestivá zóna často rozšíri, takže sú postihnuté viaceré nervové vetvy. Bolesti pri neuralgii trigeminu patria k najsilnejším bolestiam vôbec a v niekoľkých prípadoch už dokonca viedli k samovraždám.
Príčiny bolestí trigeminu
Nerv trigeminus – piaty nerv mozgu – vychádza z uhla medzi malým mozgom a takzvaným mostom, potom prechádza úsekom na lebečnej spodine, tvorí nervový uzol, ganglion Gasseri (názov podľa anatóma, ktorý ho zaznamenal), aby potom pod a trochu za očnou jamkou opustil lebečnú dutinu a rozvetvil sa na svoje tri vetvy.
Predstava o vzniku neuralgie trigeminu je taká, že nerv je vo svojom priebehu stlačený, a tým sa poškodí jeho nervová pošva. Potom dochádza k spontánnemu “vybitiu” nervu.
Tento tlak je – zriedkavo – spôsobený tumorom, častejšie krvnými cievami, ktoré s nervom blízko susedia. Ide väčšinou o tepny (artérie), ktoré zrejme v rámci kôrnatenia ciev, aké sa často objavuje s pribúdajúcim vekom, tuhnú, tlčú proti nervu, dráždia ho a snáď dokonca poškodzujú nervovú pošvu.
Poškodenie nervovej pošvy je aj charakteristikou sklerózy multiplex. Preto nie je prekvapujúce, že približne 4 percentá chorých na sklerózu multiplex ochorie aj na neuralgiu trigeminu. U týchto pacientov môžu byť napadnuté aj obe polovice tváre.
Táto mechanická hypotéza vzniku ochorenia však nevysvetľuje, prečo je dráždenie nervu spustené žuvaním alebo hovorením, alebo prečo sa – aj bez liečby – objavujú medzi záchvatmi dlhé prestávky.
Nie u každého pacienta, ktorý trpí na neuralgiu trigeminu, sa pri počítačovej tomografii (CT) lebky nájdu zodpovedajúce nápaditosti krvných ciev susediacich s nervom.
Ako ďalšia príčina vzniku neuralgie trigeminu sa teda predpokladá prehnaná aktivita v samom jadre trigeminu – podobne ako pri epilepsii.
Postherpetická neuralgia je jednou z najčastejších komplikácií infekcie herpes zoster - pásový opar - a postihuje zhruba 10 percent pacientov s akútnym herpes zoster.
Finálny dôkaz o vzniku neuralgie trigeminu ešte chýba. Napriek tomu vedú doterajšie úvahy o vzniku ochorenia k čiastočne úspešným liečbam.
Odlíšenie neuralgie trigeminu od iných ochorení
Pri neuralgii trigeminu je dôležité rozlíšenie od atypickej bolesti tváre, čo môže byť občas ťažké, a tiež - predovšetkým pri napadnutí čelovej vetvy trigeminu – rozlíšenie od postzosterickej neuralgie (tu jednoduchým spôsobom diagnózu uľahčujú predchádzajúce pľuzgierovité vyrážky).
Aj pri clusterových bolestiach hlavy dochádza k záchvatovým bolestiam, nasledovaným intervalom bez bolestí. Aj tu je typické sčervenanie oka a slzenie. Záchvaty pri clusterových bolestiach hlavy sa však na rozdiel od neuralgie trigeminu často objavujú v noci a sú lokálne ohraničené na oko, kým bolesti zriedkavejšej neuralgie trigeminu čelovej vetvy postihujú celé čelo a oko. Aj artrotické ochorenia čeľustného kĺbu (takzvaný Costenov syndróm) a dokonca muskulárne napätia krčného svalstva môžu viesť k bolestiam tváre.
Diagnóza neuralgie trigeminu
Kým pri mnohých iných bolestiach hlavy ako migréne alebo hypotonickej bolesti hlavy ľudia často nevyhľadávajú lekára, pri neuralgii trigeminu je diagnóza nutne potrebná.
Na jednej strane slúži na vylúčenie symptomatickej neuralgie trigeminu (napr. tumoru), a na druhej strane na rozoznanie iritácií trojklanného nervu.
Klinicko-neurologické vyšetrenie pri typickej neuralgii trigeminu zahŕňa neurologické vyšetrenie, zobrazenie pomocou MRI, pri ktorom lekári hľadajú štrukturálne zmeny.
Na vylúčenie iných príčin môžu byť potrebné nosno-ušno-krčné alebo zubné lekárske vyšetrenia, pri podozrení na sklerózu multiplex sa vykonáva lumbálna punkcia (odobratie a vyšetrenie miechového moku).
Liečba neuralgie trigeminu
Prípravky proti bolesti - neopioidá (ako napr. acylpirín), ako aj opioidá (valoron, tramal, a dokonca morfín) sú žiaľ väčšinou neúčinné.
Ak pacientom užívanie opiátu predsa len zaberá, je to väčšinou nie vďaka bolesť tíšiacim zložkám, ale vďaka sedatívnym (“unavujúcim”) zložkám lieku.
Keďže prípravky proti bolesti, užívané spravidla orálne, potrebujú minimálne 30 minút na začatie účinkovania, záchvaty bolestí sú vtedy už často preč a nedá sa účinnosť prípravku proti bolesti väčšinou posúdiť. Hlavný cieľ spočíva v predchádzaní záchvatom.
Liečba prvej voľby pozostáva z pomalého zvyšujúceho dávkovania liečiva karbamazepín. Nejde o liek proti bolesti, ale klasický liek na liečbu epileptických záchvatov, a preto sa nasadzuje aj pri týchto bolestiach, ktoré sú nepredvídateľné ako epileptický záchvat.
Pri liečbe karbamazepínom nemožno očakávať žiadne zmiernenie bolestí, ale skôr redukciu častosti záchvatov, najlepšie až na nulu. Ak by sa predsa ešte záchvaty objavovali, nebudú o nič menej bolestivé.
Karbamazepín má napriek svojmu veľmi dobrému účinku proti záchvatom u mnohých väčšinou starších pacientov značné vedľajšie účinky (nevoľnosť, únava).
Pravidelné užívanie, najlepšie v spomalenej forme (oneskorené uvoľnenie účinnej látky v tele), je dôležité. Iniciačné (objavujúce sa pri prvých užívaniach) vedľajšie účinky odznievajú väčšinou v priebehu prvých 10 dní.
Nasadené môžu byť aj iné lieky na liečbu epilepsie, takzvané antikonvulzíva: fenytoín, klonazepam či baclofen. Používa sa aj farmakum gabapentin.
Avšak aj u týchto liekov možno očakávať podobné vedľajšie účinky. Aby sa im pokiaľ možno zabránilo, je potrebné pomalé zvyšovanie dávok až k vlastnej hladine účinku. Tá v dôsledku vedľajších účinkov nemusí byť často vôbec dosiahnutá.
Chirurgická liečba
Neurochirurgické invazívne terapie by sa mali prevádzať až pri zlyhaní medikamentóznej liečby.
Pri mikrovaskulárnej dekompresii (operácii podľa Janetta) sa pacientovi ležiacemu v plnej narkóze cez malú trepanáciu (otvorenie lebky) za uchom uvoľní koreň trigeminu a medzi koreň nervu a krvné cievy, ktoré trojklanný nerv dráždia, sa vloží malá umelá vložka. Operácia podľa Janetta má tú výhodu, že nerv je chránený, a nepoškodí sa – ako sčasti pri termokoagulácii a mikrokompresii, aby sa znížila jeho dráždivosť.
Naproti tomu sa termokoagulácia alebo aj kompresívna liečba nervu prevádza v gangliu trigeminale (gangliu Gassen). Pri tomto type operácie môže dôjsť k poškodeniu, ktoré môže mať totiž za následok poruchy citlivosti na tvári.
Prognóza
U polovice pacientov sa objavujú fázy celkom bez bolestí aj bez užívania liekov, ktoré môžu trvať dlhšie ako šesť mesiacov, u približne 20 percent postihnutých aj dlhšie ako jeden rok.
Na druhej strane, žiadna z menovaných liečebných metód – vrátane operatívnej – nezaručí uzdravenie navždy, aj keď po operácii sú pacienti často na rozlične dlhú dobu celkom bez bolestí.
Atypická bolesť tváre
Táto bolesť stojí v protiklade k “typickej tvárovej bolesti”, k neuralgii trigeminu. Spadajú sem všetky bolesti tváre, ktoré nemajú všetky typické prejavy neuralgie trojklanného nervu a v posledné roky sa sem zaraďujú aj všetky bolesti tváre bez zjavnej príčiny.
Symptómy
Najprv dochádza k epizodickým, neskôr k denne sa objavujúcim pálivým, “vŕtavým” bolestiam bez jednoznačného priradenia k nejakej vetve trigeminu. Okrem bolestí sa často objavuje aj necitlivosť a značná citlivosť na - za normálnych okolností inak nebolestivé - dráždenia, čiže napríklad pri ľahkom dotyku kože.
Ako protiklad k záchvatu pri neuralgii trigeminu, pri ktorom po záchvate vždy nasleduje celkom bezbolestná fáza, trpí pacient pri atypickej bolesti tváre na trvalé bolesti. Často sa vyskytujú následne po zubných alebo nosno-ušno-krčných operatívnych lekárskych zákrokoch, alebo sa nimi zosilnia.
Symptómy sa väčšinou podobajú symptómom akútneho zápalu, pričom sa vtedy buď nenájde žiadny nález na zuboch, prínosových dutinách alebo na čeľustnom kĺbe, alebo sa tu nevyskytuje žiadny symptómom adekvátny chorobný nález.
Zriedka sa pri atypickej bolesti tváre môžu objaviť záchvatové bolesti ako pri neuralgii trigeminu. Komplikujú zaradenie obrazu bolesti. Nápadné je časté spojenie so psychickými zmenami. Dve tretiny postihnutých trpí súčasne na depresívne rozladenie.
Diagnóza
Atypická bolesť tváre je vylučovacia diagnóza. Znamená to, že nastáva, ak sú vylúčené všetky ostatné bolesti hlavy.
Aby sa spoľahlivo vylúčilo ochorenie, pre ktoré bolesť predstavuje len alarmujúci signál, nasleduje vždy podrobná – ale bezpodmienečne nie-invazívna – diagnostika týkajúcich sa odborných častí.
Obzvlášť dôležité je rozlíšenie od neuralgie trigeminu, pretože pri tejto môžu pomôcť operácie, naproti tomu sú operácie pri atypickej bolesti tváre kontraindikované.
Nie pretrvávajúca bolesť v ďalšom priebehu ochorenia, ale eventuálne novo sa objavujúce zníženie citlivosti, ktoré sa nedá vysvetliť predchádzajúcim chirurgickým zákrokom, musí byť podnetom pre novú diagnostiku.
Liečba
Spoľahlivé uprednostňované liečebné odporúčanie pre atypickú bolesť tváre neexistuje. Najdôležitejšie je však zabránenie bolestivým zákrokom, vyšetreniam a vôbec operáciám, pretože sa vzápätí bolesti typicky natrvalo zosilnia.
Nie je to jednoduché, pretože pacienti často tak dlho menia lekárov, až kým jeden predsa len nevytrhne zub, nezoperuje čeľustnú dutinu alebo neuvoľní nerv. Bolesti sa pri rozptýlení často berú menej vážne.
Psychologické terapie proti bolesti sprostredkúvajú pacientovi aktívne zaobchádzanie s bolesťou.
Aj antidepresíva s nízkym dávkovaním sedatívneho (“unavujúceho”) typu, užívané prednostne večer, by mali bolesti “držať skrátka”. Naproti tomu sa výslovne neodporúča užívanie závislosť spôsobujúcich upokojujúcich liekov ako válium, adumbran a iné. Zvyšné prípravky proti bolesti – neopioidá rovnako ako opioidá – sú väčšinou neúčinné.
Ak pacient predsa len hovorí o zlepšení pri užívaní opioidov, musí sa zistiť, či tento bolesť znižujúci efekt predsa len nejde na konto sedatívnych komponentov opioidu. Vtedy je nasadenie sedatívneho antidepresíva lepším rozhodnutím.
U časti pacientov môže byť účinná akupunktúra.
Transkutánnou elektrickou nervovou stimuláciou (TENS) sa pacientovi ponúka metóda úplne bez vedľajších účinkov, ktorá môže bolesti celkom oslabiť, pričom je mechanizmus účinku prinajmenšom čiastočne podobný účinnému mechanizmu akupunktúry. Oproti nej má TENS prednosť, že pri predpísaní prístroja môže pacient liečbu prevádzať sám doma a má prístroj vždy – v každej dennej či nočnej dobe – k dispozícii. Tým je oslobodený od stálych návštev lekára. Tieto prístroje dnes majú už väčšinou veľkosť cigaretovej škatuľky a dajú sa ľahko pripevniť na opasok nohavíc, takže pacient môže ostať mobilný. Prístroj vysiela do bolestivej oblasti jemné elektrické prúdy.
Väčšia časť pacientov profituje aj – prinajmenšom na začiatku ochorenia – z blokád nervov, a síce z blokád na ganglione cervicale superius (čiže injekcie cez otvorené ústa do blízkosti horného polsu hltanovej mandle) alebo z blokády hviezdicového ganglia (injekcia s lokálnym anestetikom vedľa štítnej žľazy). Tieto blokády sú väčšinou robené anesteziologicky školeným terapeutom; výsledky týchto blokád sú tým lepšie, čím skôr sa urobia.
V neskoršom priebehu sú pomocnými a zaraďovanými metódami autosugestívne metódy ako autogénny tréning a biofeedback. Možno sa ich naučiť u psychoterapeuta školeného na terapiu proti bolesti.
U časti pacientov s bolesťami tváre môže zabrať akupunktúra. (zdroj: STOCK ADOBE)Prognóza
Väčšinou sa nepodarí, aby bol pacient navždy celkom bolestí zbavený. Musí vedieť, že po prechodných zlepšeniach môže dôjsť k recidívam, a že lekári a psychológovia môžu často pomôcť len bolesti zmierniť, lepšie s nimi žiť a predovšetkým zabrániť nezmyselným operáciám.
